今天是: | 设为首页
当前位置:首页 > 政务公开 > 机关文件

机关文件

关于进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿有关问题的通知

  • 来源:
  • 发布时间:2017-11-07
  • 字体:

  吉卫联发〔2017〕95号

  

各市(州)卫生计生委,长白山管委会社会办,中国人保财险、中国人寿保险各市(州)分公司,各县(市、区)卫生计生局:

  为切实做好商业保险机构参与新农合意外伤害保险经办服务,根据原卫生部、保监会、财政部、国务院医改办联合印发的《卫生部等4部门关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见 》(卫农卫发〔2012〕27号)和省卫生计生委与中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司、中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司(以下简称“保险公司”)签订的服务合同等要求,现就进一步明确新农合意外伤害保险报销补偿过程中出现的有关问题通知如下:

  一、补偿规定

  (一)判定依据。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接导致身体受到的伤害。意外伤害和疾病的界定标准如下:

  1.以住院病历首页中“门(急)诊诊断”为第一判定依据;

  2.如住院病历首页中“门(急)诊诊断”无法有效判定,则以住院病历首页中出院主诊断(第一诊断)为判定依据;

  3.如为蛛网膜下腔出血、腰间盘突出、膝关节退变性改变、慢性硬膜下血肿、脑出血以及关节炎等难以直接判定的疾病,则以住院病历入院记录中的“现病史”作为判定依据;

  4.对争议较大的案件,可通过与省卫生计生委、省新农合管理办公室协商判定。情况特别复杂的,可聘请相关专家予以判定。

  (二)补偿范围。按照法律、法规和相关政策规定,并根据省卫生计生委与保险公司的合同约定,保险公司不承担参合农民因下列原因产生的费用。

  1.有责任方的意外伤害,因工伤及医疗事故等;

  2.依法应由第三方赔偿的意外伤害;

  3.参加城镇职工或居民社会医疗保险人员及非参合人员发生的意外伤害;

  4.门诊发生的治疗和检查费用以及在药店购药;

  5.未经批准在非定点医疗机构住院;

  6.被保险人或医疗机构弄虚作假;

  7.自杀、猝死、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、拒捕导致的意外伤害;

  8.违法、违规驾驶机动车造成的意外事故。包括酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车等导致意外事故;

  9.参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

  10.产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

  11.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目;

  12.未遵循医嘱私自使用或服用药物;

  13.因承包个体工程以及在个体家庭中帮工、帮忙导致意外伤害;

  14.经调查核实,属于有第三方责任的交通事故;

  15.因战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染,或自然性不可抗拒的因素造成的急、危、重病人救治。

  (三)补偿标准。保险公司参与新农合经办服务,要严格执行各项新农合规章制度和政策要求。

  1.在合同年度内,新农合意外伤害保险保障范围及报销比例与吉林省新农合补偿方案保持一致。对核实后属于保险公司补偿范围的意外伤害,并符合合同年度内吉林省新农合补偿方案中确定的重大疾病范围的,要按重大疾病补偿比例予以报销;

  2.对核实后属于保险公司补偿范围的意外伤害,经保险公司报销补偿结束后,剩余费用中合规医疗费用纳入年度内个人累计范围,享受新农合大病保险报销补偿;

  3.对核实后属于保险公司补偿范围的意外伤害,且参合农民患者符合吉林省健康扶贫确定的农村贫困人口范围,保险公司要按照省卫生计生委确定的健康扶贫政策予以报销补偿;

  4.新农合意外伤害保险年度最高赔付额度,采用与新农合基本医疗正常疾病合并计算的方式。合同年度内一次或各项补偿累加金额达到本年度内新农合补偿方案确定的封顶线后,对该被保险人的保险责任终止;

  5.在合同年度内,新农合补偿政策发生变化的,参照最新的政策执行;

  6.根据合同规定,新农合意外伤害保险责任发生时间以患者出院时间为认定标准。新农合意外伤害保险理赔截止时间与吉林省新农合当年规定的补偿截止时间一致。

  二、补偿程序

  (一)报案。参合农民发生意外伤害住院治疗的,患者或家属应在事故发生的第一时间或事故发生三个工作日内直接拨打报案电话95518(人保)、95519(国寿)进行报案,或向参合所在地商业保险公司分支机构报案。报案内容包括:患者姓名、家庭地址、参合地、联系电话以及受伤时间、地点、经过、住院时间、住院医疗机构等。  

  (二)查勘。商业保险公司接到报案后,在三个工作日内开展查勘工作,理清事实后确定保险责任并出具查勘意见。同时,将查勘意见及时反馈给患者就诊的定点医疗机构、参合农民或其家属。根据查勘意见,符合保险公司补偿范围的,按政策给予报销补偿;符合新农合补偿范围的,保险公司出具《新农合患者报销归属地说明书》(见附件1),由患者参合地新农合管理经办机构负责报销补偿;调查后属于保险公司不予补偿范围的,由保险公司出具《新农合意外伤害保险拒赔通知书》(见附件2)予以拒赔,并退回相关资料。

  (三)补偿。省内住院的,定点医疗机构在收到保险公司出具的查勘意见后,对属于保险公司报销范围的意外伤害要予以即时结报。暂不具备即时结报条件的,保险公司在收到参合农民完整理赔手续后10个工作日内支付补偿款。外省和特殊案件适当延长时间,但最长不超过30个工作日。

  补偿需提交的材料包括:1.查勘意见;2.住院票据原件、出院诊断书原件、住院病历复印件、费用清单;3.患者本人(含代办人)身份证原件及联系电话;4.患者银行卡或存折;5.转诊单(见附件3)。

  三、转诊管理

  (一)参合农民因遭受保险公司补偿范围的意外伤害,首次在新农合定点医疗机构治疗的(对于在基层医疗机构首诊,并按规定办理转诊的,转入上级医疗机构治疗的视为首次治疗),经核实确认后,由承保的保险公司予以报销;外伤患者经转诊到上级医疗机构治疗在病情缓解、稳定出院后,需转回基层医疗机构继续治疗或康复的,出院后由参合地新农合管理经办机构负责报销补偿;外伤患者首次治疗出院后,需后续入院治疗的,出院后由参合地新农合管理经办机构负责报销补偿;对在省内省、市级定点医疗机构住院未转诊的,经核实属无责任人的意外伤害,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

  转诊流程:对意外伤害的参合农民患者,因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的,需由转出定点医疗机构开具转诊单并签署转院意见后,在三个工作日内由患者本人或其代办人持患者身份证原件(由代办人代办的需持代办人身份证原件)、新农合卡(证)到参合地保险公司登记备案,办理转诊手续,参合地保险公司应对患者的参合身份进行认真审核,即时办理,并向患者告知相关报销政策和流程。

  (二)参合农民外出在省内发生急、危、重症的患者,可就近就医,但要在入院后3个工作日内到参合地保险公司办理转诊手续或登记备案,逾期不办理转诊手续或未登记备案以及不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发〔2013〕32号)标准的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

  (三)省内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时,须由省级定点医疗机构中具有“三级甲等”资质的医疗机构提出转诊意见,入院前到参合地保险公司办理转诊手续。转诊后所发生的医药费用按省级定点的比例予以报销。

  (四)长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者,必须到当地公立医疗机构就诊(急危重症病人可就近就医),原则上首诊必须选择在居住地的县(市、区)及县(市、区)以下新农合定点医疗机构就诊,首诊医院无法诊治的疾病,需经首诊医院转诊,方可到当地上级新农合定点医疗机构(或回本省)就诊,并要在入院后5个工作日内向参合地保险公司报告,并于出院一个月之内将相关材料递交参合地保险公司,按省级定点相关比例予以报销。逾期未提交相关材料或未转诊或没有及时报告的,不予报销。

  (五)省内相邻地区的新农合定点医疗机构要建立“定点医疗机构互认”制度(以省新农合信息系统登记的互认定点医疗机构以及当地新农合管理经办机构与相邻地区定点医疗机构签订的互认协议为准),即在县(市、区)域外相邻地区就诊的患者按照定点医院自身级别报销;未建立互认制度的,在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的,本市内的按照市级补偿比例执行,本市以外的按省级补偿比例执行。

  (六)统筹地区已根据本地医疗机构诊治能力和服务水平选择差异性报销补偿的疾病病种(需报省新农合管理办公室备案),并实行差异性报销补偿的,对其中属于保险公司补偿范围的意外伤害病种,保险公司要按合同年度内新农合补偿方案规定,实行差异性报销补偿。即统筹地区区域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种,如无并发症及危、急、重症情况,原则上不予转诊。患者及家属要求转出治疗的,定点医疗机构应告知患者差异性报销政策,并办理相应的转诊手续。转出后,均按转入定点医疗机构的报销比例降低20个百分点予以报销;未经转诊直接到省内省、市级定点医疗机构就诊的,低比例起付段以上费用按20%给予报销。

  (七)2017年9月1日前,在省内省、市级定点医疗机构二次就诊住院的,且无法按照要求在三日内办理转诊或登记,但可以提供首诊定点医疗机构转诊意见的,以两家保险公司核实结果为准,对属于保险公司补偿范围的外伤案件按有转诊的相关比例补偿。无法提供首诊医疗机构转诊意见的,经核实属于保险公司补偿范围的意外伤害,低比例起付段以上费用按20%给予报销。 

  (八)2017年9月1日前,参合农民外出在省内发生急、危、重症,首次在省内省、市级定点医疗机构住院的,无法按照要求在三日内办理转诊或登记的,以保险公司核实结果为准,对属于保险公司补偿范围的外伤案件均按有转诊相关比例予以补偿。

  (九)2017年9月1日前,长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者,因急、危、重症就近就医的,无法按照要求在入院后5个工作日内向参合地保险公司报告的,以保险公司核实结果为准,对属于保险公司补偿范围的外伤案件均按省级定点的比例予以报销。

  四、工作要求

  (一)加强宣传,提高认识。由商业保险机构参与新农合意外伤害保险经办服务是新农合制度一项创新性、改革性工作,直接关系到参合农民的切身利益。为确保各项工作公平、公开、及时、有效进行,各级卫生计生行政部门、新农合管理经办机构、保险公司及分支机构要通过举办专题培训班等多种形式,对定点医疗机构负责人、医务人员、经办人员进行政策和操作流程培训,确保参合农民意外伤害保险报销补偿工作按政策规定办理。要通过电视台、电台、网络和印制宣传材料进村入户发放和讲解,让参合农民充分了解意外伤害保险的具体补偿政策、报案方法与要求、查勘补偿流程、补偿标准等内容,保证参合农民应知尽知,确保商业保险公司参与新农合意外伤害保险经办服务顺利进行 。  

  (二)密切配合,规范操作。各级卫生计生行政部门、新农合管理经办机构、定点医疗机构、保险公司及分支机构等要加强沟通协调,耐心细致做好参合农民的政策解释工作,及时处理出现的问题;定点医疗机构要规范操作,提供真实的意外伤害医疗记录、诊断和医疗证明,积极配合商业保险公司及分支机构开展意外伤害保险报销补偿工作,不得推诿、拒绝;保险公司及分支机构要进一步提高服务能力,认真做好意外伤害保险的查勘理赔工作,及时出具查勘结果书面意见,不得发生延误查勘、查勘失真、无故拒赔等现象。要健全经办体系,根据服务合同,切实做好参合农民就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作。可根据《吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》(吉卫基层发〔2014〕7号)的相关规定,协助卫生计生部门、新农合管理经办机构对定点医疗机构出现的违规行为进行监管,情况属实的,报省卫生计生委予以处理。

  各级卫生计生行政部门、新农合管理经办机构、保险公司及分支机构在新农合意外伤害保险报销补偿过程中,遇有重大问题,应及时向省卫生计生委、省新农合管理办公室报告。本文件印发后,《关于对新农合意外伤害保险报销补偿的相关问题说明》(吉卫基层发〔2017〕39号)文件同时废止。

  附件:1.新农合意外伤害患者报销归属地说明书

  2.新农合意外伤害保险拒赔通知书

  3.新农合意外伤害转诊意见单

  

  吉林省卫生和计划生育委员   中国人民财产保险股份有限公司吉林省分公司

  

  中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司

  2017年10月26日