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关于进一步规范建档立卡农村贫困人口大病兜底保障报销工作的通知

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  • 发布时间:2018-10-18
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  吉卫基层发〔2018〕17号

  
各市(州)卫生计生委、长白山管委会社管办,各县(市、区)卫生计生局:
  《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》(以下简称《实施方案》)印发实施以来,各地高度重视,认真按照省委、省政府的部署要求,切实加强领导,推动落实,积极开展大病兜底报销工作,有效解决了贫困患者个人自付医药费用负担问题。同时,省卫生计生委在近期开展的全省健康扶贫专项督查中发现,仍有一些地方工作推进缓慢,兜底保障待遇尚未落实到贫困患者身上;一些地方对文件生效时间存在错误认识,人为造成的“时间差”问题导致贫困患者兜底待遇出现“盲区”。特别是今年国务院脱贫攻坚督导组在我省督查巡查期间指出的“部分干部对扶贫政策掌握不全面,了解不深入”“部分贫困户对医保政策、补贴政策和资金了解不够”等问题仍不同程度存在。
  为进一步明晰政策,细化措施,落实责任,加快推动《实施方案》落地见效,确保贫困群众尽早受益。现就进一步规范贫困人口大病兜底保障报销工作有关事宜通知如下:
  一、准确把握《实施方案》进度要求和重要时间节点
  《实施方案》自印发之日起开始实施,相关政策生效时间以发文日期为准。各地、各有关部门和单位要正确认识,认真履职,严格按照要求推动政策落实。
  (一)自2018年8月10日零时起,我省贫困人口按照《实施方案》规定享有大病兜底综合保障待遇。
  (二)为避免出现各地工作进展明显不平衡现象,解决后台政策衔接与窗口单位执行兜底结算的时间差问题,经研究拟设定3个月兜底结算政策过渡期。过渡期内,采取“贫困患者窗口即时报销,剩余费用定点医院垫付,支付主体定期分类结算”的方式,确保全省全面推开贫困患者省内就医兜底保障即时结报,确保贫困人口省内规范就医及时享有“住院及特殊疾病门诊只需支付实际发生总医疗费用10%,慢病门诊只需支付实际发生总医疗费用20%”的兜底保障待遇。
  二、加强部门信息共享和比对标识管理
  (一)完善省级部门信息共享机制。
  省卫生计生委与省扶贫办、省民政厅分别建立贫困人口和民政救助人员信息共享机制。定期获得省扶贫办提供的全省年度贫困人口调整汇总数据或阶段性动态调整汇总数据,以及省民政厅提供的全省年度民政救助人员汇总数据。
  (二)建立参合人员身份信息比对标识机制。
  省卫生计生委责成省新农合管理办公室(以下简称:省农合办)根据部门提供的全省汇总数据,定期开展省新农合管理信息平台年度参合人员信息比对标识工作。各级新农合经办机构、承保新农合大病保险及意外伤害保险的商业保险公司、各级各类定点医院及相关医疗卫生机构,均以此标识作为认定参合人员贫困人口身份或民政救助人员身份的唯一依据。
  2018年10月18日零时,省新农合管理信息平台将公布最新带有贫困人口和民政救助人员“双标识”的全省参合人员身份信息数据(本次比对标识依据省扶贫办2018年10月13日全省贫困人口修正数据和省民政厅2018年8月全省救助人员数据信息)。
  (三)下放参合人员身份信息修改权限。
  根据新农合参合人员、贫困人口(户)、民政救助人员身份认定管理层级,省卫生计生委会同省扶贫办、省民政厅共同议定,将新农合参合人员、贫困人口(户)、民政救助人员在省新农合信息平台上的身份信息日常修改权限(基本信息错误修正、个别新增人员、自然减员等),下放至新农合统筹县市区,由地方卫生计生行政部门会同政府扶贫办、民政局共同管理,各地新农合管理办公室具体负责修订录入工作。具体管理办法由各统筹县市区卫生计生局会同政府扶贫办、民政局共同制定。
  自本通知印发之日起,省卫生计生委及省农合办,不再受理各地自行上报的参合人员或贫困人口数据信息修改申请。
  三、加强贫困人口就医管理
  (一)确定贫困人口住院定点医院。
  坚持和强调贫困患者县域内定点诊疗原则。首批确定“五大医联体”内43家县(市)人民医院为县域内贫困人口住院定点医院。由各设区市卫生计生委遴选增设1家市属二级公立综合医院,作为市辖区贫困人口住院定点医院。
  定点医院在当地卫生计生行政部门领导下,统筹负责县域内贫困人口就医管理、疾病诊疗和兜底结算工作。承担贫困患者慢病确诊、建册管理和特殊疾病门诊工作;依托医联体核心医院重点做好贫困患者“大病不出县”、开展“一人一策、分类救治”等工作;指导家庭医生团队重点做好辖区贫困人口签约服务、疾病筛查、慢病管理、预约诊疗、健康咨询等工作;会同大病兜底保障业务经办机构重点做好过渡期贫困患者兜底报销、剩余医疗费用垫付、与支付主体分别结算等工作。
  (二)完善贫困人口慢病门诊和专科医院定点设置。
  在《实施方案》原有定点医疗机构设置基础上,将市辖区内有贫困人口的区医院、城市涉农社区卫生服务中心纳入慢病门诊定点。在现有省人民医院、省肿瘤医院、吉林心脏病医院专科专病定点医院基础上,通过建立专科联盟将我省各级传染病、结核病、精神疾病专科医院纳入定点医院范围。
  将国家和我省健康扶贫工程“三个一批”工作推进过程中新增的专项救治病种定点医院、慢病管理病种定点门诊等及时纳入定点管理。
  四、同步启动兜底保障即时报销和追溯补报工作
  (一)全面推开贫困患者省内就医即时兜底报销。
  承担贫困人口诊疗救治任务的全省各级各类定点医疗机构,要准确把握新标识的全省参合人员信息库切换启用时间,确保于2018年10月18日零时起,执行贫困患者住院(特殊疾病门诊)个人承担总费用10%和普通慢病门诊个人承担20%的兜底结算规定,确保贫困患者得到实实在在的兜底保障待遇。特别要做好10月18日零时前后贫困人口身份信息变更的正在住院治疗患者,享有不同的医保倾斜政策和大病兜底政策的调整衔接工作。
  过渡期内,贫困患者自付医疗费用以外的剩余实际发生医疗费用,暂由产生费用的定点医疗机构垫付。剩余资金催缴工作由当地农合办牵头负责,定点医疗机构要做好病例、结算单、费用清单等相关材料的管理留存工作,定期会同当地农合办与民政、承保商业保险公司等相关机构收缴。
  (二)同步启动贫困人口符合条件就诊费用补报工作。
  未按要求于2018年8月10日零时起执行贫困人口大病兜底保障政策的地区,自2018年10月18日零时起启动追溯补报工作。对2018年8月10日零时至2018年10月18日零时期间,规范就诊的省内住院(以出院时间为准)贫困患者和特殊疾病门诊贫困患者、普通疾病门诊贫困患者实际发生的医疗总费用,按《实施方案》政策规定和本通知要求,给予兜底补报,退回个人已缴纳的超出住院实际发生医疗总费用10%或门诊实际发生医疗总费用20%的剩余自付医疗费用。
  具体报销流程及管理办法由当地卫生计生行政部门牵头会同政府扶贫办、财政、民政等部门共同制定。
  五、充分发挥卫生部门主力军主战场作用
  (一)各级卫生计生行政部门要勇于担当、主动作为,积极推动当地政府强化组织实施,加大地方投入,加快建立贫困人口大病兜底综合保障长效机制。积极统筹相关部门协同配合、齐抓共管,形成合力。加强日常监管和完善考核评价机制,确保贫困人口即时享有规范、便捷、实效的医疗兜底保障。
  (二)各级各类定点医疗机构要严格执行贫困人口按自付比例即时报销的规定。不得以新农合、大病保险、医疗救助、兜底保障资金经办机构未提供结算数据或未及时支付垫付费用等任何理由,拒不执行兜底保障政策。努力改善医疗服务,全面推行“先诊疗、后付费”,坚决杜绝贫困患者住院先垫付后报销现象。
  (三)加强各级新农合经办机构、民政救助机构、商业保险公司应积极支持定点医疗机构开展兜底保障服务,建立总额预付、定期结算机制,减轻定点医疗机构资金垫付压力。各有关部门和机构要主动配合定点医疗机构实现信息化管理、数据共享,加快推进“一站式”服务。按照“只跑一次”要求,简化报销流程,确保除本人身份证或新农合卡(证),无需患者提交任何证明材料,即可通过新农合省级信息平台对贫困参合患者进行身份确认,并在患者结算时提供兜底保障。
  
吉林省卫生和计划生育委员会
  2018年10月14日