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《卫生和计划生育参考信息》2017年第12期
发布时间: 2017-07-14 来源: 省人口与发展统计信息中心  

高端动态

  ★刘延东:服务群众创新管理 促进人口长期均衡发展

  中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东16日在看望出席中国人口福利基金会成立30周年座谈会的历届“中华人口奖”获奖者代表时强调,要深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神,着眼时代发展,顺应群众意愿,优化管理服务,促进人口长期均衡发展,为建设人力资源强国作出贡献。

  刘延东指出,经多年努力,我国人口计生工作成就显著,走出了一条中国特色人口发展之路,促进了经济增长、社会进步和民生改善。未来一个时期,我国人口发展进入深度转型期,将对经济社会发展带来深刻影响,要把握人口发展趋势,加强人口均衡发展战略谋划。要实施好全面两孩政策,强化妇幼健康服务,落实婚检及孕期产后综合防控措施,让群众生得好、生得健康。要改革完善计划生育服务管理,注重宣传倡导、服务关怀、政策引导和依法行政,树立科学文明进步的婚育观,做好优生优育全程服务,保障女性就业等合法权益,精准帮扶有特殊困难的家庭,扩大托儿所、幼儿园等公共资源供给,提高群众满意度和获得感。刘延东希望广大人口计生工作者履职尽责,计划生育协会、人口福利基金会积极承担公共事务,共同为促进人口均衡发展作出贡献。

  “中华人口奖”是我国人口计生领域的最高奖项,设立于1993年,每三年一届,共有99名个人和5家单位荣获此奖。(来源:新华社2017年6月17日)

  

时政观察

  ★国家发改委:推动社会办医同时防止“莆田系”现象

  国家发改委6月15日召开新闻发布会,发布宏观经济运行情况,回应热点问题。发改委新闻发言人孟玮在会上对“在推动社会办医的同时,如何防止‘莆田系’现象出现?”问题做出回应。

  孟玮表示,医疗服务关系到我们每个家庭每个人的切身利益。但要满足老百姓日益丰富的健康需求,仅靠政府力量是不够的,还必须利用好全社会资源。 截至2016年底,全国民营医院1.6万家,占医院总数约56%,但诊疗服务量仅占服务总量的22%。可以说,社会办医虽取得了积极发展,但与公立医疗机构相比,服务能力和竞争力仍较薄弱。

  为进一步促进社会办医健康发展,《意见》在人才、保险、技术、财税、投融资、土地等方面提出了一系列针对性措施,引导和支持社会力量提供多层次多样化医疗服务,优化社会办医发展环境,更好满足人民群众健康需要。“当然,我们也注意到,社会上有怕遇上黑诊所而对社会办医发展存在担心和顾虑的声音。我们考虑,要使社会办医走上健康发展的轨道,必须按照‘严格监管、有序发展’的原则,坚持监管与自律并重。”

  孟玮指出,一是要完善标准体系。健全医疗机构评审评价体系,对社会办医疗机构和公立医疗机构的评审评价实行同等标准。鼓励行业协会等制定推广服务团体和企业标准,推行服务承诺和服务公约制度。

  二是要加强全行业监管。加强监管体系和能力建设,强化卫生计生监督机构特别是基层机构监管能力。逐步将所有医疗机构接入全民健康信息化平台,实现信息共享、统一监管。严厉打击非法行医、医疗欺诈,严肃查处租借执业证照开设医疗机构、出租承包科室等违法行为,加强医疗养生类节目监管,依法严惩虚假违法医疗广告宣传。加强对社会办非营利性医疗机构产权归属、财务运营、资金结余使用等方面的监督管理,非营利性医疗机构不得将收支结余用于分红或变相分红。

  三是要强化诚信自律。引导社会办医疗机构加强各环节自律,公开各类医疗服务信息,开展诚信承诺活动。建立健全医疗机构及从业人员信用记录。定期公开医疗机构服务质量、违法违规行为查处情况,形成监管信息常态化披露制度。拓宽公众监督渠道,建立医疗服务社会监督员制度。通过这些措施,促进社会办医守法诚信经营、规范健康发展。(来源:中国网2017年6月15日)

  ★国家卫计委牵头 三大健康医疗大数据集团鼎立

  随着中国健康医疗大数据股份有限公司20日宣布筹建,加上此前正在筹建的中国健康医疗大数据产业发展集团公司和中国健康医疗大数据科技发展集团公司,我国在健康医疗大数据领域已经初步形成了由“国家队”主导的三大集团公司格局。

  从此前发布的公开信息可见,三大健康医疗大数据集团均以国有资本为主体,三大集团由国家卫生和计划生育委员会统一牵头组织,由国家健康医疗大数据安全管理委员会(大数据办)统一监管。

  4月份,中国健康医疗大数据产业发展集团公司由中国电子信息产业集团公司、国家开发投资公司、中国联合网络通信有限公司、中国国有企业结构调整基金股份有限公司宣布正式筹建;随后,中国健康医疗大数据科技发展集团公司由中国科学院控股有限公司、中国银行、工商银行、中国电信、中国信达、广州城投等公司宣布筹建,公司将于7月底之前完成筹备,与相关试点城市政府签约,并进驻项目建设现场。

  6月20日,中国健康医疗大数据股份有限公司宣布筹建,由中国移动通信集团公司与浪潮集团有限公司作为发起方,携手国新控股、国家开发银行、工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、交通银行等多家企业共同组建。

  国家卫生计生委副主任金小桃告诉记者,“组建以国有资本为主体的三个健康医疗大数据集团,目标非常明确:一是通过健康医疗大数据应用促进优质医疗资源下沉到基层群众,努力提高人民群众获得感;二是通过健康医疗大数据支持三医联动、分级诊疗、异地结算和远程服务等,为深化医改注入新动力;三是通过健康医疗大数据应用发展,创新健康服务新业态,发展健康科技产品,推进覆盖一二三产业的全健康产业链的发展,促进数字经济为国民经济增添新动能。”

  三大集团公司的目标任务就是承担国家健康医疗大数据中心、区域中心和应用发展中心的建设和健康医疗科技文化产业园等经济发展运营工作。金小桃强调,三大集团所承担的建设任务,总体目标是一致的,但是有其区域特点,有其发展特色,形成集群优势,为国家经济发展注入新的活力,最终建成国民经济重要支柱产业。“特别是在产业发展上,各集团公司将根据各地不同的实际情况,形成不同的发展模式、产业形态及应用方向。”(来源:新华网2017年6月21日)

  

外埠瞭望

  ★北京:将在各大医院推广“医务社工”

  他们不是医生、护士,却活跃在门诊、病房,为患者提供心理关怀、社会服务。医务社工,这一全新的岗位目前在人民医院、北京大学第六医院、丰台区铁营医院等北京市多家医疗机构已陆续出现。上周末,“医务社会工作与整合医学学术研讨会”上,北京市卫计委相关负责人提出,本市各区医疗机构应结合各自功能定位、病人特点和社会条件等探索开展医务社会工作。

  众所周知,血液透析是治疗急慢性肾功能衰竭的有效替代疗法之一。在铁营医院的透析室里,许多患者都曾享受过志愿陪伴服务。而受疾病本身和社会、家庭及经济条件的影响,一些患者难免会出现焦虑、悲观等心理问题,不仅不利于治疗还严重影响了其生活质量。医务社工们常常会陪患者聊天、读报、做游戏,在轻松、愉悦的环境里,帮助他们打开心结,慢慢缓解在透析过程中产生的紧张、焦虑情绪。

  心身疾病,特指在心理和社会因素的作用下,机体出现了一系列异常的生理功能变化,并在此基础上发生与精神和情绪变化有关的特定的躯体疾病症状群。研讨会上公布的相关统计显示,在综合医院门诊患者中,略高于1/3的是躯体疾病,不到1/3的是神经症,其余1/3是心身疾病;可见心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。而遗憾的是,由于医务人员和患者对此缺乏认识而没有得到应有的诊治。

  “医务社工会运用专业知识和方法,协助患者及其家属解决与疾病相关的社会、经济、家庭、职业、心理问题,配合医务人员进行疾病的治疗及康复,进而提高医疗效果和患者生活质量。”丰台区卫计委副主任肖立新表示,作为医务社工模式的先行者,该区这几年取得了一些经验,目前辖区内不少社区卫生服务机构在每年人员招聘时,也将医务社工人员纳入其中。他也坦言,目前我国医疗机构职业类别中只有医、药、护、技这4大类,医务社工并不属于其中任何一类,具体到医疗结构,会涉及到人员职称晋升、学习成长如何开展等问题,这些都需要人力社保部门等相关行政部门的支持。

  北京市卫生计生委副主任钟东波表示,医务社会工作是整合医学的一个重要实践,医务社会工作能够利用专业方法,协助患者和家属解决疾病相关的社会因素问题,促进医患关系的和谐,提高患者治疗的整体效果和质量,对患者有重要的支持作用。同时,引入医务社工岗位有助于完善传统的医、护、药、技医疗团队,丰富医疗机构服务的内容,增加公众健康福祉。他提出,希望在政府部门和医疗卫生行业的共同努力下,本市的医务社会工作不断取得新的经验和成效,形成成熟的工作模式,并在全市医疗卫生机构内结合实际进行推广。(来源:《北京日报》2017年6月12日)

  ★山西:推动县乡医院一体化 医生、药品、病人“三下沉”

  过去一年,山西晋城市下辖的县级市高平先走一步,整合市人民医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)资源,组建独立法人的紧密型人民医院集团,实行行政、人员、资金、业务、绩效和药品“六统一”管理,打通优质资源下沉“最后一公里”。

  大楼起来了,卫生院为啥还冷清

  出高平市,朝东25公里,是全市最偏远的建宁镇卫生院。2012年以前,这是全市硬件最差的卫生院。2014年,3900平方米的新大楼投入使用,卫生院依然冷清。37岁的赵福明在这儿干了10年,从没见过病人排队。

  建宁卫生院的情况并非孤例,河西镇卫生院院长牛素文说,一方面是国家公共卫生服务经费越来越足,乡镇卫生院有了饭吃;另一方面是卫生院投入长期有欠账,设备陈旧,医生技术水平低,所以病人来了,大夫不敢接诊,稍有点疑难,就推荐去市人民医院,时间久了,卫生院自然没人登门了。

  城里的情况也不乐观。南城社区卫生服务中心主任秦世俊说:“我们与市级医院同处市区,本就在夹缝中生存。除了给新农合患者卖药,做点公共卫生服务,谈不上有什么治疗的业务,改革前,一年没有一个住院病人。”

  乡镇卫生院冷清了,不仅影响老百姓看病,自身发展也陷入恶性循环。“医院松松垮垮,大夫无所事事,成天琢磨能不能去私人医院,稍有点技术的都留不下。”牛素文说。

  2015年,时任山西省委副书记的楼阳生到高平调研,提出县乡医疗卫生机构一体化改革思路,要求突破体制机制,彻底打通优质医疗资源下沉“中梗阻”。

  高平市委市政府于2016年4月25日印发“关于组建高平市人民医院集团的意见”,统一政府办医决策权,成立公立医院管委会,管委会主任由市长兼任,卫计、财政、发改、人社、编办等部门办医职责收归医管委统一决策,打破“多头办医、多头管医”弊端。

  市长邹树琦说,收权的同时放权,充分落实医疗集团独立法人地位,把选人用人、机构设置、收入分配等权力下放到集团,实现“政事分开、管办分开”,通过行政、人员、资金、业务、绩效、药品“六统一”管理,打造以人民医院为龙头,乡镇卫生院为支撑的一体化、紧密型人民医院集团,形成统一的利益共同体、责任共同体、发展共同体。

  从病人进城找医生,到医生下乡找病人

  建宁卫生院的情况变了,一开始只是多了个新名字——高平市人民医院集团建宁分院。

  没多久,市人民医院集团老年科主任张恒芳就来上班了,周三周五全天坐诊。周边乡镇的病人慕名而来,每天五六十人。

  市卫计局长崔文波说,医疗集团组建后,医生统一管理、调配、考核,能上能下。2016年集团下派医务人员33名,接收基层进修30人次,有力支撑了优质医疗资源下沉基层。“一个好的科室主任,能带起一所卫生院。去年年底,建宁分院门诊量一路飙升到了8000多人次,之前才2000多。”

  赵福明找回了当医生的存在感和尊严:“没人找你看病,穿着白大褂,你也不是大夫。”

  专家坐诊传帮带,病人多了,倒逼年轻医师提升水平,不仅长了本事,还有了真金白银的获得感。老百姓解决了看病难,乡镇卫生院迈上良性循环。建宁分院院长刘晓歌说,去年医务人员绩效收入增加了20%。

  建北村村民李双喜心脏装了支架,每两周得去医院检查。“以前大病小病都往城里跑,早早起来,挂号开药,忙完一整天就过去了。现在省了往返时间和路费,不用家里人陪,我自己就能把病看了,报销90%,也比市里的75%高。”

  医疗集团确定了10个病种的临床路径,明确治疗流程,规范医疗服务;集团编制统一用药目录,成立集团药品(耗材)集中采购配送中心,各分院下设乡镇基药库和下转病人专用药柜,保障双向转诊医疗需求,基本实现同城同质同价,药品价格降低15%以上。

  山西省医改办负责人介绍,医疗集团实施一体化管理,全县的医疗卫生机构成为一家人,盘活了县级和基层医疗卫生资源,激发了基层活力,调动了医务人员积极性,成本明显减少,运转更加高效。

  集团内各单位诊疗设备由市人民医院根据业务需求统一调配使用。2016年,高平集中资金为部分卫生院更新配备了彩超、全自动生化分析仪、胃镜、心电图等,对特色项目注入了启动资金。

  副市长、市公立医院管委会常务副主任王胜利说,医生、药品、病人“三下沉”,变病人进城找医生为医生下乡找病人。改革以来,人民医院门诊人次、住院人次、业务收入、医务人员人均年收入分别增长12.8%、8.3%、15%、14.3%;集团分院分别增长了14.1%、100%、15.4%、10.4%。基层诊疗量增长了15.4个百分点;县域内就诊率,由67%提升至80%以上,增长了13个百分点;群众满意度提升12个百分点。

  此外,高平在原乡镇卫生院、村卫生室医生与病人签约的基础上,增加市人民医院医疗团队,实行1+1+1家庭医生签约服务。目前,全市90%以上的城乡居民都有了自己的家庭医生。

  山西省医改办负责人说:“一体化改革落实大健康理念、为群众提供健康管理服务,推动医疗卫生事业从以治疗为主转向以预防为主,是分级诊疗建设的创新版。”

  各级医院分工明确、业务联动、资源共享

  “从市医院到医院集团,发展视角完全变了。”医院集团副理事长李有旺说,“之前,市医院只管自己就行了,现在还得考虑全市的医疗卫生事业发展,各分院功能定位,特别在充分利用医疗资源上需要下真功夫。”

  市人民医院与各分院分工明确,市里承担管理指导、技术帮扶、质量控制、人员培训等,负责疑难危重疾病患者的会诊、上转接收;分院承担常见病、多发病的诊疗和慢性病管理,开展常规诊疗技术和康复护理等,治疗接收稳定期患者下转康复。

  李有旺说,最终目的是形成业务联动、资源共享、疾病诊治连续化机制,实现小病在乡镇、大病进市医院、康复回社区的分级就医格局。目前,医疗集团已经初步形成了南城儿科特色分院、建宁老年病特色分院。

  2016年底,南城分院住院人次破零,达到了200人次,截至今年5月底,住院人次已达180人次,接收了市医院下转病人10多例;门诊更是从3000人次剧增到1.2万人次。

  随着医保支付方式改革的推进,按项目付费变为“总额管理、结余留用,合理超支分担”,医疗集团结余的医疗收入可用于开展业务工作和提高医务人员待遇,医保杠杆作用开始显现。

  李有旺说,正在探索癌症手术诊疗改革,病人想用哪里的医生可自主下单,由医院联系专家。这样,病人开销下降了,医保支出也下降了,还能提升市医院医疗技术服务能力。

  山西省卫计委负责人表示,县乡医疗卫生机构一体化改革就是希望通过建机制来更好地保基本、强基层,按照省委省政府迈入全国医改先进行列的要求,今年全省119个县(市、区)将全面推行县乡医疗卫生机构一体化改革,为全面小康夯实健康基石。(来源:《人民日报》2017年6月13日)

  ★江苏:淮安破解医保支付难题缓解看病贵

  为解决“看病难、看病贵”,江苏省淮安市首创总额控制下的病种分值结算办法,促进了医、患、保三方和谐共赢。改革以来,参保人员次均医疗费用年均增幅仅为2.54%,医保统筹基金从赤字300多万到略有节余,报销限额从原来的15万元调整为不设封顶线。这一结算办法已被全国10多个城市借鉴运用。

  家住江苏省淮安市的高大爷今年65岁,患有高血压、冠心病十余年,几乎每年都需入院治疗。“十多年来,使用的药品及技术在更新换代,物价也在上涨,但我看病的费用却基本上没有增加,也感觉不到明显负担。”高大爷说。据了解,除了近年来医保报销水平不断提高,高大爷更是直接受益于当地实行的“总额控制下的病种分值结算办法”。

  改革

  医保基金以收定支,根据病种分值进行结算

  2003年,淮安按照项目付费的医保结算方式到了一个亟待转型的十字路口:从2000年1月到2003年9月,该市参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到了39.6%,医保基金当年赤字300多万元,收不抵支明显。与此同时,实付导致过度医疗等乱象层出不穷,医患矛盾也很尖锐。

  “当时各医保机构在基金支付方式上,基本采用按项目付费、人头付费、总额预付和病种付费等,但这几种方式都存在弊端。”淮安市人社局医保中心副主任王樱告诉记者,按项目付费,容易出现不管是否需要、每个项目都检查的情况,会造成治疗过度,也会导致医保基金收不抵支;按人头付费,不区分病种、病情,虽然能节省基金,但易引起治疗不足;按总额预付,能控制基金总额,但当医院基金不足时易出现推诿病人或降低医疗质量的情况;按病种付费,又会造成一些特殊病例因无法匹配病种支付目录而得不到相应的治疗。

  经过探索研究,2003年10月,淮安按照“国际疾病分类标准”,广泛调查统计定点医院近三年实际发生的病种,剔除不在职工医保范围的病种,将每年实际发生10例以上的病种汇总、筛选,并根据各病种平均费用的比例关系,测算出初步分值。经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后,确定各病种分值和医院等级系数,将与定点医院的按实支付方式改为按病种分值结算。2004年6月,制度进一步完善,实行“以收定支、分月总量控制”下的“病种分值”结算,以保障医保基金的收支平衡、略有节余。

  王樱告诉记者,确定每个病种的分值比确定具体费用更科学,可操作性也更强。根据不同疾病所需医疗费用的比例关系确定相应分值,大病重病“分值”高,小病轻病“分值”低。例如,气管支气管炎、急性阑尾炎、胆囊结石3种疾病,其费用比例为1∶2∶3,医院治疗一例气管支气管炎得1分,治疗一例胆囊结石得3分,类推即可算出当月总分值和每一分值的费用。各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构结算医疗费用。

  结算时,每个月分值单价是随着出院病人的数量和疾病的严重程度动态调整的,这样就消除了病种与费用的直接对应关系,不仅有效控制了总额,而且当总额不足时更容易实现费用分担,体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。例如,根据“高血压”病种的分值比例,计算得出当月的对应费用为7000元/人,同样级别的甲乙两医院,甲医院因为合理治疗、控制成本,人均治疗费用为6000元,乙医院因过度治疗而导致人均治疗费用达到9000元,甲乙两家均获得7000元/人的偿付,那么甲医院获得的分配就高,乙医院获得的分配就低甚至导致了亏损。

  目前,淮安市已将涵盖当地90%以上病例的892个常见病、多发病病种赋予了相应分值,还根据物价上涨、治疗手段推广、新药品新技术发展等实际情况,在2008年、2013年分别对旧版病种分值目录进行调整。据悉,针对近年江苏推行的公立医院改革,目前相关的分值调整等工作正在进行之中。

  完善

  监管配套措施相继出台,保障改革深入推进

  改革难以一蹴而就。“考虑到可能出现的阻力和困难,淮安设置了8个月的过渡期,过渡期内先实行工分制而不控制总额。”王樱告诉记者,过渡期内,医保中心开通了多种沟通渠道,例如召开医院院长联络会,进行分析调研及分值测算调整工作;在医院发放《致每位住院患者的一封信》进行答疑解惑等。

  结算办法出台后不久,一位患者由于胃肠疾病入住当地医院,经治疗一周后出院。然而时隔一天,他再次在该院办理了入院手续,而且没有更换床位。医保中心发现后,经过询问患者、查看病程记录、复核等程序后,认定该医院存在分解住院的行为,对这名患者第二次住院做出了不予支付统筹基金的处罚,并按照相应病种分值的3倍对该医院实行扣款。

  针对这一状况,结算办法配套设置了“住院人次人数比”,也就是根据该医院前三年人均住院次数测算出平均数值,对在正常波动范围之外的重复住院进行复核,及时发现可能存在的分解住院等现象。同时,设立医保驻医院代表制度,加强了对医疗单位的监督。制度推行后,淮安市医保患者出院人次与上年比下降5.81%,有效遏制医保基金流失。

  此外,针对同一病种中部分病例病情显著特殊、治疗特别复杂、按出院第一诊断确定的分值偏差明显的病例,可由医院进行申报,医保中心每月组织医疗机构代表和专家进行特例单议,年终清算时再对分值结算管理中较难控制和计量的危重病例、因精神疾病等需长期住院的病例等进行审核评议,以合理分值进行清算。

  “例外病例虽然占比小,但如果不能给予合理结算,小则容易产生矛盾纠纷,大则关系到整个付费方式的成败。”淮安市第一人民医院医保处副处长魏荣荣坦言,这一灵活调控机制不仅减轻了医生收治急危重症病人时的顾虑,也降低了推诿病人和分解住院等行为的发生。

  共赢

  减轻患者负担、规范医疗运作,实现多方受益

  “最直观的变化,是医疗费用增速趋缓,医保基金略有结余。”王樱告诉记者,2003年以来,参保人员次均医疗费用年均增幅仅为2.54%,远低于全国和全省同期平均增幅。在住院人次增加、门诊特定项目费用占比提高以及保障标准提升的情况下,医保统筹基金当期结余率始终维持在2%至3%的合理水平。

  统筹基金支出增长过快的势头得到有效控制,统筹基金收入的增长就可充分用于提高保障水平,减轻个人负担。10多年来,淮安多次提高统筹基金支付比例,报销限额由原来的15万元调整为不设封顶线。而“同病同值”的付费方式,也使医疗行为趋向规范。以去年三级医院结算情况为例,成本控制好的医院住院费用结付率达到104.21%,而有的医院只有95.42%。也就是说,改革不主动、不积极,或者存在过度医疗等现象的医院,可能会损失几百万元的结算费用。

  同时,为避免医院将费用转嫁给参保病人,该结算办法明确将不同等级医院的个人负担比例约定在适当的范围内,例如三级医院控制在20%以内,二级医院控制在25%以内,并在结算时对个人支付超过比例的费用直接从医院月结算费用中扣除。“这就意味着医生不仅要为患者看好病,也要注意在用药时要尽可能地使用在医保范围内的、价廉物美的高性价比药品,切实减轻群众看病负担。”淮安市第一人民医院主任医师方小正说。

  目前,淮安市参保职工平均实际个人医疗费用负担比例仅为17.6%,“看病贵”得到明显改变。一大批高大爷这样的患者,打消了最初的顾虑,成为改革的受益者。

  医保结算方式的转变,带来了管理方式等方面的变化。“各家医院之间竞争格外激烈,主动提升管理水平已经成为业内的共识。”魏荣荣告诉记者。

  淮安市第二人民医院医保处处长姜丽坦言,改革提供了公平有序的医疗环境,医生、专家们将精力集中在治病救人以及新技术、新项目发展等业务水平提高上,带来了医疗行为的规范、服务水平的提高,医院自身实力得到不断增强。(来源:《人民日报》2017年6月15日)

  ★云南:探索公立医院薪酬制度改革 绩效工资占比可提高到50%

  6月15日,记者获悉,云南出台《中共云南省委 云南省人民政府关于进一步加快卫生与健康事业改革发展的决定》,明确到2020年全省卫生与健康事业改革发展的主要目标:全省三级甲等医院达45所;远程医疗覆盖全省70%以上乡镇卫生院和社区卫生服务中心等。

  同时,云南省今年积极探索医疗行业薪酬制度改革,目前已在玉溪市开始推行为期一年的公立医院薪酬制度改革试点工作,奖励性绩效工资占比可以从原来的30%提高到不超过50%。

  云南省卫生计生委主任李玛琳介绍,云南卫生计生系统深化收入分配制度改革,建立符合行业特点的薪酬制度,允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法十分重要。“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励,在核定的绩效工资总量内合理提高人员奖励水平,激发广大医务人员活力。”

  云南省人社厅医疗生育保险处处长吉婉表示,通过完善绩效工资管理制度,合理提高医务人员薪酬水平,特别是在基层医疗卫生事业单位,将较大幅度地提高奖励性绩效工资在绩效工资总量中的占比,“奖励性绩效工资占比可以从原来的30%提高到不超过50%。2017年3月份云南省在玉溪市推行为期一年的试点公立医院薪酬制度改革,目前相关工作正在推进。”

  此外,云南省还开展了“拴心留人计划”,县及县以上具有中级以上(含中级)职称或具有执业医师资格的卫生计生专业技术人才连续到乡镇服务满2年以上的(含2年),从到乡镇工作之日起计算年限,由省财政给予每人每年1万元的工作补贴。(来源:云南网2017年6月16日)

  ★天津:二级以上公立医院明年开智慧门诊

  记者从天津市卫生计生委处获悉,为了借助信息化手段方便患者就医,本市从6月起在全市二级以上公立医院中打造智慧门诊,为患者提供实名就诊、预约挂号、智能导航、分诊叫号等十项便捷信息化服务。今年年底前,全市三甲医院中将率先建成一批“智慧门诊示范医院”;明年年底前,全市二级以上公立医院都将基本达到智慧门诊标准。

  智慧门诊十大便捷服务:

  一是实名就诊支持身份证、社保卡、居民健康卡、院内就诊卡、储蓄卡等多种类型就诊卡实名建档登记。

  二是智慧预约为患者提供电话、网站、移动终端(APP、微信等)、院内电脑、自助设备等多种预约服务,以及复诊预约、会诊预约、专病预约、特检预约等诊间预约服务,预约服务可将患者就诊时段精确到1小时以内,有条件的还可以精确到分钟。

  三是预约签到为患者提供人工签到、自助机签到、移动端签到、医院范围内自动签到等各种预约签到服务。

  四是智能导航通过专用固定终端或移动终端(APP、微信等)为患者提供医院范围内的导航,包括科室分布、地点标注、路线图标注、预期步行时间等。

  五是分诊叫号为患者提供门诊分诊,检验、检查、取药、输液、门诊治疗、体检等排队叫号服务,分诊叫号系统将覆盖50%以上门诊诊区。

  六是多种支付方式为患者提供支付宝、微信、银联等多种支付方式,实现诊间结算、移动支付方便患者无现金结算或预存。

  七是智能发药在门诊药房配备自动发药机或分包机,为患者自动发药、分包药品等。

  八是医患沟通利用移动终端设备实现患者电子病历、健康档案信息推送,为患者提供在线医疗健康咨询等功能,并可对接可穿戴设备,对患者健康实时管理。

  九是信息推送将门诊就诊预约、变更通知、检查预约、检查报告结果通知、缴费等内容通过短信、手机APP、显示屏等多种方式通知患者或家属。

  十是满意度评价患者可对预约、接诊、收费、药房、检验检查等门(急)诊就医过程进行评价,有益于医院持续改进对患者的服务。(来源:《天津日报》2017年6月16日)

  ★甘肃:紧急医疗救援中心推出“120微急救”服务

  只要在手机微信上关注“甘肃120”公众服务号,市民就可以在手机上轻松实现“一键呼救”。6月21日,甘肃省紧急医疗救援中心举行发布仪式,正式推出微信急救,实现急救“一键报警”、实时GPS定位和救护车甄别功能,这是兰州市医疗急救迈进“互联网+急救”行动的又一项创新服务,也开拓了院前急救的另一条信息化便捷通道。

  据悉,市民使用时只需在微信上关注“甘肃120”,绑定手机后,可预留自己和亲人的健康信息,如基础疾病史、药物过敏史以及家庭住址等信息。一旦报警,这些信息将同步推送至接警人处,让急救医生对患者的健康评估更为准确。此外,除了可以给自己和家人报警外,微信号还有协助路人报警的模式,保障各种身份的呼救者都能得到急救服务。

  据介绍,“甘肃120”微信公众服务平台简称“120微急救”,是一项智能化急救服务平台,在有效利用微信普及度高优势的同时,将GPS定位引入紧急医疗救援,以“一键呼救”的快捷方式,实现伤患者急救地点的快速准确定位,争取黄金救治时间。此外,服务平台还具备微信支付、急救咨询、伤患者预约转运、真假救护车甄别、急救微课堂、急救知识培训、信息预存实时上传等功能。(来源:《兰州晚报》2017年6月22日)

  

热点聚焦

  ★中药注射液优势不可替代

  最近,笔者的一位亲戚感冒发烧,高热持续不退,镇卫生院医生连用3天抗生素不见效。于是,他不得不辗转到市里的三级医院,医生用的是清开灵注射液,当天就退烧了。亲戚很纳闷:“这么好的药,为啥不让基层医生用?”

  近年来,中药注射液一直饱受争议,甚至屡屡被“黑”,其使用范围也受到限制。根据2017版国家基本医保药品目录,限制基层使用的中药注射液品种从2009年的6个增加到26个,且只能在二甲以上医院使用。事实上,能否进入医保目录,决定着一个药品在市场上的生死。如果不进入医保目录,必然遭遇毁灭性打击。

  中药注射液受限,是因为其安全性受到质疑。那么,中药注射液果真不安全吗?2015年全国药品不良反应监测网络显示,在发生不良反应的药品中,化学药占81.2%、中药占17.3%。与西药相比,中药注射液的不良反应率并不高。从用药原则来说,能口服不肌注、能肌注不输液,因为静脉注射风险最高,中药注射液也不例外。但是,中药注射液在临床上起效迅速,如果医生合理使用,病人获益大于风险。国家药品不良反应监测数据分析显示,基层成为中药注射液安全风险高发区,主要原因在于不合理使用。在中药注射液发生的不良反应中,合并用药超四成。这意味着,发生不良反应,并非单纯是中药注射液的问题。再加上基层医疗机构的救治设备、设施较有限,医护人员救治经验和能力相对缺乏,影响抢救效果及预后。因此,中药注射液的安全性问题主要是使用不当,而不完全是药物本身的毛病。

  中药注射液与抗生素不同,不需要严格限制医生使用。中药注射液本质上还是中药,只是给药途径不同,旨在提高人体免疫力,让防御的盾更坚固,完全不必根据医院和医生的级别来限制使用。防范中药注射液的安全风险,宜疏不宜堵,不应限制基层使用,否则就会因噎废食。培训基层医生规范使用,才是降低安全风险的正确途径。

  解决基层看病难、看病贵,中药注射液的优势不可替代。从历史数据看,中药注射剂60%—70%在基层医院使用,基层是“主战场”。如果限制中药注射液在基层使用,有违国家基本药物制度。例如,在被限制使用的26个中药注射剂中,有7个为国家基本药物。《国家基本药物目录管理办法》规定,“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物,其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。”以清开灵注射液为例,该药在非典时期立下大功,临床上不可或缺,是国家战略储备药品,在基层医疗机构广泛使用。通过行政手段强制限定药品使用报销范围,违背了国家基本药物制度的初衷,这是典型的部门政策“打架”,遭殃的是基层老百姓。如果老百姓用不上药,不得不重新回到大医院,既不利于分级诊疗,也加重了患者经济负担。医保部门是医保经费的“大管家”,限制使用中药注射液,最合理的解释是控费。实际上,基层使用中药注射液不是涨费,而是降费。不少中药注射液品种中标价日均费用不超过5元,属于国家低价药标准。从控费的角度讲,中药注射液不应是限制使用品种,而应是鼓励使用品种。

  中医药是我国具有原创优势的科技资源,蕴含着巨大的创新潜能。比起传统的丸散膏丹,中药注射液只有70多年历史,却成为临床上用量最多的中药品种,堪称源自中国本土的“重磅炸弹”。期待有关部门为中药注射液正名松绑,让这个具有创新基因的传统药物长高长大,为健康中国再立新功。(来源:《人民日报》2017年6月10日)

  ★多地医院试水“药房剥离” 社区机构药房规模萎缩

  根据已经确定的时间表,年内我国所有公立医院将全面取消药品加成,而医院门诊药房也将从利润部门变成运行成本。药房何去何从将成为公立医疗机构不得不面对的一大问题。

  进展:多地医院试水药房剥离

  北京市在2015年提出,社区医院逐步推进社区药房剥离。药品采购和供应交给商业公司处理,同时支持由第三方利用电子商务手段满足社区居民的药品需求。

  记者近日在北京市石景山区广宁社区卫生服务中心发现,得益于“药房托管”和“虚拟药库”,这里的药品品种从以前的四百种增加到了近千种。据了解,广宁社区卫生服务中心与华润药业签订了药房托管协议,取消了机构内的药库和药房,成立药品配送中心,通过信息化手段,建立“虚拟药库”。医生通过互联网可查看该配送中心的所有药品储备情况,并根据患者需求开具电子处方。据悉,这样的模式石景山区已经开展了三家试点,分别是八角、广宁、五里坨的社区卫生服务中心,它们与三家大型的药品配送商,包括嘉事堂、华润、国药控股签订了托管协议,目前药品配送运行顺利。

  “事实上,就是把药品配送企业变成了社区的药品储备库。”石景山区卫计委副主任杨纪锋说,“受限于社区医院的空间和人力,以前社区医院只能存放四百种左右药品,现在社区可为居民开的药品达到了近千种,而且也不用担心人手不足、储存药品空间不足。”

  药师张翔介绍说,医生开出处方后,通过电子信息系统,药品配送站点会收到电子处方,如果是药架上有的常用药,可以当即为患者取,如果站点没有,药企会在4小时内送达,紧急药品2小时内送到。

  “目前,北京阳光采购平台药品有近4万种,随着大医院转到社区就诊的患者日益增多,患者就诊后开具的药品已不止于基层近700种药品的范围,而且社区药房药库面积、药剂调配人员数量有限,传统的药品销售模式已经很难满足患者用药需求。”北京市方庄社区卫生服务中心主任吴浩说。

  事实上,除北京外,多地医院也做出了门诊药房剥离的尝试。如广州市妇女儿童医疗中心近日分别将妇科门诊用药和成人门诊用药剥离到社会药店。经过前期信息化建设和物流延伸改造,广州妇儿中心关闭院内门诊药房,由广药公司在医院附近设立大众医药妇儿中心店,承接广州妇儿中心门诊患者的药品调配工作,同时接收医院药剂科的大部分工作人员。此外,成都市也已开始试点剥离社区医院药房。

  突破:运营成本高企剥离成现实选择

  根据国务院年初发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》,“门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药,医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。”“鼓励有条件的地区开展药师网上处方审核、合理用药指导服务”。业内人士认为,这事实上为处方外流的药房剥离提供了政策支持。

  而取消药品加成后,为门诊药房这个“成本中心”寻找“接盘手”则成了医院推进药房剥离的一大动力。“我们对药房的运行做过标化测算,平均每人每年的成本约为15万元,我院药房共有80名员工,一年的运行成本是1200万元。”某县级公立医院院长表示,从2013年开始取消药品加成,每年因此损失的收入达5000万元左右。一位药品流通行业人士举例,一个年销售额1亿元的医院药房,每年的运营费用需要300万元左右。“无论是1万元的销售额还是1亿元的销售额,都不会给公立医院带来任何账面收益。”北京大学医药管理国际研究中心管晓东博士说,“从理论上讲,药品销售额越大,所带来的存储、人力等成本就越大,亏损就越大,医院药房一下从利润来源变成了成本包袱。”

  基于这一现实条件,药房托管已经成为各地公立医院应对药品零差率销售,转移药房运行成本的改革之策。记者初步统计,国内已经有包括康美药业、国药控股、华润医药、三九集团在内的30多家医药上市公司承接数百家药房托管。另据统计,全国范围内,约有半数以上的二级及以下医院已实施或计划实施药房托管。

  药房托管,是指医疗机构通过契约形式,在药房所有权不发生变化和国家对非营利性医疗机构的各项优惠政策不变的情况下,将其药房的药品销售活动交由有合法经营资格,较强经营管理能力,并能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理,明晰医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系的一种药品经营模式。

  有专家认为,除了维持医院正常运转,托管医院药房还能满足医药企业抢占医院药品供应市场、稳定销售渠道、扩大经营范围的需求。既然政府支持、医院乐意、企业积极,药房托管能够同时满足三方诉求,各方摩拳擦掌就不足为奇了。不过也有业内人士质疑,实行药房托管后,医院账面上确实没有来自药品加成的收入了,但多了固定资产租赁、利润分成等收入,不算真正意义上的“医药分开”。

  前景:最终改革方向仍待探索

  也有专家认为,药房利润的消失并不是医院取消药房的充分条件,对于改革给公立医疗机构带来的阵痛,亟待建立合理补偿渠道。“无疑是医药分开。但‘医药分开’并不是简单地将医和药从物理上进行分开,实际上要解决的是过去医院不合理的补偿模式问题。归根结底,还是建议国家将医院取消药品加成后的这部分损失以合理渠道进行补偿。”业内人士称。

  不过,在一些经济较为发达的地区,施行药品零差价后,医院提高了医事服务费,而这部分又由医保进行埋单,所以患者没增加负担,医院的损失也基本能够填平,只是地方医保需要承担更大压力。这对于发达地区、医保筹资水平高的地区是可以实现的,但对于筹资水平低的地区而言,则是个大问题。推动医药分开,需要卫生行政部门、财政部门、立法部门、医院、行业内部等形成合力。

  对于流通、零售领域的药企而言,药房剥离带来了机会。如果各地对于药房托管模式的默认态度持续,那么药企通过药房托管新模式进入一家医院,将获得相对集中的渠道,收益与医院处方外流的同时,其零售业务也不受影响,甚至还可能促进其连锁发展。药品供货需求也稳定,公司的利润有了保证,自然能保障患者用药不缺货、不断货。

  业内人士认为,可以预见,若药房托管新模式真正推广开的话,未来医院药房将成为各大药企,尤其是那些旗下拥有连锁药店的大型医药商业公司的必争之地。(来源:《经济参考报》2017年6月12日)

  ★医保难报销、康复跟不上 日间手术“卡壳”

  医保设了啥关卡?

  日间手术遇到的最大障碍是医保报销问题。由于总体报销比例低,很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理

  江苏无锡的王奶奶患有老年性白内障,医生建议做日间手术,一天内完成手术出院。出院时,她本应只需支付20%的费用,其余80%走医保。但是,由于医保信息结算系统未到位,费用一时无法结算。

  眼下,日间手术遇到的最大障碍是医保报销问题。由于总体报销比例低,很多本可纳入日间手术的病种仍按择期手术管理。

  上海日间手术管理专委会主任委员、申康医疗事业部主任赵蓉分析,手术费用是总体花费的大头,日间手术节省的只是住院的床位费和护理费。一些患者在病情稳定后本可当天出院,但由于要享受较“划算”的报销比例,不得不在医院多住几天。

  徐州医保中心医疗服务管理科科长李岿介绍,日间手术纳入医保结算方式有两种:一是检查费用作为日间手术费用的一部分,按照住院待遇结算;二是实行打包付费,将门诊检查费用和手术费用纳入总额结算。

  国办《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出,要在规范日间手术基础上,逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。然而,医保部门认为,日间手术不能随意“开口子”,需要严格评估测算。例如,像包皮环切、麦粒肿这样简单的门诊手术,如果混进来纳入日间手术,不是节省费用,反而是浪费医保资金。

  国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉介绍,日间手术的推广需要政府各相关部门密切配合,尤其是要推动医疗、医药、医保“三医联动”。今后,国家将启动三级医院日间手术试点工作,通过试点不断总结经验,最终形成国家政策加以推广。

  日前,第十二届国际日间手术大会在北京召开。来自美国、英国、澳大利亚、比利时等国家日间手术领域的政策制定者、管理人员、临床医务人员带来了各自的经验。他们认为,日间手术的发展离不开医保部门支持。例如,英国日间手术的单病种付费比其他类型手术支付更优惠;法国有55种手术只有通过日间手术才能报销;比利时日间手术的住院费用是医保强制覆盖项目,其基础建设和维护由政府单独拨款。

  病人为何要过夜?

  “集中收,集中治”是日间手术较理想的管理模式,不仅流程上顺畅,也便于管理。日间手术不应跟择期手术混在一起

  中国日间手术合作联盟副主席、四川华西医院日间手术中心主任马洪升表示,当天手术、当天出院,是最理想的日间手术模式。但是,患者需要办理住院做检查,检查报告出来再手术,一般要到第二天早上才能出院。虽然是24小时,但也要在医院过夜。目前,华西医院的日间手术中心共有24张床位、6个独立的手术间,开展日间手术术式近200种,每年完成万余台日间手术。

  在美国,日间手术大多在独立的日间手术中心完成。从管理者角度看,“集中收,集中治”是日间手术较理想的管理模式,不仅流程上较顺畅,也便于管理。但受制于硬件设施,国内大部分医院仍采取“分散收,分散治”的模式。

  中国日间手术合作联盟主席张振忠认为,联盟在发展会员时,将独立日间手术中心作为一个基本条件。医院必须有独立手术室、专用病房和专门医务人员,集中收治,集中管理,这样才能保证日间手术安全。在满足硬件的前提下,日间手术量占医院择期手术量不低于5%。目前,我国拥有独立日间手术中心的医院约为300家。他提出,日间手术的发展应分步走,形成不同类型的发展模式。有独立日间手术中心的医院是A类成员单位;没有独立病房但按日间手术中心管理运营的医院,属于B类成员单位;达到以上标准,可以作为观察员单位。联盟通过设立成员单位标准,带动全国日间手术的发展。

  国际日间手术学会一位专家指出,日间手术中心最好的形式是隶属于医院的一个独立单元,不仅有专门的医生、护士、麻醉师等,还有独立的病房、手术室甚至洗衣间。这样一来,不仅可以保证日间手术患者优先治疗,也能恰当地安排医生和麻醉师的时间。如果日间手术中心只是从其他科室辟出来几张床位,很难保障日间手术患者的优先治疗权。他认为,在欧洲各国,日间手术中心大多隶属于医院,美国和澳大利亚还有大量独立的私人日间手术中心。无论以哪种形式存在,日间手术单元都需要有专用的病房和手术室。

  中华护理学会手术室专业委员会主任委员郭莉说,日间手术不应跟择期手术混在一起。但是,在很多医院,日间手术都是临时加的,由于没有提前预约,只能排到晚上,变成夜间手术,患者想不过夜都不行。因此,日间手术应该走单独的管理流程。

  国际日间手术学会秘书詹?苏士认为,在日间手术中心,麻醉师是一个重要角色。手术前的评估、手术方案制定、术中术后恢复,麻醉师都要参与。在比利时,日间手术中心的负责人必须是麻醉师或外科医生,他们负责中心运营,保持日间手术运行流程顺畅。

  “日间手术推广难,医院管理流程不科学是一个重要原因。例如,患者24小时出院,病历还没写好;患者要出院,出院手续还办不好。”中国医师协会麻醉学医师分会副会长左明章说,开展日间手术,需要医院优化手术流程,建立质量管理体系,真正方便患者。

  术后康复何处去?

  从住院连续管理到社区管理监护,日间手术是一个系统工程,需要全程连续管理,像接力棒一样传递下去,做到无缝衔接

  华西医院曾对日间手术患者做过一次调查,结果显示:50.4%的患者担心如果出院后出现不适,是否能够得到及时处理;22%的患者对没有医护人员照护下的康复缺乏心理准备。

  日间手术在各国发展初期都有过不被接受的情况,需要改变患者和家属“手术必须住院”的观念。日间手术患者在医院时间较短,需要患者和家属更多地参与到术前准备和术后管理中。美国日间手术中心专家介绍,患者教育是保证日间手术质量的关键之一。医务人员需要充分了解患者病史和用药史,保证患者家属理解日间手术的概念及其作用。

  为了保障患者出院后的康复安全,华西医院构建了完善的日间手术社区康复系统。华西医院与成都40家社区医院签订康复协议。符合出院标准但还需要身体或心理照护的病人,医院会将病人资料转回离其住所最近的社区卫生服务机构,由社区医护人员继续为病人提供包括药物治疗、辅助治疗、伤口护理、管道护理、康复护理和复诊指导等服务。

  在成都市武侯区望江路社区卫生服务中心,护士严潇告诉记者,有3名从华西医院转来的日间手术病人,正在该中心接受定期换药服务。中心主任助理漆桂友说,华西医院会定期组织社区护士开展专科护理培训,让社区护士接触到感染性伤口的换药操作和新型敷料的使用,提高他们的换药技术。目前,该社区已有2名护士考取了伤口造口专科护士证。

  “欧美国家有较为完善的社区医疗,能够支撑起患者的术后康复,有专门的家庭医生负责术后随访。”赵蓉介绍,上海三级医院分布密集,得益于各级医院和社区形成的“医联体”,术后康复正逐渐向社区下沉,问题并不突出。我国大医院开展日间手术没问题,但社区医疗相对薄弱,无法承接术后的康复,患者只能滞留在大医院。

  “由于中国医生的水平不同,需要首先在三级医院开展日间手术,随着二级医院服务能力的提升和全科医生的培养,日间手术会逐步转移到二级医院和县级医院。”焦雅辉说。

  国家卫计委医政医管局局长张宗久表示,日间手术最关键的是医疗质量和病人安全问题。如果日间手术系统中有短板,手术质量和病人安全就要打折扣。从住院连续管理到社区管理监护,日间手术是一个系统工程,需要全程连续管理,像接力棒一样传递下去,做到无缝衔接。(来源:《人民日报》2017年6月16日)

  ★4种模式5个案例 6位社会办医先行者共论医院改制

  2017年6月17日,由中国医学科学院、北京协和医学院、健康界传媒、中国研究型医院学会主办,中国医院协会民营医院管理分会特别支持的健康界2017峰会在京举办。在“公私合营与医院改制”专场,六位社会办医先行者,分别从自身实践出发,为医生、管理者和投资人描绘了社会资本办医的四种模式。

  医院改制:医疗机构社会化

  提到医院改制,必然绕不开宿迁。“当年选择卖光医院,既是应势之选,也是不得已为之。”论坛现场,宿迁市卫计委主任刘仰刚,分享了当年宿迁卖光医院的真相和医院改制的体会。

  成立于1996年,建立在四个贫困县的基础之上,宿迁自建市之初,就面临着医疗资源“一穷二白”的特殊市情。市级医疗卫生资产几乎为零,基层医疗机构生存困难、各级财政无力投入,全市585万人口就医难问题突出,甚至出现了医院职工工资发不出的现象。

  这样的困境,逼迫宿迁掀起一场改革风暴——将所有公立医院全部卖出。至2003年,宿迁所有公立医院改制完成。市、县、乡、村四级医疗机构全部社会化、民营化,宿迁成为全国唯一没有公立医院的地区。如此彻底,宿迁医改当然引发了业内外热议。其中持怀疑论者不在少数。

  对此,刘仰刚态度鲜明,“我们不谈公办好,还是民办好。只有老百姓说好,才是真的好。”随后,他现场分享具体数据,从四个方面证明了宿迁医院改制的成功性。截至2016年底,资产方面,宿迁市医疗卫生资产达到160亿元,较改制前的4.95亿元增长32倍;医院数量方面,全市医院总数达到226家,较改制前增加81家(其中,二级医院由6所增加到28所,三级医院由0所增加到5所);医疗人才数量方面,由改制时的不到8000人,增长到3.1万人;医院质量方面,许多四级大型手术均能在宿迁救治和实施,各县、乡、村医院的医疗实力和诊疗水平也都提升明显,满足了群众不同层次的医疗卫生需求。

  虽然,像宿迁这样整个地区进行大规模医院改制的案例十分少见,但不乏许多成功的医院改制个案。中信汕尾医疗投资管理有限公司总经理兼汕尾人民医院院长蔡辉勇,同与会嘉宾分享了杭州市整形医院的改制项目。据蔡辉勇院长介绍,杭州市整形医院是中国少数以“招拍挂”形式改制的医院之一,也是最早改制的公立医院之一。

  挂牌竞拍,百分之百股权出让,其中提留专项资金用于按事业单位标准补缴职工的“五险一金”和职工安置费,是当年杭州市整形医院进行改制的具体办法。在人员安置方面,“老人用老办法,新人有新办法”,符合条件者可提前办理退休,享受事业单位退休待遇,继续留院员工则按企业的新标准运行,所有员工与医院签定合同。

  改制至今已12年有余,杭州市整形医院引入中信医疗的管理体制,运行效率大幅提升,医院收入与员工收入逐年同比攀升,医院利润持续增长,2016年利润已达4千万元。

  医院改革:公立医院性质不变

  围墙之内,不变医院性质进行改革,或许是一种更为柔软的社会资本办医模式。汕尾市直属公立医院,成功完成了这样的改革过程。

  据蔡辉勇介绍,汕尾市直属公立医院包括市人民医院、妇幼保健院、第三人民医院。为开展改革,汕尾市政府与中信医疗成立合资公司,由公司统一管理以上三家医院。政府以三家医院净资产作价,国资委作为出资人持股40%,中信医疗持股60%,中信按照1:5比例投入现金。

  改革后,医院保留事业单位性质不变,原有人员继续保持事业编制。但是,引入现代医院管理模式,医院日常管理的最高决策机构变为公司董事会。

  自2015年2月开始接管,汕尾市直属公立医院在不足三年的实践中,取得了傲人的成绩。其中,两所人民医院收入保持在25%以上的增长率,妇幼保健院的收入增幅更高达56%,同时,医疗水平和服务质量都取得了较大的进步。与此同时,医院员工的收入较以往实现了50%的提高,员工满意度得到提升,医疗队伍稳定性亦得到增强。

  “公立医院性质不变,能给医院发展带来较多灵活空间。”蔡辉勇表示,无论改革还是改制,稳定是第一位的。如果不能稳定员工,即使改好了,也很可能会改回去。“所有工作的重中之重其实是医院员工。员工是医院唯一的生产力,医院的发展是员工发展的合力。中信医疗在接手医院后,非常重视员工问题,每年员工薪酬支出占医院支出的35%。”

  PPP模式:公私合营新选择

  说到柔性的社会资本办医模式,当然不能不提近来大热的PPP模式。PPP模式通常指政府(Public)和社会资本(Private)合作(Partnership),是一种典型的公私合营创新模式。今年3月16日,国务院印发《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》,要求进一步扩大投融资渠道,引导社会资本以政府和社会资本合作(PPP)模式参与医疗机构建设运营。

  徐州市肿瘤医院,正是国内首家通过PPP模式而成功改革的经典案例。论坛现场,该院院长张居洋披露不少改革过程中的细节。

  徐州市肿瘤医院原本是一家综合医院,到2008年因为经营困难而改为肿瘤专科医院,是淮海经济区唯一的三级肿瘤医院。张居洋表示,通过愿景和资源两方面的综合衡量,医院选择与三胞集团进行合作。医院看重三胞集团的大健康理念和全产业链资源。三胞集团,也为徐州市肿瘤医院的改革带来了充足的人才、资金、和资源等支持。

  改革后,三胞集团以现金形式出资占股80%,徐州市政府以徐州市肿瘤医院的资产出资占股20%,同时引入江苏省人民医院作为首要业务合作方及医院经营管理机构,共同创建“本地资源+医院品牌+社会资本”的全新合作模式,打造以肿瘤医院为中心的区域医疗集团,形成区域内协同发展、优势互补的医疗联合体模式。

  改革一年效果明显。根据2017年第一季度数据,徐州市肿瘤医院的出院人数增长了14.29%,危重病人量增长了40%,手术例数增长了25.85%,平均住院日则减少了8.6%。与此同时,在员工总数基本不变的情况下,人均收入同比增幅达21%,绩效工资同比增幅达30%,员工积极性得到提高,业务量实现增长,创收能力明显提升。

  在发言中,张居洋一再强调医院必须承担公益任务和社会责任。“这对于医院平台本身意义重大,也能让医生赢来更多尊重和更高的价值感。”

  国企医院:背靠资源好发展

  应运而生。四个字足以表述爱育华妇儿的诞生。在2010年底,国务院的58号文第一次提出“社会办医”以后,爱育华开始立项。2014年底,这家由北京市市属国企投资发起设立的三级妇儿专科医院正式营业。

  开业同期,便与北京市妇产医院进行技术合作。由北京市妇产医院派出3-5人的医师团队,帮助爱育华妇儿团队建设学科、培养人才、制定管理流程等。

  开业一年,到2015年12月,爱育华妇儿又与首都儿科研究所开展儿内科的技术合作。首都儿科研究所在爱育华建立特需合作病房,将其特需患者引流至爱育华妇儿接受住院医疗服务。

  运行两年,到今年4月,爱育华妇儿继续前行,与北京市儿童医院签署儿外科技术合作协议。经过2个月的运行,爱育华妇儿的儿外科手术量已经实现将近5倍的增长,几乎每天都有来自北京市儿童医院的医生,在爱育华妇儿的医院平台上完成手术。

  正是选择了技术合作这样一种对双方的体制、机制、模式、管理要求都十分松散的模式,爱育华妇儿专注于将自己打造为平台型妇儿一体化医院。经过与上述三家公立医院的技术合作,爱育华妇儿成立三年,不仅积累了品牌美誉度,还实现了人才队伍的快速培养,完成了医院的迅速积累。

  正如首都医疗爱育华妇儿医院院长范子田女士所说,“在公私合营这条路上,爱育华显然不是走得最早的,做得也不是最好的。”但其模式,显然具有极强的特色和优势,并且具有可长期发展的延展性。

  投后管理:盘活“堰塞湖”资源

  以上四种社会办医模式,可谓是各具风格和优势。作何选择,关键还在医院具体情况。那么,在资方进行投资行为以后,如何进行投后管理?现场嘉宾都给出了自己的答案。

  国寿股权投资有限公司的董事总经理叶栩彪,将公立医疗机构形象地比作是资源丰富又高高在上的“堰塞湖”。对于如何进行投后管理,叶栩彪总经理表示,资方和医院要摒弃隔阂,从诉求出发,寻求合作路径。他提出了“三个循环”体系论:每一家医院的内部都是一个独立的资产循环体系,由院长负责;在医院外部,围绕医院还有一个资源循环体系,包括资源注入、资金支撑和资产调配等,由投资人负责;在更外层,还有一个资本循环体系,也是由投资人负责。叶栩彪提出,通过这样的界定,医疗与资本能够更好地走到一起,各取所需,优势互补,合作共赢。

  蔡辉勇则表示,企业参与公立医院改制,最大的价值就在于管理体系和商业模式的建立。而管理体系和商业模式的建立,又离不开文化方面的深度融合。

  而张居洋和范子田共同表达了一个理念:医疗卫生事业切不可急功近利。并且,医院只是一个平台,资方应放眼全产业链的搭建。

  范子田还强调了两个关键词:资本回报率和资本回报周期。“离开回报率和回报周期去谈资本回报,容易产生一系列的误解。因此,在握手之前,不妨先谈好资本回报率和回报周期的要求。”(来源:健康界2017年6月18日)

  ★医保个人账户积累超5000亿

  《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示,2016年全年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元,支出10767亿元。年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元),个人账户积累5200亿元。而截至2012年末,个人账户积累2697亿元。这也说明,医保个人账户结存四年间内已经翻倍。

  我国城镇职工医疗保险采取“统账结合”模式,即由社会统筹账户和个人账户组成。根据1998年确定的政策,单位按照工资6%左右缴费,其中30%划入个人账户,个人按照工资的2%缴费,全部计入个人账户。从各地实践看,个人账户普遍封闭管理,用于支付门诊费用、药店购药和其他起付线以下费用,医保统筹基金用于支付住院费用。

  “一边是面临穿底风险的统筹基金,一边是大量‘沉睡’的个人账户结余资金,这制约了城镇职工医疗保险制度的健康可持续发展。”有专家提出,资金大量沉淀也反映出资金运用效率不高。与此同时,社会统筹账户的情况并不乐观,部分地区已经出现当期赤字收不抵支。

  事实上,由于使用范围的约束,一些参保职工个人账户资金长期沉淀,衍生出了使用个人账户购买非药品甚至套现的需求,而一些零售药店等医保定点机构主动迎合,为套现提供便利,甚至形成了医保卡套现利益链。审计署对外披露的2015年至2016年上半年医疗保险基金的专项审计结果显示,1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。

  为解决这一问题,个别地区实施了个人账户资金家庭共用,购买商业健康保险产品,甚至允许使用个人账户资金进行体检、购买健康卡和游泳卡等措施。医疗保险个人账户的地方政策和管理出现了乱象。

  “从政策设计初衷讲,个人账户具有控费功能和积累功能。由于有些地区对个人账户的规定不完善等,有突击花费个人账户资金、用个人账户资金购买日用品等现象。也存在有些人个人账户积累多、另外一些人个人账户资金不够用等现象。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵告诉记者。

  围绕个人账户的公平性和效率进行分析,社会上展开了个人账户的存废之争。有专家认为,个人账户在制度上存在缺陷,不具备风险分散功能,其公平性和效率都值得商榷,同时监管成本高,资金积累闲置浪费和隐性损失比较高,应该淡化并取消个人账户。

  也有专家认为,虽然医疗保险个人账户的地方政策和管理出现了乱象,但个人账户仍有存在的必要。清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心杨燕绥教授在接受记者采访时表示,应扩大个人账户合理支付范围,同时逐渐降低直至取消单位缴费划入个人账户的资金,增加工资总额约2%的缴费进入社会统筹基金,以增加社会统筹基金的支付能力。她建议保留个人缴费计入个人账户的政策,依法明确支付范围,特别是用于支付家庭医生的门诊服务和慢病管理服务费用,或是参加长期护理保险。

  褚福灵还建议,采取规范个人账户使用政策、实现个人账户资金家庭共享等措施加以应对。“我国医保制度从现收现付走来,当时不论门诊或住院都报销一定比例,导致门诊费用激增。此后多数地区只报销住院费用,导致住院率急剧上升,医疗费用总体攀升。因此才建立了个人账户管门诊,统筹基金管住院的制度。”

  褚福灵认为,如果取消个人账户,其实是历史性回归,门诊费用必将急剧上升。他建议建立统一的大额门诊统筹,如北京地区,在门诊超过一定数额时报销一定比例,进而缓解大病门诊风险。同时建议放开个人账户(直接将个人账户划给个人),普通门诊个人账户自付。“这样,既能降低账户管理成本,又能控制门诊费用,还能够分担大额门诊费用风险,是值得探索的改革之路。”他说。(来源:《经济参考报》2017年6月19日)

  ★院长解读:各级医院该如何应对“分级诊疗”

  推进分级诊疗制度作为“十三五”期间深化医疗改革的主要目标和重要任务,如何在推进的过程中形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序,成为各方都在努力思考和解决的重点问题。各级医疗机构该如何各司其职地发挥职能和作用,为群众提供医疗健康服务呢?近日,新华网采访了北京大学人民医院心内科专家,以及在同一医联体内的北京交通大学医院(社区医院)院长,探究各级别医疗机构在推进分级诊疗过程中各自应承担的职责。

  大医院:优化医疗资源配置,进一步发挥引领作用

  “看病难”多体现在大医院,知名的三甲核心医院几乎都面临着较高的诊疗压力。北京大学人民医院心内科主任医师许俊堂教授认为,核心三甲医院的职责重点应该在于对急危重症及疑难杂症的诊断和治疗,同时兼顾人才培养、科研教学和新技术的研发应用等方面,应该从简单病、慢性病的诊治中解放出来。“现在出门诊时很大一部分精力都花在给患者开药上。”许俊堂略有无奈地表示,大医院的稀缺医疗资源应该进一步优化配置。

  我国地域辽阔,经济发展水平差异大,医疗资源整体稀缺且分布不均衡。许俊堂认为,现阶段,基层医疗机构的专业能力和水平很难有一个统一的保证,而分级诊疗实现的前提是强化基层的医疗服务能力,这并非一朝一夕能够达成。

  许俊堂以基层首诊为例,其要求慢性病、常见病等简单病留在基层首诊,有需要再向上级医院转诊。但疾病有其复杂性,基层医院诊疗能力有限且参差不齐,在判断是否是简单病、病情是否严重的过程中就可能出现问题,这也是很多患者一点小病都要跑大医院的原因:担心被基层医院误诊、漏诊,延误病情。

  “分级诊疗是医改要达成的一项结果,而不是现阶段就能够顺利推进的政策措施。要不断加强基层的诊疗能力,让老百姓心甘情愿地留在基层。”许俊堂认为,为了形成分级诊疗的就医秩序,几乎要对现在所有的医疗资源和制度体制做新的规划和设计,会经历一个复杂而漫长的过程,这中间需要一些过渡性的政策。

  许俊堂提出,在不断“强基层”的同时,要充分调配现有的医疗资源,例如,社区医生等基层医务人员可以围绕三甲医院专家组建团队,由专家诊断并确定治疗方案,指导基层医生执行,形成良好的衔接和分工,让医疗资源有序、高度运转起来。

  以高血压、糖尿病等常见心血管病为例,患者需要长期管理,在生活方式上也要获得指导,当病情明确、稳定后,就应该回到社区。“社区医院在指导康复、健康宣教、筛查高危人群并及早干预等方面,有极大的优势。”除此之外,许俊堂强调,随着人口老龄化压力增大,社区可以联合街道、志愿者等各方力量,在养老、临终照护等方面发挥更大作用。

  同时,智慧医疗、远程医疗以及医疗信息化的发展,也为推进分级诊疗提供了新的解决思路。超声心动图是心内科最常用和最重要的检查之一,受到设备差异和医生操作水平的影响,下级医院出具的心脏超声报告,到了大医院很难被完全认可,往往需要再次检查。事实是,不可能所有社区医院都能够建立起完善的辅助检查和检验机构,也没有必要这样做。还有,社区医院常常因为药品不齐全,迫使患者集中到大医院开药,大医院人满为患,不堪重负,而一些社区医院又门可罗雀。许俊堂认为,借助互联网和物联网,在技术和操作层面这些问题都能得到有效解决,例如分区片建立规范化的中心实验室和中心药房,社区医生不再为检验设备不齐全、药品不齐全而发愁,也不担心结果不能被认可,大医院、大专家也能够从繁杂的、简单的、机械的工作中解脱出来,真正投入到患者的诊疗和教学、科研工作中去,真正实现分级诊疗,更加有效地利用现有医疗资源。

  “要明确各级医疗机构的能力和定位,各司其职,上下联动,满足老百姓不同层次的医疗健康需求。”许俊堂表示,分级诊疗能够促进医疗资源的合理分配,但应合理有序推进。

  社区医院:全科能力为主系统化管理居民健康

  北京交通大学校医院是海淀区医联体的成员单位,服务人群包含学校教职工、学生、家属及周边群众,共计约3.7万人。北京交通大学校医院院长孔令伟认为,随着分级诊疗的不断推进,医院在原本基本医疗服务和公共卫生服务的基础上,不断扩展功能,加强对居民的健康管理。“社区医院对区域的居民的健康情况有系统性的了解,同时具有长期性和连续性。”孔令伟认为,可以为居民提供全生命周期的健康关护,是社区医院的优势和强项。

  据孔令伟介绍,社区医院在基本医疗服务方面,承担居民的常见病、多发病的筛查、管理、诊治和护理等服务,而这一系列的服务需要由全科医生来提供。

  “社区医生首先必须具备全科能力,知识面要广,对常见病、多发病的分辨能力要强。同时,对专科疾病要有一定程度的诊治能力,可以处理初级的专科疾病。”孔令伟认为,社区医生的全科和专科能力要相得益彰、协同发展,互为补充。目前,在全科能力为主的前提下,校医院根据区域内群众的健康情况,倾向于培养高血压、糖尿病、风湿免疫疾病等高发病方面的医护人才。

  校医院在心血管疾病防治方面的工作比较突出。据孔令伟介绍,校医院自2012年起,在心血管病防治方面实行分层管理的方式:对于确诊患者,按照国家规范来进行疾病的管理;通过常规的体检筛查出的高危人群,按照个体和群体来管理,及时进行干预;对于健康人群,以宣教为主,推进健康的生活方式。孔令伟表示,通过心血管病的分层管理,近年来,心血管病的发病率明显下降,确诊患者的控制情况也较为理想。

  那么,患者是如何在社区医院和大医院间转诊的呢?据了解,同属海淀区医联体,北京交通大学校医院与北京大学人民医院之间建立了转诊的绿色通道,有需要的患者凭社区医生的转诊单到北大人民医院就诊。当患者转回社区康复时,校医院会根据患者的需求建立家庭病房,上门巡视患者,给予用药、护理和生活上的指导。

  “让大医院、大医生做该做的事情,让社区医生发挥应有的作用,大医院与社区联动,大医生扶助社区医生成长,双向转诊,互通互联,资源共享,共同完成好大众医疗和保健任务。”许俊堂最后说。(来源:新华网2017年6月21日)

  

理论前沿

  ★医保能不能带动分级诊疗?

  ★中国社科院经济研究所微观经济学研究室主任 王震

  ★中国社科院研究生院博士生 蔡雪妮

  ★连云港市人社局 王清华

  实现合理分级诊疗是我国深化医改的重点任务之一,甚至被当做医改能否成功的“关键”。对此,各地也进行了全方位的探索,其中通过医疗保险报销政策的调整来引导分级诊疗被寄予厚望,也是多数地区推进分级诊疗的主要政策工具。一些观点还认为,之所以分级诊疗难以成功,主要是因为医保报销政策的调节引导作用没有发挥好。

  那么,医保报销政策引导分级诊疗的逻辑是什么?在现实中是否起到了引导合理分级诊疗的作用?其背后的原因是什么?本文将基于在江苏某市的调查对医保报销政策推动分级诊疗的问题进行分析。

  一、医保报销政策引导分级诊疗的逻辑

  分级诊疗就其本来含义而言是形成初级诊疗、二级诊疗和三级诊疗之间的金字塔形的医疗服务结构。从理论上来说,初级诊疗与二级和三级诊疗之间并不存在医疗质量上的差异,而是医疗服务供给体系中不同的分工而已。在患者疾病与所需要的医疗服务类别之间若不存在匹配问题,即患者清楚知道自己所患疾病需要找哪一类型的医生,那么医疗保险无需对不同类别的医疗服务进行差别性报销。

  但是,在现实中患者难以对自己所患疾病的轻重程度、风险大小进行准确评估,在这样的情况下,就会发生“小病大治、大病误诊”等因为“错配”而产生的问题。

  解决这些问题的一个方法是建立家庭医生或全科医生的“守门人”制度,在患者与社区或家庭医生之间建立长期关系,家庭医生成为患者的“代理人”,不仅对患者提供诊疗服务,而且还担当患者寻找合适的医疗服务的指导人角色。这种模式一般称为“守门人(GateKeeper)”模式。与之相对应的是“自由选择(FreeChoice)”模式。相比于自由选择模式,守门人模式可以减少因为“错配”带来的问题。

  在英国NHS(国家健康服务体系)中,全科医生即承担起了“守门人”的责任,患者须经过全科医生首诊;在德国等社会保险为主的国家,家庭医生作为“守门人”也很普遍;而在以商业保险为主的美国,不同的保险公司提供了不同的选择,一些保险公司提供的是“守门人”模式的服务,也有一些保险公司提供的是“自由选择”模式的服务。从成本支出的角度,“守门人”模式有费用节约的优势;但“自由选择”模式也受到一些居民的欢迎。从近年来的发展趋势看,出于节约费用、提高匹配效率的目的,“守门人”模式越来普遍。为了推动更多的参保人选择“守门人”模式,一些国家和地区的医疗保险对选择“守门人”模式的参保人提供了更多的报销,这就是差别式报销引导分级诊疗的由来。

  但是,医保报销政策引导“守门人”模式的前提条件是不同类别的医疗服务只是分工不同,没有质量上的差异。若不同医疗服务存在质量差异,那么针对不同服务质量等级的差别式报销待遇对于医保而言就是“高价买劣质服务”,失去了引导患者合理“匹配”医疗服务的本意。若在一个可以自由选择的保险市场中,医疗保险的这种“高价买劣质服务”的行为将导致大量参保人的流失。若在强制性单一保险市场中,医保的这种行为将直接导致参保人的福利损失,甚至一些参保人会自费或通过其他渠道进行“自由选择”,向高质量医疗服务提供者集中。

  当前,我国医疗资源和医疗服务的配置仍然是典型的行政等级制,不同等级的医疗机构提供的医疗服务在内容上雷同,但在质量上存在明显差距,而且这种质量差距还通过行政定级的方式固定下来。这与上面所分析的不同类别之间的医疗服务分工不同但质量相同的状况正好相反。在这种情况下,所谓的分级诊疗失去了“守门人”模式的本来含义,变成了“按人下菜碟”的等级制医疗。在当前人口可以自由流动的情况下,这种等级制医疗根本无法控制患者向高质量(高等级)医疗服务集中的趋势。这也是分级诊疗政策提出几年来没有实质性进展的主要原因。

  不改变等级制医疗的条件下,要求医保按照医疗机构的不同等级设定不同的报销待遇,以实现分级诊疗的目标,是存在问题的。从医保的角度,这属于典型的“高价买劣质服务”。若医保不能为参保人提供与缴费相应的服务,可能导致参保人的退保与脱保,影响基金可持续性。再退一步,即使参保人不能退保和脱保,仍然可以通过各种途径,包括提高自付费用的方式寻求高等级医疗服务。从现实情况看,一些地区虽然采取了医保的差别化报销政策及社区首诊制等政策,但仍未降低参保人到高等级机构寻求医疗服务的比重。笔者在江苏某市的调查也证明了这一点。

  二、医保政策对分级诊疗的影响分析

  1.苏北某市基本情况

  该市位于江苏北部,常住人口447万,市区(不含下辖县)常住人口208万。2015年该市人均GDP7792美元。全市共有卫生机构2708家(市区1369家),其中医院70家,妇幼保健院1家,卫生院91家,社区卫生服务中心25家,疗养院1家。按常住人口算,全市每千人卫技人员数5.15(市区6.70),每千人(执业)医师数1.94(市区2.47),每千人床位数4.25(市区5.06)。该市社会医疗保险包括城镇企业职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险。截止到2015,年两项社会医疗保险参保总人数71.5万,当年基金总收入14.5亿,总支出12.9亿。在城镇企业职工基本医疗保险中,在职职工47.2万,在职退休比2.29。在居民医保中,主要是学生儿童,占比72.8%。

  2.引导分级诊疗的医保报销政策

  本文主要关注医保的门诊报销政策及对门诊患者分级诊疗的影响。从各地的实践看,医保报销政策引导分级诊疗不外乎如下做法:一是差别化报销,二是首诊制。该市在医保报销政策的制定与调整上也意在引导分级诊疗:

  第一,城职保报销比例与定点医疗机构级别挂钩,低等级机构报销比例高、高等级机构报销比例低。门诊统筹自2010年起实行差别化报销,社区医疗卫生机构、一级二级医院和三级医院的报销比例分别为60%、50%和40%;门诊慢病自2008年起在社区、一级和二级、三级医疗定点机构之间的报销比例分别为90%、85%和80%,2012年调整为85%、75%和65%,进一步拉大了不同等级之间的报销比例。

  第二,在居民保方面,实行社区首诊制,参保人员在年度参保缴费时可选择一家定点社区机构作为首诊机构;转诊到非首诊机构就医的,必须经由首诊机构转诊才可报销。为控制社区首诊医疗机构过度转诊,对社区首诊机构实行总额控费,所有转诊患者的费用均纳入首诊机构全年的费用总额指标。

  3.医保政策调整引导分级诊疗的结果

  城职保门诊。2010年该市执行不同等级医疗机构的差别报销政策,社区门诊就诊的人次占比有所上升,从2010年的3.50%上升到2015年的6.90%;但是绝大部分就诊患者流入到了三级医疗机构,三级医疗机构门诊就诊人次占比从2010年的48.20%上升到2015年的82.70%。当然,这其中有2012年二级医院升级为三级医院的原因,但不可否认门诊就诊人次向高等级医院的趋势并没有因为差别性报销政策而发生改变。从门诊统筹基金的分布变化看,也呈现出相同的趋势,绝大多数基金流入了三级医院。

  城职保门诊慢病。社区医疗机构占比呈上升趋势,2015年占到了门诊慢病就诊人次的28.60%以及基金支出的33.80%。但是,需要指出的是门诊慢病基本上属于病情比较稳定、依靠药物维持的疾病,对诊疗水平不敏感。对于主要依靠药物维持的慢病控制而言,医保差别性报销政策有作用,能够吸引患者到社区就诊。但对于其他一般性门诊,差别性报销待遇并未呈现出应有的效果。

  居民保门诊。从数据上看,更多患者到了社区首诊机构就诊,但是这并不代表社区首诊机构有能力将首诊患者留在社区,而更多起到了一个“二传手”的作用。这一点可以通过2013年放开居民医保中的学生儿童社区首诊后的就诊人次变动上明显体现出来。2013年该市放开了学生儿童的社区首诊制,这使得当年到社区首诊机构就医的患者占比从50.84%快速下降到27.71%,甚至低于2008年的比例。这表明社区医疗卫生机构没有主动吸引患者就医的能力和动力。

  4.小结

  总体而言,医保差别性报销在引导分级诊疗方面起到的作用微乎其微。在门诊慢病方面的作用也只能表明社区医疗卫生机构更多具有了“药房”的性质。而强制性的社区首诊虽然可以在就诊人次的数字上有所体现,但并不能改变社区医疗卫生机构在医疗服务质量上的低劣状况。从该市的情况看,这种社区首诊制不过是让社区医疗卫生机构成为了转诊的“过水通道”,徒增参保人的麻烦。

  出现这种状况的根源就在于等级制的医疗服务供给安排。在这种等级制的供给安排下,社区与医院、低等级医院与高等级医院不是服务类别上的分工关系,而是不同等级间的服务质量差异。仍以该市市区的医疗资源分布情况分析,该市第一人民医院主任(副主任)医师数就是所有25家承担首诊责任的社区及一级医院主任(副主任)医师数的2.83倍。从全市的角度,执业医师主要分布在医院中,是社区和卫生院执业医师数的2.27倍(2015年),而且这个差距在过去几年并未缩小。在这种状况下,医保的差别化报销政策难以起到引导患者合理“匹配”医疗服务供给的作用,甚至在统计数字上也难以表现出效果。而社区首诊虽然可以强制参保人到社区“走一趟”,但其代价是参保人福利损失和医保基金的无效使用。

  三、医保推进分级诊疗的政策选择

  医疗保险推进分级诊疗的目的在于为参保人建立“守门人”制度,提高参保人获得合适的医疗服务的“匹配”度,减少因为“错配”带来的效率损失,提高基金使用效率。而要实现这个目的的前提是在医疗服务的供给安排中有一个合理的医疗服务分工体系,这个体系是不同类别医疗服务之间的分工,而不是医疗服务质量差别的等级制。在服务质量相同的情况下,医保引导分级诊疗是通过资金的倾斜将参保人引导到初级医疗保健服务中,以初级医疗保健服务作为“守门人”,通过初级医疗保健服务来引导参保人的就医行为。

  但是,在服务供给等级制的条件下,根据等级来制定差别化报销政策或所谓的最底层首诊制度,实际上是将大量医保资金用到了低质量的医疗服务上面。在人口流动常态化的背景下,医保依据定点机构的行政等级来实行差别化的报销待遇,而且将服务质量最差的定点机构作为首诊,难以取得应有的效果,是医保资金的浪费。

  从这个角度,医保要引导分级诊疗,首先是要引导形成合理的医疗服务分工体系,在此基础上,差别性报销政策依据的不是机构等级,而是不同类别医疗服务;社区首诊也不是最低等级的社区医疗卫生服务机构或卫生院来首诊,而是有资质、符合条件的家庭医生或全科医生首诊。通过家庭医生或全科医生的“守门人”作用,引导参保人在初级卫生保健服务和二级以及三级服务之间合理就医,提高医疗需求与供给之间的匹配度,提高资金使用效率。(来源:《中国医疗保险》2017年5期)

   
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