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《卫生和计划生育参考信息》2017年第11期
发布时间: 2017-06-12 来源: 省人口与发展统计信息中心  

时政观察

  DRG收付费改革开展试点

  6月2日,国家卫生计生委在广东省深圳市召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点启动会。国家卫生计生委副主任王培安在会上要求,DRG收付费改革试点是今年医改工作的重点任务之一,试点地区所在省份要大力支持试点地区工作,并积极推动有条件的地区和医疗机构,根据国家试点要求开展试点工作。

  王培安指出,国内外经验证明,收付费方式改革是促进“三医联动”改革最重要和最有效的抓手。目前,大部分地区开展了形式多样的收付费方式改革,但覆盖的患者和医疗服务内容有限,管理精准度不高。按DRG收付费,将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素,有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,促进医疗机构运行机制转换。因此,开展DRG收付费改革是促进公立医院运行机制改革,破除以药补医的有效手段,是建立分级诊疗制度的有效途径。

  据了解,国家卫生计生委高度重视这项工作并积极布局,已成立试点工作指导小组,委托国家卫生计生委卫生发展研究中心组建国家专家技术指导组,指导试点城市和试点医疗机构制订试点工作方案和实施细则,并开展培训工作。福建、新疆克拉玛依、广东深圳已分别明确多家医疗机构参与试点工作。

  DRG收付费是根据住院病人的临床相似性以及资源消耗相似性(即按照住院病人的疾病严重程度、治疗方法复杂程度及资源消耗程度)分成一定数量的疾病组,并以组为单位制定医药费用标准进行收付费。当前,DRG收付费已经在40多个国家进行了运用。(来源:《健康报》2017年6月3日)

  DRG来了,医保改革跨出一大步

  6月2日,国家卫生计生委在广东省深圳市启动按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点。近几年,DRG在国内的点击率很高,但始终处在“只听楼梯响,不见人下来”的阶段。此次试点在揭开DRG神秘面纱的同时,也意味着我国医保支付领域改革向前跨出了一大步。

  现有方式未能控制趋利行为

  相关专家表示,现有医保支付方式仅能对医保范围内的医疗费用进行总量控制,公费医疗、商业保险、医保目录外费用以及自费患者的医疗费用均不在医保范围内。近年来,各地开展的总额预付等付费方式改革,从实施效果看,政策范围以外的医疗费用负担并未减轻,群众的个人自付费用比也未明显降低,改革对费用控制的约束性不强。

  专家表示,DRG收付费方式改革,既统筹考虑了医疗机构收费、医保和患者付费问题,使患者在确定病情和诊疗方法的同时知晓费用标准,杜绝了医疗机构无端增加收费的可能;而且尽可能地提高医保实际补偿比,减少患者经济负担,让参保居民尽可能从改革中受益。

  据了解,此次试点范围涉及广东深圳的9家医疗机构,新疆克拉玛依的4家医疗机构,福建三明的21家医疗机构。此外,福建省已经明确,福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院按照国家DRG试点要求开展试点。

  国家卫生计生委相关负责人表示,DRG收付费改革是推行三医联动的有力抓手,是一次从机制到体制的综合改革,要在尊重医疗费用自然增长规律的同时,抑制不合理费用增长。希望通过试点培养和储备人才,逐步扩大覆盖面,从而形成示范效应。

  关键要激发改革内生动力

  专家指出,目前的医保支付方式改革多是通过外部压力迫使公立医院在医药费用方面加以控制,对于公立医院来说,是“你要我改革”和“你要改革我”。激发“我要改革”的内生动力是此次试点的着力点。

  此次试点提出,通过打包收付费,将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素,有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,促进医疗机构运行机制转换。

  为顺利推开试点,“国家版”DRG相关规范及基础工具出台。国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠表示,在国家卫生计生委财务司的支持下,DRG收付费已形成了一套“1311”体系。“1”是指一套规范管理体系,《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,包括分组分册、权重分册、支付与管理分册;“3”是指3个基础工具,分别为疾病分类与代码、中国临床疾病诊断规范术语集、中国医疗服务操作分类与编码;另外两个“1”分别指全国医疗服务价格和成本检测与研究网络、费率调整和收付费政策原则,后者可结合当地情况谈判协商定价。

  张振忠表示,接下来将在全国统一疾病分类与编码、手术操作编码,医疗服务价格项目编码和病案首页等,在全国范围内实现医疗数据的标准化,实现可对比、可分析的医疗大数据体系,不仅为DRG收付费改革服务,同时也为临床决策、医疗质量监管、辅助科研、个性化治疗等诸多方面提供有力支持。

  需持续改进和动态完善

  “临床数据尤其是病案首页的规范化,是推进DRG收付费方式改革的最大技术瓶颈。”国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室副主任于丽华说,监测数据显示,在不同地区甚至同一地区的同等级医疗机构间,国内疾病诊断名称、手术操作、医疗服务项目的计数都存在巨大差异。

  “我们曾经做过测试,让临床医生和病案室人员对同一疾病诊断进行病案首页书写,发现存在明显的不同。”于丽华表示,试点工作要实现病案首页统一,统一上报最小数据集、知识库和信息接口,制定统一编码规则。从医院之间做起,逐步过渡到城市之间,再到全省形成统一标准。

  我国在上世纪80年代引入DRG,并陆续在北京、天津、上海等地的高校和研究机构开展研究工作。2011年,北京大学人民医院、北京朝阳医院等大型综合医院开始用DRG进行医院工作评价,始终未实现医保支付的现实运用。近两年,在中国社会保障学会医保专委会的推动下,辽宁沈阳、云南昆明、吉林长春等地也开展了DRG试点,进展程度不一,部分城市认为“DRG太高大上了”而转为按病种支付;在国家卫生计生委基层司的指导下,云南省禄丰县开展了“农村版”DRG试点,在取得成效后开始在国内新农合领域推广。

  值得注意的是,上述试点工作在相关规范和基础工具上均存在不同,也就是使用不同的“版本”,今后如何统一还是各自发展壮大,同样需要观察。

  “这将是一个持续改进和动态完善的过程。”张振忠比喻,这项试点就像当今的百度地图,只有上亿用户不断积累使用经验,持续提供反馈,才能做到“今天门前的路封了,明天地图就告诉你要转弯”。试点会议透露,争取到2018年,率先试点的这37家医院有望得到初步评价,计划在2019年将DRG推广到50个城市,并在2020年增加到100个。(来源:《健康报》2017年6月7日)

  卫计委:20天两场新闻发布会 再推两省“健康扶贫”经验

  “2017年,国家卫生计生委启动实施健康扶贫工程‘三个一批’行动计划,按照大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批的要求,精准施策,分类救治,将健康扶贫落实到人、精准到病,取得了明显成效。截至2017年5月底,已经分类救治贫困患者260多万人。”

  6月6日,在国家卫生计生委召开的健康扶贫专题发布会上,国家卫生计生委财务司副司长刘魁如是表示。

  据《中国县域卫生》观察,此次健康扶贫专题发布会已是国家卫生计生委继5月中旬同一专题发布会后的第二场。

  健康因素致贫成主要致贫因素

  在发布会上,刘魁表示,健康扶贫是脱贫攻坚的坚中之坚,“我们调查发现因病致贫、因病返贫的占比在上升,在东部地区也存在这种问题。经济发展程度越高的地区,健康因素致贫越来越成为主要的致贫因素。其他的致贫因素可以通过项目、或者一些一次性的举措来解决,比如说因为环境因素,不适合人居的地方,通过移民搬迁可以一次性解决问题。再有一些地方可以通过产业扶贫来解决。但是健康问题我们是没法控制的,致病的过程,对每个人来说是长期的,比如说慢性病,心脑血管病、糖尿病,是个缓慢的发病过程,真正到需要住院治疗、需要花大笔费用的时候,那可能更是个长期的过程。所以健康扶贫跟其他的扶贫领域相比,有它的特殊性,也是非常艰巨的、长期的任务。”

  国家卫生计生委新闻发言人、宣传司副司长宋树立表示,“在国家扶贫工作的整体框架之下,国家卫生计生委现正通过‘三个一批’来解决目前贫困人口的存量问题,已经有了很多计划和制度性安排,都在逐步落实。”

  宋树立表示,疾病虽然不可能完全避免,但是可以通过制度性的安排,在存量问题解决的同时,着眼于制度建设,把因病致贫的增量有效地控制住。

  此次发布会还介绍了河北省、安徽省的经验。“我们认为做法有不同,但是同样具有学习借鉴意义。”刘魁说。

  河北省:贫困人口得实惠

  河北省卫计委副主任江建明在会上介绍说,2017年5月,河北省出台了对农村建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予财政全额资助政策,实现精准帮扶、城乡统筹、应保尽保。

  据介绍,2015年,河北省全省建档立卡贫困人口是310万,其中因病致贫、返贫138.4万人。截至2016年底,全省建档立卡农村贫困人口因病致贫因病返贫贫困人口减少到88.2万人;建档立卡贫困患者县域内就诊率为88%。

  就健康脱贫工作取得的成效,江建明举了两个实例:一个是河北省衡水故城县建档立卡贫困户林玉芳,2016年9月在北京大学第一医院住院行脑膜瘤切除手术,总费用108907.98元,合规医疗费用为79133.76元,按照原政策报销53046.71元,报销比例为67.03%;按照新政策报销73709.67元,报销比例93.15%,两相比较,患者在新政实施后负担费用减少了近2万元。

  另一个是石家庄赞皇县建档立卡贫困户袁风果,2016年8月因脑内出血在赞皇县医院住院治疗,总费用57662.96元,合规医疗费用为52354.20元。按原政策报销42573.22元,报销比例为81.32%;按照新政策报销50446.49元,报销比例为96.36%。

  江建明表示,自健康扶贫政策实施后,大大减轻了贫困患者的就医经济负担。具体表现在:一是建立了“基本医保+大病保险+医疗救助”的“三重保障线”机制,形成了多层次的医疗保障救助体系。

  二是建立“一站式”报销机制。人社、民政、财政、卫计、扶贫等部门协调联动,实现“三条保障线”的“一站式”报销结算,为贫困人口提供便捷、高效的医疗保障服务。

  三是建立健全财政资金投入机制。医疗保障救助增加支出,由各级财政按比例分担。财政直管县省级负担90%,县负担10%;非财政直管县省级负担80%,市、县各负担10%。

  四是保障水平显著提升。保障范围涵盖住院医疗费报销、门诊慢性病医疗费报销和门诊统筹医疗费报销,在省市三级大医院住院合规费用报销比例可达到90%以上,比一般居民报销比例高30多个百分点,在县级医院、乡镇卫生院住院报销比例可达95%以上,比一般居民报销比例高12个百分点。县乡医院绝大多数药品诊疗项目都在报销范围之内。贫困人口在县乡医院住院治疗费用基本不用个人负担,基本不用再担心住不起院问题。

  安徽省:“保治防提”齐发力

  同期会上,安徽省卫计委党组书记、主任于德志介绍了本省开展健康脱贫工作的情况。

  安徽是中部地区人口大省,现有扶贫重点县31个,其中国家扶贫重点县20个,大别山地区为集中连片特困地区。2015年底全省因病致贫、返贫家庭87.1万户、涉及197万人,占建档立卡贫困人口的57.2%。

  政府兜底,保障力度超常规。建立贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障体系,基本医保、大病保险、医疗救助、“351”政府兜底和“180”补充医保之间无缝衔接、协同保障,切实减轻贫困群众就医负担。贫困人口看病,首先在提高基本医保、大病保险、医疗救助三重保障待遇水平基础上,明确了“两免两降四提高”特惠政策。医保“特惠”基础上设定“351”政府兜底保障线,并实行慢性病门诊“180”补充医疗保障,进一步强化大病住院和慢病门诊医疗保障。

  贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构就诊,个人年度累计自付费用分别不超过3千元、5千元和1万元,剩余合规医药费用全部由政府兜底;贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经基本医保等补偿后,剩余合规费用由补充医保再报销80%。通过“三保障”,贫困人口医疗保障水平显著提高;通过“一兜底”,贫困人口年度自付医药费用有了封顶线和明确预期,大病有了兜底保障、住院报销90%以上;通过“一补充”,贫困人口慢性病门诊报销可达95%左右。

  统筹推进,抓紧抓实促成效。2016年全省已有18.9万因病致贫户脱贫,占建档立卡因病致贫户的26.5%。实行“脱贫不脱政策”,已脱贫人口在一定时期内继续享受政府兜底保障。

  “我们制定了很多倾斜‘特惠’政策,这些好的政策必须要有好办法才能落实到位,不能让贫困户拿着医药费用账单到多部门报销,为此,我们实行‘一站式’及时结报。贫困患者出院时只需交付自己支付的部分,剩下的合规医药费用全部由基本医保经办机构通过信息系统进行结算。”于德志说。(来源:《中国县域卫生》2017年6月7日)

  

外埠瞭望

  福建:三医联动 健康福祉惠及全民

  数字

  截至2016年底,全省共有医疗机构床位17.89万张,全省千人均床位数达4.62张、医生数2.07人、注册护士数2.48人。

  累计建立居民健康档案3442万份,电子建档率88.74%。

  福建省“十三五”卫生计生事业发展专项规划总投资约640亿元。

  故事一:“再晚5分钟,孩子就没了”

  薛女士家住福州金山。去年3月8日,她起床后发现,淡红色的液体从下体流出。这时离预产期还有一个月,家里都没准备,丈夫也去上班了,还是妈妈喊来邻居,开车送她去家附近的福建省立金山医院(省立医院南院)。

  5分钟到医院,一名医生检查后,大叫“产妇大出血”。六七个医护人员围上来,一边给她做手术准备,一边跑着推向手术室。

  9点半到医院,10点孩子就出来了。因为胎内窒息,宝宝出来时,整张脸都紫了,没有哭声、没有反射,仅有微弱的心跳。

  经过5分钟抢救,宝宝有哭声了,有呼吸了。

  “再晚5分钟,孩子就没了。”医生心有余悸地说道。

  薛女士不敢想象,要是家附近没有这家新开的大医院,要开车30分钟去福州闹市医院生产,后果会是如何。

  2015年5月10日,福建省立金山医院投用,结束了福州金山几十万人长期没有大医院的历史。该院是解放后福州第一个由政府兴办的三甲综合性医院,由省立医院拓建孵化。短短两年,5月22日,该院门诊量超过2600人次。这意味着,加上陪伴的亲属,每天近万人次,上千车辆不用进中心城区看病。

  习近平在闽工作17年,一直关心福建医疗卫生事业。即使离闽工作之后,在2007年福建省立医院成立70周年时,习近平还给福建省立医院发来贺信:福建省立医院薪火相传、磨砺奋进,把医院建设成为了全省最大的三级甲等医院、全国百佳医院,为福建人民的健康事业做出了重要贡献。衷心希望福建省立医院朝着更高目标奋进,再创新的辉煌。

  故事二:就诊从大半天,到半小时搞定

  上午10点,正是看病高峰期,福建医科大学附属协和医院的门诊大厅人头攒动,汇聚了全省各地的求医者,却井然有序。来自平潭的林依伯在一台自助机前挂号,上诊室候诊,然后缴费结算、取药,不到半个小时就看完了病。过去,他看一次病,要花大半天时间。

  近年来,福建持续改善医疗服务。全省255所医疗机构配备了各种自助机4010台,同时简化看病流程,提供一站式服务,让百姓看病更方便。同时,推行日间手术、多学科联合门诊、远程会诊查房等模式,既方便患者就诊,又很好地帮助基层医院提升诊疗水平。

  更值得一提的是,去年,福建省立、协和、附一医院分别和北京协和、上海瑞金、上海华山三家全国顶尖医院结对子,通过一对一帮扶,助力我省龙头医院跻身“国家队”。

  故事三:“家庭医生救了我妻子的命”

  如今,厦门苏先生每个月都要陪妻子陈女士,到祥平街道社区卫生服务中心找自己的家庭医生黄远志开药,“走路8分钟就到,也不用去大医院挤了”。

  去年厦门正在推“家庭医生签约服务”。他和爱人抱着试试的心态,签约了黄远志医生。不承想1个月后的一天,妻子突然语言含糊,右侧肢体乏力。苏先生赶紧打电话给黄医生。黄医生判断,可能是中风了,要赶紧送到就近的大医院。经抢救,陈女士最后完全康复,没留下后遗症。

  出院后,陈女士回到社区康复,加上她同时有糖尿病,每月都来找黄医生开药。

  按照厦门“三师共管”的家庭医生服务模式,大医院有专科医师下沉基层,帮带扶全科医师(家庭医师)和健康管理师,共同管好居民健康。黄远志的师傅是厦门第三医院内分泌科主任高允胜。有大专家把关,居民更加信任黄医生。

  厦门自2016年9月开展家庭医生签约服务以来,48.6万名厦门人有了自己的家庭医生,签约覆盖率23.04%。

  如今,福建将推行城市家庭医生签约服务试点,今年各地家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,努力实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。(来源:海峡网2017年5月26日)

  陕西:大病保险报销多 患者敢看病了

  近年来,陕西加快破解医改难题,深化医疗卫生改革,推进健康陕西建设,被誉为全国医改的“陕西样本”。也为解决群众看病难、看病贵等问题开出了“良方”。

  杨建中:“家庭医生”就像我的哥们一样

  医生:“最近怎么样?没管住嘴吧?”

  杨建中:“一天光爱吃肉,哈哈哈。”

  医生:“这不行,人家有讲究呢,管住嘴迈开腿……”

  对话的两位,一位是西安胡家庙社区居民杨建中,一位是他的“家庭医生”王大夫。今年76岁的杨建中患有糖尿病,高血压可以说是个“老病号”,平日里没少往大医院跑,2012年,胡家庙社区卫生服务中心针对慢病患者,推出了“家庭医生式签约服务”,老杨很快就和王大夫的团队签订了服务协议。

  杨建中:“我感觉服务态度好,这一点就能得人心。社区能看的(病),我就不去大医院。这么多年,基本上我家里人的小病,都在这儿看。”

  现在,胡家庙社区已有1万7千多人有了自己的签约家庭医生。作为分级诊疗的重要举措,“家庭医生式签约服务”正在陕西不断扩大推广。

  侯伟:在基层 为家乡患者服务

  杨建中因为有了“家庭医生”,实现了小病就医在基层。而西安医学院的毕业生侯伟,也在毕业后选择回到了老家凤翔县。

  凤翔县医院普外科医生侯伟:“当时也想过在大医院待。但是权衡各方面的利弊,最后还是选择回到自己的家乡,回来服务于基层。”

  从2013年起,陕西连续5年为县和县以下的医疗卫生机构,定向招聘医学类本科生。侯伟被凤翔县医院录取后,不但纳入县级事业单位编制,还拿到了省和县上一次性补助的4万元安家费。回来四年,他从一名实习医生,逐渐可以独立管理病人,并作为助手参与到一些手术当中。

  宝鸡凤翔县医院普外科医生西安医学院毕业生侯伟:“接触的病人比较多,上手的机会比较多。对我们自身来说,提高的机会就更多一点。医院也会定期派一些像我们这样的年轻人,出去学习。”

  5年来,凤翔县医院共招聘到60多名像侯伟这样的医学本科生,医学本科生的比例,也从12%提高了18%。

  宝鸡凤翔县医院党委副书记田恩仓:“不久的将来,他们将成为主力军和带头者。解决我们基层卫生技术人才力量层次比较低,技术力量不足的问题。”

  任延斌:“大病保险”让我敢看病

  “小病在基层,大病到医院”。然而,大病背后的“大费用”往往成了患者的“烦心事”。去年11月,商洛一位患者突发主动脉夹层,病情非常危急,被及时转诊到了西安一家三级大医院。

  商洛患者任延斌:“醒来之后,医生第一句话就是,可把你救活了。”

  任延斌一家人在高兴的同时,又为高额的手术费发愁。任延斌说,家里一年收入3万元左右。这次住院第一次19万的手术费,已经花光家里的积蓄,还欠了外债。当得知第二次手术还需要11万时,这让任延斌一家一筹莫展。

  商洛患者任延斌:“本来第二次手术我都放弃了,筹不到钱。回来一查,农合疗(报销)下来了,大病(保险)报销也(报)下来了,多亏了大病(保险)报销和农合疗。”

  任延斌说,2015年起,在新农合的基础上,陕西又实施了“大病保险”,就是经过新农合首次报销后,患者自付费用超过1万块的,都被纳入大病保险,进行二次报销,自付费用越多,报销比例越大。通过新农合和大病保险,他总共报销了19万多。

  商洛市合疗办主任徐勋章:“没有合疗之前,大家就是小病拖,大病扛。有了合疗以后,大家都敢去看病了。有效解决了因病致贫,因病返贫的问题。”(来源:陕西新闻网2017年5月29日)

  河北:巨鹿医改走好一粒子 激活一盘棋

  不久前,国务院办公厅发出通报,对2016年落实有关重大政策措施真抓实干且成效明显的地方予以表扬。因为公立医院综合改革卓有成效,我省的巨鹿县被点名表扬。

  巨鹿县曾代表河北省接受国务院医改办公立医院综合改革工作复核评价,并取得了全国第二名的成绩。

  位于我省南部黑龙港流域的巨鹿县,是国家级扶贫开发工作重点县。这个每年可支配财力只有3亿多元的贫困县,如何让医改这项关系民生的重大改革走在全国前列?他们又将推出怎样的改革举措?

  从被动改革到主动创新,患者看病得实惠

  5月13日下午,巨鹿县张王疃乡卫生院。收费窗口里传出声音:“总价五十六块两毛六,您只掏二十四块一毛九就行!”窗口外面,前来就诊的村民赫淑英一脸疑惑:“咦,怎么少收了这么多?”

  年届六旬的赫淑英患有关节炎,眼瞅着到了采收金银花的大忙时节,自己却连田都下不了,只好搭车来卫生院看病。

  卫生院门口的LED屏上,滚动着“门诊医保报销60%”的字样,但赫淑英没留意。

  这是巨鹿医改带来的变化。

  2012年,巨鹿县医院被列为河北省县级公立医院综合改革试点医院。这可以说是巨鹿县医改的开始。

  不过,对于成为改革试点,当地并不情愿。

  该县县委书记孙保祥时任县长。据他回忆,当时县医院在邢台市范围内已经很好了,担心搞改革会影响县医院的稳定发展。

  公立医院改革,政府担负着主体责任。作为县政府一把手,思想上出现的顾虑,必然会被传导出去,这也决定了该县医改初期的特点——按部就班、四平八稳。

  那时,巨鹿医改的最主要动作,就是对县医院的全部药品实行零差率销售,即药品要按照进价销售。由此造成的亏空,则主要在县医院内部解决。巨鹿县财政也拿出一些资金,进行部分补偿。

  巨鹿医改的转折点,出现在2016年。当时的巨鹿,不仅要代表全省接受国务院的有关考核,还开始了县级公立医院综合改革示范县的创建。

  孙保祥担任创建小组组长,强力推进医改。这一党政同责的领导体制,获得了国家卫计委专家的肯定。

  从被动接受到主动推进,巨鹿医改在规定动作之外,启动了很多自选动作。例如,在县乡两级医疗机构实行“先看病、后付费”诊疗模式,为失能半失能老人建立长期护理险制度,依托中药材产地等优势在全县十个乡镇建立国医馆,探索“医养一体、两院融合”的医疗养老模式……

  赫淑英所享受到的门诊看病费用报销60%,也是创新之一。作为这项政策的直接推动者,孙保祥在调研中发现,因为在卫生院看门诊不报销,导致部分患者以住院的名义挤在卫生院里输液。

  为了避免对医疗资源及资金的浪费,巨鹿县决定调整乡镇卫生院门诊报销政策,患者就诊费用在400元以下的可以按规定报销60%。

  2016年4月,国务院的考核中,医药费用方面成了巨鹿医改少有的失分项之一。对此,巨鹿开启了新一轮药品降价。当年8月1日,该县的药价开始按照京津冀药品联合采购最低限价执行,对高于京津价格的395种药品进行了降价。

  “主治高血压、心绞痛的马来酸氨氯地平分散片由33.3元下降到了16.18元,降幅达105.81%;用来治疗恶性胸膜间皮瘤的注射用培美曲塞二钠由4520元下降到了1650元,降幅达173.94%……”巨鹿县医院医改办主任王运波介绍,通过下调这些药品的价格,医院的总销售额同比下降近1/10,患者从中得到了实惠。

  从编制改革到薪资改革,提升县级医院服务能力

  “没有满意的医生,就没有满意的患者。”巨鹿县医院院长吉增良说。在他看来,医务人员的水平决定着一所医院的诊疗水平。

  国家的政策中,公立医院改革的方向是要把病人留在基层。这显然需要县医院担起重任,而其中的关键是人才。

  人才引进难,是各地县级医院的常态,巨鹿县医院也不例外。

  那年,吉增良去山东某医学院招聘。有个男生前来应聘,条件不错,吉增良直接将其带了回来,安排住进专家公寓,让食堂安排专门的伙食。结果,待了两天,男生还是走了,因为没编制。

  没有编制,能否用高待遇吸引人才?也不行。县医院在薪资上没有自主权,相反“紧箍”倒有几道。以发奖金为例,需要严格按照规定,个人一年的奖金总额不能超过9000元。

  为了引进人才、培养人才,吉增良曾经想了很多招儿。他成批地送医务人员带薪到大医院进修。医院病理科主任张新忠,毕业于邯郸医专,经过在北京军区总医院、省四院的长期进修,而今已成为该院病理诊断方面的专家。

  深入推进的巨鹿医改,帮助吉增良破解了所遭遇的难题。

  巨鹿县医院的编制过去只有195个,改革中增加到了370个。但对于拥有近千名员工的县医院而言,依然缺口太大。

  2016年,巨鹿县开始谋划编制备案制,重新核定了县级公立医院人员使用的编制控制数,将其增加至1642个。

  与此同时,推行全员聘用制度,逐步变身份管理为岗位管理。出台高端人才引进新政策,对现有非在编人员和新招录人员,分别办理了入编手续和人事代理手续。

  身份的差异,会直接导致待遇上的差距。巨鹿医改,继而瞄准薪酬分配机制。

  2016年6月,巨鹿县重新核定了县级公立医院绩效工资总额,并从财务、客户等维度,以医疗数量、医疗质量、费用控制、病人满意度四项指标,对医务人员进行绩效考核。

  改革的直接结果,是医务人员经费支出占业务支出比例由原来29%提高到38%。

  坚持待遇留人,让巨鹿县医院吸引来一批高学历人才。近两年,该院的硕士毕业生已达31人。

  检验中心医生刘彦彦就是其中之一。她的加入,使得科室的科研力量大增,他们目前正在针对已经实施手术治疗二型糖尿病的700多位患者进行分组追踪研究。

  “原来认为,解决看病贵问题,就是要减少医院的收入。事实上,让基层医院发展得更好,才能有助于百姓看病减少不必要的支出。”孙保祥说。

  改革中的巨鹿县医院获得了新的发展,建筑面积从原有的1.6万平方米,发展到现在的近10万平方米,内科楼、外科楼、妇产科楼、门诊楼、行政楼以及各种设施一应俱全。

  关键的是,县医院的服务能力得到了提升。

  目前,巨鹿县医院的影响已经辐射周边十几个县,接诊的病人中有40%左右来自县外,甚至有来自沧州、温州的病患前来就诊。今年1月,这里被命名为邢台市第九医院。

  从单点突破到全县联动,探索建立“县域医共体”

  县医院发展起来了,能不能发挥县医院这个“点”的效应,让老百姓在家门口也享受到高水平的医疗服务呢?

  围绕县医院做文章。2016年8月,小吕寨镇、张王疃乡卫生院率先加入了巨鹿县“县域医共体”。该县卫计局局长徐建仕介绍,医共体之“共”,首要标准是同样的检验项目、检验质量,而且,可实现县医院与乡镇卫生院之间技术交流、双向转诊。

  为达到医疗服务上的“同质”,县医院派出管理人员兼任上述乡镇卫生院的第一院长,每天还分别派出一名医生前去坐诊,卫生院的医生则享受县医院全开放式的进修学习。

  很快,两家乡镇卫生院的运营出现巨大改观,门诊就诊人次、住院人次以及床位使用率开始大幅增长。

  随着这一探索的深入,巨鹿县决定用现代信息技术手段强化医疗服务的全县域同步。

  今年4月20日,巨鹿县医共体检验中心率先成立。这里不仅是县医院的检验科室,还通过互联网技术成为全县乡镇卫生院的检验科室。县医院的300多项检验,就诊群众在卫生院就能做。

  运行第一周,检验中心接收到从乡镇卫生院传来的11例检验标本。检验中心主任安勇翻出一张来自苏营二村的甲功5项检验申请单。单子上显示,当天上午,村民宋保山在卫生院进行采血;12时30分,标本被送到了检验中心;15时6分,检验结果上传到统一的网络平台,卫生院可以登录系统打印结果。

  安勇介绍,在检验中心运行之前,这位村民做同样的检验,只能来县医院,往返几十公里不说,加上挂号、采血、等结果,至少要耗一整天时间。而今,不仅节省了时间和交通费,同样的检验项目,收费也只是县医院的80%。

  据了解,巨鹿县计划实现“三大中心”全覆盖。检验中心之外,还分别建设了心电中心和影像中心,借助互联网将相关检验覆盖全县的卫生院,甚至让农村患者在家门口就能够得到全面的检查。目前,心电中心已经投入使用,影像中心已进入设备采购阶段。

  在张王疃乡卫生院,医生英占辉负责网络心电图这一检查项目。村民来检查后,数据会通过网络传输到心电中心,后者诊断后再把结果传回卫生院。

  “过去,老百姓就认县医院。”英占辉说,有了网络心电图这样的同质化服务,当地群众对卫生院的认同感在逐步增强。现在每天接受心电图检查的人数,能赶上过去一周的量。

  加入医共体之后,提升的不仅仅是当地村民对卫生院的认同感,还有卫生院的业务能力。

  “以前,卫生院顶多看看气管炎等常见病,现在心衰病人都来卫生院看,医生、病人都有了主心骨。”张王疃乡卫生院医务科科长杨全计说,县医院和卫生院还建立了绿色通道,一旦病人出现危重情况,随时可以转到县医院。

  “巨鹿县的县级公立医院改革,不是单纯改革县医院,而是以县医院为主体,牵动整个县域县、乡、村医疗机构的改革,抓住了根本和要害,从而为全省提供了很多经验性的东西。”省卫计委主任张绍廉评价说。(来源:《河北日报》2017年6月1日)

  江苏:“决战之年” 综合医改这样改

  2015年,作为全国4个率先进行省级综合医改试点的省份之一,江苏综合医改工作全面启动。今年是综合医改试点第三年,也是“决战之年”。5月31日,省政府召开综合医改试点工作推进会,省政府与13个设区市签订了2017年目标责任书,对我省进一步深入推进医改进行再部署。

  医联体逾300个 薪酬制度改革获肯定

  刚刚过去的这个端午节,无锡市人民医院副院长陈静瑜无锡北京两地一日往返,在北京中日医院完成两台肺移植手术。今年3月,无锡市人民医院与中日医院组成紧密型呼吸专科医联体,在医疗、科研、教育方面紧密合作。“合作将放大优质医疗资源效应,产生‘1+1>2’的效应,是国家医疗卫生分级诊疗制度的创新性探索。”陈静瑜说。

  5月26日,江苏建成全国脑血管健康管理三级物联网模式,以患者为中心,对危急重病患实时检测、数据双向传输、在线沟通紧急救助,并通过医疗健康大数据对慢病患者进行持续监护服务。这是“医联体”内涵的再深入,也是运用互联网技术加强居民慢病健康管理的新举措。今后,针对全国脑血管疾病高发、肿瘤高发、肺癌高发的健康管理共性的需求,江苏将逐步融入全国的健康管理物联网系统。

  医联体建设是江苏医改的一个侧影,目前全省建有医联体301个。13个设区市及绝大多数县(市)建成信息平台基本架构,省、市、县、乡、村五级信息系统基本实现联通。镇江异地联网结算医院已达28家,启东市已加入“三明医药采购联盟”,下一步将带量采购、竞价谈判推行“两票制”;靖江市每年新增1亿元用于基层医疗卫生事业发展……

  医改中最难啃的“硬骨头”当属公立医院改革,江苏目前已在全国较早实现了全省范围的公立医院全部取消药品加成。省医改办主任、省卫生计生委主任王咏红介绍,省和13个设区市、45个县(市、区)成立公立医院管理委员会并实质运作,南京等10个设区市将公立医院债务纳入政府化债平台,苏州和新沂、启东、建湖等地启动编制备案管理,其他地区27家公立医院开展编制备案管理和薪酬制度改革试点。“我省薪酬制度改革得到国家肯定,今年进一步提高医疗卫生机构绩效工资总量水平,搞活内部分配,力求新突破。”王咏红表示。

  10+2:提升人民群众医改获得感

  在全省综合医改试点工作推进会上,副省长蓝绍敏对“决战之年”进行动员部署。他说,国家开展综合医改试点,强调“综合”二字,就是强化医改的整体性、系统性和协同性。医疗、医保、医药,是深化医改的三大主攻方向,这三者具有很强的内在关联性,医疗是根本、医保是基础、医药是关键。如果单项推进、孤军深入,往往难以奏效,甚至会出现“拆东墙补西墙”的情况,大大影响改革成效。医改任务千头万绪,但对群众来说,衡量的标准只有一个:就是少得病、看得起病、看得好病、看病更方便、服务更舒心。推进医改要不忘初心,着力提升人民群众获得感。

  会议明确,推进今年的医改,将以建机制为重点,在5项基本医疗卫生制度建设上取得突破:分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度。国家明确,围绕5项制度建设,今年着力抓好10件事:推行药品购销“两票制”,全面完成城乡居民医保“六统一”,扎实推进医联体建设和发展,以需求为导向做实家庭医生签约服务,加快推行按病种付费为主的复合型医保支付方式,深化公立医院薪酬制度改革,强化医疗机构绩效考核,加大医药卫生信息化建设力度,全面取消公立医院药品加成,全面启动高值医用耗材集中采购试点。

  与此同时,作为试点省,我省在按照国家部署把这10个规定动作做到位的同时,还要重点推进2个自选动作:研究破解基层卫生人才短缺难题,通过改革的办法加强医疗卫生队伍建设。

  “激励”“容错”并存,探索江苏特色

  如何理解完成国家规定动作,积极探索江苏自选动作?会上,以公立医院改革为例,蓝绍敏解释,公立医院改革这项工作我省已完成,但是,我们要看到,取消药品加成,目的是逐步破除以药补医,建立起“强化公益性、调动积极性、保障可持续”的运行新机制,这方面还有大量工作要做。比如,贯彻落实人社部等国家4部委下发的公立医院薪酬改革试点意见,继续深入实施我省公立医院薪酬制度改革措施,逐步提高绩效工资总量水平,试行院长年薪制,在苏南、苏中、苏北各选择一个设区市开展试点。

  改革进入决战之年,意味着不断挑战难度,对此,我省对进一步深化改革提出“激励”与“容错纠错”并存。“要健全改革激励机制和容错纠错机制,既鼓励创新、表扬先进,也允许试错、宽容失败,给改革创新者撑腰鼓劲。”蓝绍敏的话,既进一步敲响改革鼓点,也为发挥改革创新者的积极性给予制度性的激励和保障。(来源:新华报业网2017年6月2日)

  湖北:医改啃下硬骨头 “互联网医院”成现实

  医改啃下“硬骨头”

  公立医院不再以药养医

  “医院开的常用药便宜了”“专家号涨了”……昨日,58岁的患者吴先生因头晕胸闷到中南医院挂心血管科专家号时,真正感受到了医药改革带来的变化。“之前只是听说,今天来一看果然不虚。我今天做了检查买了药,价格算起来比以前要便宜将近一百块呢!”吴先生拿着检查单和药告诉记者。今年3月31日起,包括中南医院在内的11家在汉大型省属公立医院启动了综合改革。近两天,同济、协和以及其他数家医院也加入医改行列,取消15%的药品加成,实现药品零差率销售,彻底破除以药补医机制。

  除了药品价格,这次还统一对70项省管医疗服务项目价格进行调整,包括诊查费4项、护理费15项、磁共振扫描9项、X线计算机体层扫描5项、超声检查37项。其中,门诊诊查费上升,主任医师、副主任医师诊查费分别上调至20元和13元。挂号费和主治医师诊查费不变。此外,住院各级别护理费略有上升。

  这次的综合改革所带来的变化是:门诊普诊患者就医费用下降,住院病人费用略降;而门诊重症患者,如高血压、恶性肿瘤、糖尿病、支架植入术、肾透析的患者就医费用明显下降;心脏介入等技术含量高、服务要求高的手术费略有上升。

  一边是看病贵、看病难问题难以缓解,一边是“以药补医”痼疾多年未除,五年前,一场旨在解决这些问题的综合医疗改革进入攻坚阶段。其突破点,就是破除公立医院以药养医模式。

  2012年9月10日,以取消药品加成和提高诊疗费“一降一升”为标志,我省首批县级公立医院综合改革试点在20个县启动。

  2015年,我省县级公立医院综合改革实现全覆盖,涉及价格调整的医疗服务项目共4169项。

  2016年底至今,襄阳、武汉成为国家公立医院综合改革试点城市,先后如期启动市属、区属二级以上公立医院取消药品加成(中药饮片除外)。

  2017年4月1日起,11家在汉大型省属公立医院启动综合改革,全面取消药品加成;5月31日,武汉同济、协和、梨园医院开始实施;6月1日,解放军武汉总医院、中国人民解放军第一六一医院、长江航运总医院等医院加入其中。

  至此,这一改革已基本在湖北全面铺开。

  据湖北省卫计委相关负责人介绍,破除以药养医,取消药品加成,将试点公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道,改为服务收费和政府补助两个渠道,并同步实行价格调整、医保支付方式改革等相关配套措施,建立新的运行机制,使公立医院真正姓“公”。改革将合理提升体现医务人员技术的劳务价值,在整体不增加患者看病负担的前提下,建立起保证公立医院良性运行的新机制。

  远程诊疗 在线付费 大数据可查

  智慧诊疗模式渐成趋势

  “没想到,现在去看病也这么方便了。”上周三,28岁的汉口白领周小姐去武汉市中心医院看病。由于走得匆忙,她忘记了带医保卡。就在她准备掏现金自费时,得知可以“刷脸”完成医保付费。

  于是,她下载了一个“武汉市中心医院掌上医院”APP后,按照提示完成系列程序,果然完成了医保缴费,整个过程花费仅仅2分钟。

  其实,不仅是刷脸付费,还包括支付宝挂号、在家候诊、在手机上查取检验报告等等,种种令人头疼的看病排队问题,如今都可在指尖完成。由于优化了流程,改善了患者就医体验,该院的人均排队次数减少3—4次,排队等待时间减少1/3—1/2。

  这也并非全部。自2016年1月开始,武汉市中心医院开始尝试建立远程视频、影像中心等在内的远程医疗体系,并通过远程视频方式,为洪湖市地区农村居民提供在线健康咨询服务。当地村民只要支付正常挂号费,就能与武汉市中心医院的医生面对面视频交流,并远程接受医疗服务。去年11月,该院又与新洲区人民医院、15家乡镇卫生院成立区域医联体,医联体内的医院均与该院建立远程医疗网络,农村患者也能很快与三甲医院专家远程会诊并开展预约转诊。

  就在今年4月底,“湖北省互联网医院”在武汉市中心医院授牌。这是一家由武汉市中心医院和阿里健康共同打造的互联网医院,成了湖北省第一家“互联网医院试点单位”。

  可喜的是,湖北还有多家医院也开始了类似的尝试。武汉大学口腔医院运用微信服务号提供预约挂号、移动支付、在线咨询、全景导航等服务,上线9个月用户数超过5万人,微信挂号订单约6000人次;宜昌市中心人民医院成为全国首家百度直达号、微信公众号、支付宝服务窗同步上线的掌上智慧医院;武汉亚心医院的远程心电监护网铺满武汉城市圈范围,并与广州、浙江、长春等省外城市医疗机构对接,年分析病例数已超过2.5万例;武汉市急救中心研发出互联急救APP;武汉医疗全资源互联网服务平台“武汉城市医伴APP”——本地居民就医伴侣上线等。

  互联网医院所能完成的功能尚不只这些。在新的就医流程和技术下,医院的电子病历、医嘱及各类报告单等全部实现无纸化;形成患者的临床大数据中心;此外,还可实现婴儿防盗技术应用,并开展远程探视、电视点餐……

  记者了解到,下一步,我省将整合各方优势资源,打造中部智慧医疗健康服务之都。如将医疗、教学和科技创新优势结合起来,利用互联网、物联网、移动服务、大数据、云计算等先进技术手段在医疗服务上的应用来减缓压力,提高全民卫生服务的水平。

  打个电话就有人上门诊病

  “家庭医生”将成家庭标配

  张华是硚口区古田街社区卫生服务中心的全科医生,她与公共卫生医生、助理护士组成了一个家庭医生团队。每周三,是张华团队的“入户日”。他们服务的对象是生活村社区8000余名居民,其中有1200余名65岁以上的老年人。在社区的醒目地点,都张贴着张华团队的联系电话。“先去周奶奶家上门体检,再去帮陈爹爹调整高血压用药,还要帮一位婆婆预约医院的CT检查。”每个入户日,张华都忙得脚不沾地。“张医生与她的家庭医生团队随叫随到。有了张华医生的团队,我们觉得好像家里多了个帮手,家庭的健康也就多了一份保障。”居民陈先生在谈及张华医生团队时这么说。

  家庭医生到底能干啥?据悉,居民自愿与社区全科(家庭)医生团队签订全市统一的服务协议后,可享受由签约全科医生团队提供的34项减免优惠服务项目包。其中,基本公共卫生服务内容包括:免费建立居民健康档案;高血压、糖尿病患者登记、免费体检1次/年等;此外,挂号、普通门诊诊查、门诊注射、住院诊查、护理、健康咨询、家庭药箱指导和转诊咨询指导,这8项基本医疗项目也是免费的。还有26项项目,价格可以优惠20%-30%:包括市民熟知的血常规、尿常规、肝功能、胸透、胸片、心电图、B超等。可以说,家庭医生就是一个家的“健康顾问”和首诊医生。

  从2013年开始,武汉市就启动了社区全科(家庭)医生签约服务,只要居民到就近的社区卫生服务中心办理签约后,就能拥有自己的家庭医生,享受相应的打包服务。发展至今,武汉市已组建了700余个家庭医生团队,逾百万居民因此受益。

  洪山区卫生计生委相关负责人告诉记者,该区社区卫生服务机构建立了162个全科医生服务团队,总计与30余万社区居民和在校大学生进行了签约服务,为辖区内常住居民提供12类44项公共卫生服务,是全市家庭医生签约服务的一个缩影。

  记者了解到,从今年1月开始,我省全面启动家庭医生签约服务工作。现阶段,家庭医生签约服务要优先覆盖老、幼、孕、残等人群,以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群,然后逐步扩展到普通人群。今年在全省推广,到2020年力争实现家庭医生签约服务全覆盖。(来源:《楚天金报》2017年6月2日)

  广东:四大医联体类型 哪种最佳?

  2017年,“医联体”是医改最热词之一。

  在广东,医联体建设已被列入“十三五”深化医药卫生体制改革规划,城市三级大型医院要全部参与并发挥引领作用,推动优质医疗资源共享和下沉基层。这符合广东医改“强基层”的主旋律。

  记者采访梳理广东城市公立医院医联体建设的多种模式发现,好的医疗资源要下沉,先进的管理水平也要下到基层,同时,加大对基层全科医生的培训和投入,让居民在家门口就能看上病、看好病,真正信任基层医疗服务水平,这才是破题的关键。

  1.紧密型

  公立医院社康中心 合成一个法人单位

  好处:专家成功下沉社康

  在广东,医联体建设已有多种模式,首先是紧密型医联体,以深圳罗湖医疗集团为代表的城市医疗集团模式。这也是得到了国务院医改办“点赞”的医改广东经验。

  2015年,深圳罗湖区启动公立医院改革,同年8月20日,罗湖将区属5家公立医院和35家社康中心整合成一个法人单位,建立法人治理结构,成立罗湖医院集团。改革后,全面整合优化辖区医疗卫生资源,成立6个资源共享中心、6个行政管理中心,降低运营成本。值得一提的是,医疗集团内人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接。

  特别值得一提的是,罗湖将有社康工作经历作为医务人员职称、职务晋升条件,并强化财政政策引导,对下社康讲座、义诊、非社康专家坐诊、社康专家休息日坐诊进行补助,使专家下社康成为“分内事”。

  这一模式让病人更多留在基层。改革一年多后,罗湖医院集团向社康中心下沉的医务人员增加35%,集团35家社康中心诊疗量同比增长94.6%,达到155万;在集团医院的诊疗量占比由48.53%下降至39.7%;集团社康中心医务人员的薪酬待遇提高30%。

  2.松散型

  政府主导提供资金 三甲医院技术支持

  好处:患者转诊床位优先

  与紧密型医联体不同的是松散型医联体。“松散型医联体今后将成主流。”广州市越秀区卫生和计划生育局局长黄甫初说。他告诉记者,松散型医联体成员之间没有行政管理权、人事调配权和经济分配权,政府为医联体机构建设和人才培养提供一定的资金支持,大医院无需投入资金,但需要提供技术、人才、管理和会诊支持。

  5月16日,在越秀区卫生和计划生育局主导下,中山一院牵头与3家二甲医院和5家社区卫生服务中心组成“医联体”,形成三级联动医疗网。今后,居民在基层医疗卫生机构也能享受到中山一院名专家会诊、优先转诊住院等便利。

  和11年前,中山一院接管原东山区人民医院及越秀区的6个社区卫生服务中心不同,这一次,是在政府主导下牵头成立医联体。中山大学副校长、中山大学附属第一医院院长、党委书记肖海鹏表示,11年前的合作,医院发现“离了政府,我们管不了社区”。没有政府的主导和投入,医院负担太过沉重。如今,医院提供技术设备、师资、管理经验和理念支持,通过资源共享,帮助基层医疗机构提高“造血能力”,而不能像以前那样“大医院养社区”,一味“输血”。

  越秀区一家二甲医院副院长告诉记者,对于下级医院而言,以往由于大医院资源紧张,加上缺乏行政协调,要“上转”患者基本只能靠医生“刷脸”,通过与相熟的专家联系,把病人送到其他医院就诊。建立医联体以后,这样的转诊将会流程化、规范化,更加顺畅。

  那么,在这样的医联体内就医的患者可以得到什么样的便利呢?记者了解到,患者在医联体内的社区卫生服务中心或二级医院就诊,医生根据病情需要可预约上级医院专家进行临床诊断、影像诊断、病理诊断等服务。

  对于需要转诊的疑难病症或危急重症患者,中山一院会开通“绿色通道”,将优先安排住院床位,若经过治疗患者的病情稳定后,中山一院将病人转送下级医院,“下转”患者也将优先安排住院床位。

  3.专科联盟

  专科强院牵头帮扶 提升基层专科水平

  好处:联盟之内科室对接

  还有一种模式是跨区域的专科联盟。即选择一家专科技术能力强的医疗机构牵头,帮助基层医疗机构提升专科疾病诊疗能力,并帮助基层组建“带不走的医疗队伍”,将传统意义上的“帮扶”变成长期合作。比如,胃肠、消化等专科实力强劲的中山六院和62家县级医院建立的胃肠专科医疗联盟,与惠东、廉江、梅州、普宁、台山市等5家人民医院建立起胃肠疾病诊疗服务能力技术帮扶关系,同时开启双向转诊制度。

  中山六院院长兰平表示,基于自身专科特色和优势,在省内成立单病种医联体模式,对于双方都是有益的。一方面,通过专科对口帮扶,提升基层医院胃肠专科诊治水平,让普通胃肠道疾病的患者留在基层;另一方面,让疑难病例能够更多上转到中山六院来。记者了解到,该院每个月派驻一名医生到对口帮扶的5家人民医院,派驻期间,这名医生会对基层医院胃肠专科医生进行培训,手把手教基层医生做手术,规范他们的医疗服务。

  这样的做法已经起到了效果。据介绍,在惠东县人民医院,中山六院派出多名副高以上的医师进行了下乡支援,每人支援3个月,除了出诊和做手术,还协助县级医院开展多项新技术、新项目。2016年下半年,转诊患者比上半年增长37%,一方面为自身医院带来了更多患者;另一方面,提升了基层医院的诊疗水平,让患者放心地留在基层。

  那么,专科联盟内的患者怎么看病呢?据介绍,患者由县级医院初诊,如果当地无法处理,则由相应科室与中山六院沟通对接,预约床位,患者可以直接到广州住院治疗。治疗完结后,患者会被转回当地医院做后续康复治疗。

  4.网络共联

  医联体内成员单位 建立患者数据平台

  好处:专家联合网上会诊

  推行医联体的本质其实是通过纵向的资源整合和横向跨区域的联动,实现人才、设备、信息等资源的优化配置。从某种程度上,这与互联网医院的效果不谋而合。在广东,也有三甲医院与互联网医院成立了医联体。

  5月15日,广东省中医院和深圳宝安中医院(集团)、广州微医互联网医院组成全国首家中医医联体。中医医联体将重点围绕远程会诊中心、培训中心、影像诊断中心、检验诊断中心、转运中心等项目的共建,通过微医硬件、软件、平台、服务和医疗互联网能力的应用,实现医联体内医疗资源共享、远程会诊、学科建设等全方位的医疗健康服务,提升医联体内成员综合服务能力。

  广东省中医院院长陈达灿表示,互联网技术可以帮助医院拓展新型服务模式,特别是医联体内成员单位之间、上下级医院之间,在保证信息安全的基础上,建立患者数据共享平台,通过互联网进行连接,让患者、医生和医院三方受益。

  那么,互联网医联体内的患者如何获益呢?记者了解到,中医医联体成立当天,深圳居民张女士通过深圳宝安区凯旋社康中心发起远程会诊,作为首个受益者,得到了深圳市宝安中医院(集团)和广东省中医院专家的联合会诊。日后,包括率先加入医联体的深圳市宝安中医院(集团)在内的全国各地中医院都可发起便捷的远程协作请求,有效提高基层医院医疗服务能力。(来源:金羊网2017年6月5日)

  

热点聚焦

  医生多点执业仍有关卡 脚踩两只船能走多远?

  在职创业大门已开

  最近,国家卫计委、人社部相继发文,给在职医生申办医疗机构、自主创业“松绑”。

  大家医联是一家由在职医生创办的医生集团,创始人孙宏涛是中国医学科学院阜外医院心外科医生。记者前一天和孙宏涛联系时,他刚在医院做了一台手术,采访的当天下午,还要赶到山东去接洽大家医联的业务。体制内的活儿和体制外的活儿,在孙宏涛身上似乎衔接顺畅,并没有冲突感。

  孙宏涛介绍,大家医联运营得不错。当年成立之后,便融到了2000万元的资金。合伙人有几十名,其中实名合伙人有二三十人,仍有优秀签约医生不断成为合伙人。签约医生遍布全国,已有1000多人,全是副主任医师以上级别。主要与基层医院合作进行专家资源输出、科室技术帮扶、股权合作。目前已和河北、河南、山东等地区基层医院开展远程心电平台合作,在基层诊所投放心电图机和硬件设备,培训诊所医生,合作单位超500家。平均一位医生每天看700多条记录,并分析病情作出诊断。如果病人需要进一步治疗,则转到中心医院,大家医联的医生会去做手术。另外,大家医联还开展私人医生服务,以全科医生为主导的团队在北京、上海、深圳专门对接高端诊所客户。

  2016年7月,大家医联驻马店第一人民医院心脏中心成立,不到半年时间,先后完成复杂心脏手术40余例,该中心迅速成为当地最大的心脏中心。

  “我创立大家医联,目的是建立多点执业的互助平台。我还是阜外医院的医生,也要出门诊、做手术,在不影响本职工作的前提下,把平台做大,帮助医生用自己的技术救治更多的人,尤其是基层群众,让他们在家门口享受优质医疗服务。”孙宏涛说,大家医联的利润很薄,但医生外出做一次手术,收入非常可观,大大提高了医生的收入水平。

  大家医联是我国首个体制内医生集团,有人评价它不仅开创了体制内医生创业的先河,而且为深化医改推开一扇跨越体制的大门。孙宏涛说,中国医生的个人品牌没有建立起来,在体制外完全自由执业还有难度,最佳创业模式是在体制内多点执业。

  无独有偶。2015年4月,中山大学附属第六医院肝胆外科医生谢汝石和同事率先在广州成立私人医生工作室。工作室与一家体检机构合作,医生利用业余时间到工作室,为病人提供个性化的体检建议;病人体检过后,也能在工作室进行具体诊疗等咨询。一旦需要手术,他们就直接将病人引至中山六院。目前,谢汝石已从体制内走出,创办了体制外的医生集团,但工作室仍主要为在职医生创业提供平台。

  多点执业仍有关卡

  体制内医生在外创业,公立医院能同意吗?孙宏涛说:“大家医联主要是面向基层做增量,这一块是医院原来没有做的市场,不会触动现有利益格局。”

  谢汝石和同事林锋建立的博德嘉联医生集团,也吸纳了很多体制内医生加入。医生愿意多点执业的重要原因之一,是公立医院缺乏充分施展才华的舞台。

  国家卫计委卫生发展研究中心研究员苗艳青说,我国优质医疗资源八成以上都集中在公立医院。对于很多医生来说,在公立医院工作的时间是有限的,公立医院的设备、资源也是有限的,真正能为患者服务的时间不是特别多。“如果鼓励这部分人在职创业,可优化资源配置,提高医疗服务效率,让更多患者享受到优质的服务。”她说。

  “公立医院的工资水平不高,没有反映医生的学习成本、风险成本、时间成本等,投入高、回报低,医生的价值得不到体现。所以,从工资单上看,医生的收入是非常不合理的,不能反映他们的劳动价值。”谢汝石说,公立医院没有用技术的价值养活医生,而是靠药品、检查检验来体现,这是一种扭曲,也是一种浪费。

  北京中医药大学教师邓勇发现,医生开办医疗机构投入较高,管理难度也大,考验医生的综合经营管理能力。而多点执业成本低、易执行,成为多数医生的首选。

  医生多点执业的政策已放开,但一些隐形关卡仍在阻碍政策推开。邓勇说:“多点执业涉及公立医院的人事管理制度等方面,院长自然会担心管理不到位、人员流失。很多医院规定,有行政职务的医生不能多点执业,进行多点执业的医生不能继续按照事业单位的养老保险、医疗保险来保障,薪酬也会调整,绩效奖金、福利待遇不能按全职支付。”

  邓勇认为,由于配套制度不完善,多点执业医师利益缺乏相应保护;出现医疗事故,责任划分模糊不清,也让医师顾虑重重。而患者最担心的是医疗质量得不到保障。

  医生集团解放医生

  邓勇认为,鼓励在职医生多点执业或创业,必须取消事业单位编制,打破医生“铁饭碗”,把医生从公立医院“解放”出去,让患者变“看病去医院”为“看病找医生”。

  “医生从编制内走出去,脱离了原单位,执业可能面临诸多风险,加入医生集团,建立风险共担机制,可以让医师安心执业。”邓勇说,与国内医院为主导的模式相比,国外更注重医生团队和品牌的建立,医生团队独立于医院,医院作为运营平台,与医生团队合作,这种模式使资源流动更自由,解除大医院对资源流动的禁锢,医生不必再为医疗风险担心。

  苗艳青认为,医生集团的发展势在必行,由医生集团来带动整体医生优质资源的利用,是非常好的一种态势。

  谢汝石说:“缺少商业化的医生服务平台,是妨碍医生在职创业、多点执业的重要原因之一。就像航空公司需要机场一样,如果没有良好的地勤服务,再好的飞机也无法降落。”他认为,医生集团是由医生发起的,具有如下特点:第一,是一个医疗执业机构,可以登记医生多点执业。第二,有自己的管理体系、风险控制体系和网络平台。第三,有独立的医疗价格定价和收费体系。第四,有保险公司的支付保障。第五,是一个独立法人,可以承担医疗服务和民事责任。

  “我们的诊所更注重审核人员资质,是接待患者的场所,不需要多少医疗设备。如果要做手术,则转到大医院去。医生集团为这些场所输送多点执业的医师,进行技术、经营管理合作。”谢汝石说。

  孙宏涛介绍,大家医联经常跟外地医疗机构进行会诊,输送专家开展手术、培训等,全部通过合规方式进行,并给医生买保险,也给患者买保险,使医生踏实地多点执业,让患者安心接受治疗。“平台上持续开展多点执业业务的医生多达几百人,积极性很高。随着业务扩展,会有更多医生走出去,为患者带去优质医疗服务。”

  目前,全国多个省份、地区放开医生集团的工商注册登记,同时允许其经营范围为医疗机构或某些科室。最近,国家和一些省份下发的文件中,均鼓励医生集团的发展。苗艳青说:“医生集团的发展还要改变多点执业医生跟公立医院的关系,由雇佣变成合作;解决医生集团的收入性质、收入来源、收入税金、医生集团和医生之间的利益分配关系;医生获得多点执业收入的渠道和形式以及医疗责任险等,需要制定相关制度进行规范,才能更好地发挥医生集团整合资源的作用。”(来源:《人民日报》2017年6月2日)

  医改攻坚战 分级诊疗“堡垒”缘何难破?

  为了推广和交流我国分级诊疗的经验、探索和解决分级诊疗遇到的难题,5月27日,由新华社经济参考报联合新华社社属媒体与大专家.COM共同举办的“中国分级诊疗交流会”在上海举行。会上,中国工程院多位大专家.COM院士发起人表示,医改已经进入关键时刻,2017年将成为分级诊疗推进的重要时间节点。在这一领域,互联网通过助力医学教育可以发挥巨大作用。

  2017年成分级诊疗关键之年

  在此次圆桌论坛上,钟南山、樊代明、陈洪铎、廖万清、徐建国、林东昕等院士和中国医药教育协会副会长陈海生就“互联网时代医学教育如何助力国家分级诊疗”这一话题进行了深入探讨。

  分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式,让一部分常见病、慢性病的诊疗分流在基层医院,从而提高优质稀缺医疗资源的配置效率。

  长期以来,我国优秀医疗资源集中在大城市,患者有病倾向去城市的三级医院,造成大医院人满为患,而基层医院和社区服务中心逐步萎缩、人才外流,服务质量难以取信于民。同时,也造成大医院盲目扩张,导致百姓看病难。

  针对这一问题,建立科学合理的分级诊疗制度已被列为医改“第一要务”,而2017年将成为分级诊疗推进的关键时间节点。国务院印发的“十三五”深化医药卫生体制改革规划(以下简称“规划”)提出,坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制,以家庭医生签约服务为重要手段,鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。到2017年,分级诊疗政策体系逐步完善,优质医疗资源有序有效下沉,要求基层医疗卫生机构建设达标率大于95%,85%以上的地市开展试点。到2020年,分级诊疗模式逐步形成,基本建立符合国情的分级诊疗制度。

  在交流会上,接受记者采访的专家表示,只有实现分级诊疗,医疗资源才能得到有效利用。据了解,截至目前,全国31个省份和新疆生产建设兵团均已印发分级诊疗相关文件。

  “医改已经进入关键时刻,必须要在基础性、关联性、标志性的改革上有新的突破。”原中纪委驻卫生部纪检组组长、中国保健协会会长、中国卫生监督协会会长张凤楼表示:“要尽快建立和完善分级诊疗制度。分级诊疗制度建设并有效实施之时,也是我们医改成功之时。”

  据了解,为了实现“强基层”的目标,今年国家卫计委将把工作重点放在医联体的建设和家庭医生签约两个方面,落实分级诊疗。通过医联体的建设,让老百姓放心去基层,把大医院的优质资源真正下沉到基层。实行家庭医生签约,基层首诊,对健康责任实行连续性、责任式的管理。

  提高基层医疗机构能力成共识

  有医改专家认为,分级诊疗制度在推进过程中仍然面临不少困难,其中最根本的问题是,基层医疗机构的技术水平相对薄弱,患者不够信任,影响了分级诊疗的实施。如何强化基层,同时做到消减过度膨胀的大医院体量,引导优质医疗人才和患者向基层的双回归,仍有很多难题待解。

  在推行分级诊疗过程中,“强基层”方案已经成为共识。参会专家普遍认为,基层能力不强仍是一大短板,下一步在加强基层机构建设的同时,应加速优秀医疗资源下沉,深化完善基层机构运行机制改革,提升服务能力,充分调动基层机构和人员水平。

  “分级诊疗很重要,讲起来容易,做起来不是很容易,关键是要提高各级医院与诊所的水平。如果水平相差得很多,谁都想去水平高的地方看病,那谈何提升基层水平?”中国工程院院士陈洪铎表示,第一,要提高基层单位的医生收入;第二,建议医生多点执业,鼓励大医院的专家到县及县以下的基层单位看病人、做手术、讲课、指导,并且可以有一定的收入;第三,建议向发达国家学习,拿到医生执照以后还需要不断学习;第四,要鼓励社会办医。

  中国工程院院士廖万清建议,要通过整合资源,促进医学发展,解决现实遇到的各种问题。“医疗水平的差距,每个城市、每个地区,每个省市都不完全一样。医疗资源的分布总的来讲大城市比县一级要好,县一级比乡镇要好。”他说:“随着人们生活水平的提高,好多人都想找好的医生,好的机构来看病。但作为医生,不管哪一级的医生,都要认真对病人负责。而且看病过程中也要不断学习,不仅针对农村的医生,城市医生也要学习。”

  廖万清建议,未来应整合医学资源支持:“比如工程界、X光等等,整合各种最先进的技术来诊治病人,只有这样,医学才能发展,只有互相促进,才能解决问题。不管是基层地区,还是北上广等条件较好的城市,都应如此。”

  中国工程院院士林东昕也认为,推行分级诊疗,要提高医生的技术水平,提高基层医院的医疗条件,这样才能使分级诊疗落实下去,取得实际的效果。“如果医疗机构环境非常差,设备非常原始,没有投入、没有设备的改善,病人进去以后也会觉得不踏实,所以要在一定程度上优化医院的设备。”他说。

  中国医药教育协会副会长陈海生表示,政府在有些方面的投入还不够,公立医院并不完全姓“公”。相比我国经济、科技及其他方面的发展,在医疗资源方面尚存不足,导致医疗资源分配不够平均,基层医院设备差、人员少。陈海生呼吁,要提高医生的待遇,有效减少医生收受红包和为拿回扣多开药等问题。

  ◆专家观点

  中国保健协会会长、中国卫生监督协会会长张凤楼:

  分级医疗和家庭医生试点要扩大到85%城市

  医改目前已进入“深水区”,在这个关键时刻,必须在基础性、关联性、标志性的改革上有所突破,这就是尽快建立和完善分级诊疗制度。

  今年是分级医疗改革体制逐步完善之年。国务院办公厅继出台关于推进分级诊疗制度改革的指导意见后又提出了具体实施要求,进一步扩大试点范围,分级医疗试点和家庭医生签约试点要扩大到85%的城市,重点人群老人、妇女、儿童的签约率要覆盖60%。

  同时,还要全面启动多种形式的医联体建设。国务院办公厅关于推进医联体建设的发展和指导意见,提出三级以上公立医院全部参加,要充分发挥三级以上公立医院的引导作用,确保在2020年,建成富有效率的医疗服务体系基本构架,即基层首诊,双向转诊,急慢分治,建立健全符合我国国情的分级诊疗制度。

  目前,各个省市已经出台了一些具体政策,各有侧重,可以说分级诊疗制度取得了很好的成效。分级医疗是个系统工程,涉及医疗卫生、药品保障、医疗保险、健康保险、物价、财政支持、补偿机制、人事制度、分配制度、法人治理、人员素质、职称评定等方面问题,需要很多部门协调与配合,改革只有大家共同努力才会卓有成效。

  建立分级诊疗制度,首先要培养合格的医生、合格的家庭医生,要把学历教育和在职教育紧密结合起来。分级诊疗的成败关键在于提高基层服务能力,要加强基层医疗机构大学生的分配工作,不仅要满足数量,而且要满足质量。要强化基层医疗机构人员有规划的培训,低级人员到高级医院培训要不间断,最少一到三年的系统培训,这样才能保证分级医疗工作保质保量。

  其次,要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度,特别是基层医务人员的薪酬,要不断提高他们的收入,解决相应的居住问题,使他们安心工作。

  呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山院士:

  提高三级医疗服务水平 推进分级诊疗发展

  自1986年起,在激励政策和竞争机制的带动下,国内大医院的医疗水平有了显著提高,与国际先进水平差距越来越小。但与此同时,基层的警惕性放松了,因此造成了大医院和基层医疗水平差距越来越大。现在,国家将卫生工作的重点放在基层,即完善三级医疗制度,提升三级医疗服务水平,这对基层医院无疑是个绝好的发展时机。

  要真正实现目标,有三点准备要做在前面。

  基层医生要有完备的知识。对于基层医生,增加知识储备、提高业务水平是至关重要的,而专家组的任务就是加强基层教育。因此,充分利用互联网教育的优势,帮助基层医生提高诊治能力是推动三级医疗服务的根本和核心。

  政府应完善公立医院改革。医疗改革、医疗制度、医疗体制目前仍存在很多问题。按医学的发展规律,基层医院不是永远看小病,知识提高了以后可以看中病,再提高了以后可以看大病,剩下疑难病再给大医院。但现在做不到,因为公立医院并不姓“公”,需要创收,这样就会损害他们的利益。因此,政府应该发挥作用,要求大医院教好小医院、搞好基层医院,这样才有绩效,如果经过一两年小医院老不解决大问题,应给予大医院一定程度的处罚。

  倒逼药企创新研发。很多药品由于昂贵的价格,给基层患者造成很大压力,药企应当改变战略,研发一些配合基层医生使用的价廉效优简便安全的药。

  推进分级诊疗则要解决认识问题、观念问题和政策问题。三级医疗要重视早防早治,要以预防为主,这是认识问题。这个观念现在在大多数人的观念里还没有建立起来。第二是观念问题。由于中国医界存在地域、治疗水平的差距,一般老百姓的观念看病要到大医院,这需要解决。

  第三是政策问题,要提高基层医生的医疗水平。提高水平谁来教?就是要大医院的医生教。这些医生必须是主动的,而不是被动的。让他们主动,必须让他们没有后顾之忧。基本上主要的是由政府买单。还有一部分可以用激励政策。医改是一体两翼,一个是公益性,还有一个均等性。目前要害的问题是,还没有把大医院的公益性跟分级医疗作为一个前提联系起来。

  中国工程院副院长樊代明院士:

  整合医学,医学发展新时代的必由之路

  医学是一门极其复杂的学问。个体的研究不能代表生命的疾病和本质,复杂的学问要用整合的方法去研究、去教育、去实践,缺不得整体观、发展观、医学观及整合观。

  “整合医学”包括空间健康学、人间健康学和时间健康学。空间健康学的概念是,人固然是一个整体,但这个整体也只是“天”的一部分,人必须服从于天。这个天一指自然,二指社会。人离不开自然,不能反其道而行之;人间健康学,这里所指的人间是指人体作为一个整体的空间,这个空间由不同层次的结构构成。前后左右上下,不同层次、不同结构间通过物质、能量及信息的联系、交换或转换,共同形成一个有机的整体。当前,我们从宏观找到微观,我们用显微镜把器官变成细胞,但传统的生理学快土崩瓦解,人体解剖已经后继乏人,医学人文体无完肤,医生离病人越来越远;时间健康学,无论空间健康学还是人间健康学,其涉及的物质、能量还是信息,都会随时间的推移而不断发生变化。一个小时之前的结果不能作为一个小时以后治病的绝对根据。

  “以前是营养不良,现在是营养过剩;以前是器质性,现在是功能性;以前是生物性,现在是社会性;以前是单病因,现在是多病因;以前是早期病,现在是晚期病;以前是治疗,现在是保健。”面对变化的疾病与医疗需求,我们必须用发展的眼光来看待医学,因为医学缺了发展观,医将不准。

  整体医学观包括科学化与人文性、现代化与现实性、国际化与民族性、智能化与真实性、规范化与灵活性、精准化与整体性、理论化与实用性、精准化与整体性、躯体化与心理性、医疗化与自愈性以及普求化与可供性。

  医学一定要树立整合观,医学缺整体观医将不医、缺发展观医将不准、缺医学观医将不顺。因为每一个医学体系都是对等的,但都是从不同的侧面反映医学。转化医学是路,循征医学是规则,精准医学是目标,我们还要有方向盘,四个车轮,一台发动机,关键要一台完整的车,有一个聪明的司机,只有把这些东西都弄齐,这就是整合医学。

  传染病预防控制国家重点实验室主任徐建国院士:

  加强再教育是医疗亟待解决的问题

  分级诊疗制度作为基本医疗卫生制度,必须用新手段和新方法来探索,只有对现今医疗水平有一个正确的了解,有效利用互联网资源,才能推动分级诊疗的完善实施。

  为了真正提高医疗水平,促进分级诊疗实施,应做到以下几点:

  教育患者和医生。当系统知识储备完善时,患者可以利用互联网得到一些基础知识的教育,对于自己的病症有初步的判断;同时在病症未发时也可以学习预防,懂得适时适度的预防会大大降低患病的可能性。由于我国知识、技术和毕业后再教育的普及存在很多不足,再教育可以帮助提高基层医务人员的诊断和治疗水平,让百姓享受到高水平的医疗保健和服务,助推实现健康中国。对于一些疑难病症、病例的研究,也可以为其他医生提供教材,做到游刃有余。

  合理配置资源。由于我国地域广阔,很难达到各地区医疗资源均等,应当把知识、技术、经验送到基层,送到西部地区,实现资源共享。鼓励医生多点执业,患者受到基本知识的教育后,有可能找到并非本地的此类病症的专业医生,按照现有机制患者必须到该医生所在医院才可以得到医治,而多点执业则更能有效帮助病患,更好地体现医生本身的价值,从而盘活资源配置,使得资源得到最大效益的利用。

  促进家庭医生落实。未来所有医生都应该得到很好的培训、教育,以提高专业水平。对于家庭来讲,由于每个家庭对于家庭医生的侧重和要求不同,这样有助于不同家庭选择最合适的家庭医生,可有效助推家庭医生制度的落实。(来源:《经济参考报》2017年6月2日)

  医械创新 微手术也能治大病

  进展期胃癌。云南省楚雄彝族自治州元谋县患者张兵被确诊后,病榻边的妻子和女儿流下了眼泪。

  家里积蓄不多,但他们不想放弃。在社会爱心的帮助下,张兵体验了一场成功的微创手术。

  微创医疗技术,具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。相关统计显示,肿瘤微创手术的成本比传统手术低20%,只占放化疗费用的一成到两成。

  目前,像张兵这样使用微创手术的国内肿瘤患者,只占患者总数的7%—10%。然而,随着医疗器械与材料的不断发展,这一比例有望上升。大病小治,缩短住院时间,节省医药费用,减少因病致贫,将在未来更具可能性。

  微创手术器械:让肿瘤治疗不出县

  得知张兵的家境,昆明医科大学第一附属医院胃肠科副主任曾玉剑通过网络筹款平台,呼吁社会爱心帮助。

  有了网络筹款,有了医院减免,还有企业捐赠价值2万多元的手术器械,一场“爱心手术”完美收官。“患者出院了,病理没有淋巴结转移。总共花费2万元,捐款2万元。谢谢各位支持。”曾玉剑向爱心人士们报平安。

  不过,并不是所有人都像张兵这样幸运。2017年2月,国家癌症中心发布的数据显示,农村地区的癌症死亡率较高。而缺少微创手术这样“触手可及的治疗手段”,是原因之一。

  “不是患者不想用,没钱用,而是医院没有能力用。”此次为张兵捐赠微创手术器械的上海逸思医疗公司,其创始人聂红林表示,肿瘤微创手术并未引入许多基层医院。

  北京宣武医院胸外科主任支修益教授介绍说:“微创介入治疗,应该是肿瘤治疗中的常备军。但实际使用的人,并不多。”像传统的胸外科手术,要切断肋骨、胸部肌肉,留下40—50厘米的切口,如果代之以微创手术,能显著减轻病人的痛苦。

  除了痛苦少,微创手术在经济上也比较划算。“单论手术本身,微创手术的费用稍高一些。但是,它恢复得快,创伤小,住院时间短,用的药物少,整体费用是低的。”北京友谊医院副院长张忠涛说。

  在张忠涛看来,微创手术在基层的推广普及是十分必要的,国产创新医疗器械企业应该配合分级诊疗政策往下走,让实现更低成本治病的医械进入基层。

  保障公平竞争:国货降低看病负担

  “国产的医疗器械太少,90%的大医院中90%的大设备,基本上都依赖于国外的技术”,科技部科学技术发展战略研究院副院长王宏广教授说,降低老百姓看病负担还得靠国货。

  前不久,浙江省的医疗器械招标没有明确的分组,国产超大转角多功能腔镜吻合器与国际医疗器械巨头在评审中狭路相逢。但这次国际巨头直接将竞标价格降低了30%,以往只有5%左右的降价。

  中国工程院院士金国藩认为,应该优化现行招标制度,不再歧视国产医疗仪器,解决“不愿用”的问题。现在的招标规定中,医疗设备区分国产与进口,进口产品享受更高定价,享受超国民待遇,此类不合理的竞价政策应当取消,给与国产品牌公平的竞争机会。

  过去,我国治疗白内障的可折叠人工晶体长期依赖国外进口。如今,打破国外公司的垄断,终结国内白内障患者“用硬晶体痛苦,用软晶体贵”的局面,让国人用上性价比更高的国产晶体,已经成为现实。

  2014年7月,普诺明一件式“高次”非球面人工晶体获得国家食品药品监督管理总局注册证,是当时国内唯一拥有完全自主知识产权的可折叠人工晶体,与进口同类产品相比,术后视觉质量优秀,材料生物相容性好,而价格却低于进口产品的一半。产品已经进入全国400多家眼科医院或综合医院眼科,超10万名患者植入,产品被白内障手术医生普遍认可。2016年11月,普诺明Toric作为唯一肝素表面改性的高端人工晶状体,经国家食品药品监督管理总局“创新医疗器械特别审批程序”获得注册证。产品研发企业爱博诺德(北京)医疗科技有限公司董事长解江冰介绍,他们的国产人工晶状体在适应中国人生理特征和光学设计等方面有多项创新突破,实现了产品同类、技术同步和局部领先,可以期待未来,在更加公平有序的医疗器械竞争环境下,白内障患者将获得更为优质和廉价的治疗服务,降低看病负担,减少因病致贫的发生。

  临床产业互动:有效促进医械创新

  云南16岁少年李某因车祸去世后,共捐献9个器官及组织,使7名患者重获新生。其中,有一台胰肾联合移植手术,由云南省昆明市第一人民医院李立院长与四位副院长,以及美国俄克拉荷马州移植研究所的一位医学专家共同完成,手术非常成功。本次手术使用了一把吻合器,四颗白钉。专家反馈,以前他们只能使用进口产品,但是这次国产产品用下来手感好,成钉效果也很棒。

  别看是一颗小小的钛钉,它是目前用到人体中最安全的金属材质,经常被用于外科手术缝合。但通常进口产品在缝合组织后,钛钉多是较平直的类矩形,当张力过大时,会将钛钉弹开,导致术后伤口再出血的风险。

  这是临床上的难题,需要返回到器械层面上加以改进。医疗器械的改进跟临床实践密不可分。医生站在疾病治疗的第一线,他们最容易在对现有器械缺陷的基础上进行创新性思考。

  实现临床实践和国产医疗器械产业的良性互动,这是医械创新最有效的路径之一。宫颈癌前病变组织在电外科设备切割过程中会产生大量有害烟雾,这些烟雾中可能含有HPV、HIV等活性物质,具有传播病毒的危险,时刻威胁着医生和患者的健康。而国产创新产品——锐扶刀的无烟设计可以让烟雾变得无影无踪,避免以往术后脱痂出血的情况发生,保证了宫颈的结构,最大限度地保护了医患健康。这项世界首创的自动冷刀锥切技术,降低了该术式对医生技能的要求,能够更好地普及到基层医院,恰好契合了妇科专家中国工程院郎景和院士提出的“宫颈癌的防治在基层”的指导方针。

  北京协和医院妇产科副主任向阳教授认为,医疗器械是为临床服务的,只有在临床中用得好,这件器械才具有更强的生命力。产品的研发离不开临床,让临床专家参与进来,跟研发团队深入沟通,形成全新的互动合作模式,是国产医疗设备创新的出路。

  临床专家可作为产品专利的第一权利人,科研成果产业化后让他们参与盈利分享。临床专家可以自由选择转让知识产权,也可以选择以知识产权入股,尊重临床实践对产品的需求与贡献。专家认为,把医学专家的创新智慧高效地转变成产业价值,并让医学专家获得相应的经济回报,这是促进中国实现原创性和引领型创新成果的催化剂。让创新力量充分涌流,降低老百姓的看病负担才会更好地落到实处。(来源:《人民日报》2017年6月5日)

  

理论前沿

  神木:走向全民医保的探路者

  中国社科院公共政策研究中心主任 朱恒鹏

  中国社科院研究生院经济学博士 杨丽霞

  各地医改案例中,始于2009年、声称实现了“全民免费医疗”的神木“神话”,不容错过。

  肇始于2009年的神木医改,因推行极具话题性的“全民免费医疗”而成为社会各界关注的焦点。为了探查神木的改革路径、成效及示范意义,中国社会科学院公共政策研究中心的研究团队在2010年前后多次赴神木调研。其时,神木医改大幕拉开一年有余,各项制度设计经过初期探索已臻完善,补偿性医疗需求基本得到释放,政策效果初步显现,可谓神木医改的“黄金时期”。通过调研我们发现,这场名为“免费医疗”的改革,实质是让基本医疗保险制度成为改革的真正抓手,同时,让医保制度得以真正发挥作用的,还有不可回避的医疗机构市场化之路。

  改革一年以来,神木基层服务能力不断提升,患者转外就诊情况极少,县内住院费用实际补偿率始终维持在80%以上,已经基本实现了新医改方案提出的走向全民医保的目标。此时再次回顾神木的改革经验,更加强化了我们的如下认识:医疗服务供给方的市场化格局,是走向全民医保的必由之路,因此,试图仅靠加大财政投入或强化医保付费者职能来解决看病难、看病贵,注定是不现实的。

  一.神木医改成效

  通俗来讲,如果民众生病后在离家较近的医院即可接受治疗,而无需转外就医,就可以说看病不难;而对于实际发生的医疗费用,如果自付负担较轻,大部分都由医保承担,则说明看病不贵。在这两方面神木医改都交出了令人满意的答卷。2009至2010年,神木的百人住院率约为11%,与同期全国城镇职工平均百人住院率基本持平。由于保障水平较高,所以一般认为城镇职工这一群体不存在该就医未就医的问题,相近的住院率说明神木民众的就医需求也基本能得到满足。同时,这三年神木的县内住院率始终保持在90%以上,反映出神木本地的医疗服务能力已经能较好地满足需求。另一方面,2009至2010年神木县内住院费用的实际补偿率维持在85%左右,在这一补偿水平下,患者自付负担已经很轻。因此可以说,神木解决了看病难、看病贵的问题,民众享有比较充分的医疗保障,实现了国家在新医改方案中提出的“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”的目标。

  二.需方:“免费医疗”的付费者

  神木的“免费医疗”,实质是全民医疗保险,以参保缴费为受益前提。之所以称为“免费”,是因为政府补贴和实际补偿率较高。以2009年为例,神木城乡居民人均筹资额为480元,个人只缴费10元,其余部分全部由财政补贴,城镇职工和公务员按照城镇职工医疗保险的要求缴费。发生住院费用后,参保者只承担起付线以下部分,其余合规费用全部由医保报销。所以“免费医疗”的本质是财政补贴高、保障水平充分的全民医疗保险制度。

  神木的“免费医疗”主要覆盖门诊、慢性病和住院三类费用。参保者每人每年享有100元的门诊定额,可在定点医院和药店就医买药。慢性病经过资格认定后,可享受年度限额报销的待遇。住院费用则采用带有一定自付率的报销制度。

  谈及“免费”,关键在于如何控制“小病大看”造成的资源浪费。对患者来说,看病“便宜”之后,很可能滥用医疗资源;对医疗服务机构来说,原先的大处方、大检查或许因为患者有自付压力而遭遇一些阻力,一旦“免费”,这些阻力也基本消失了。为了控制可能出现的医疗费用上涨,神木医保作为“免费医疗”的付费者做出了一些有益的尝试。

  第一,针对需方可能出现的道德风险,首先是设置了县内住院起付线,县乡两级分别为400元和200元,起付线以下仍需患者自付。其次是限定转外就医范围,神木选择了16家医院作为县外定点医疗机构。最后,提高县外就诊自付比率。县外就医的起付线定为3000元,而且起付线以上的合规费用,医保仅报销70%。

  第二,针对供方可能出现的道德风险,神木的做法主要是改革医保付费机制,综合使用按病种付费、按均次住院费用限额付费等多种付费方式。首先,针对分娩、白内障手术等诊断明确、费用范围相对固定的病种实行单病种定额付费,限定每种疾病的包干标准、个人自付金额和医保偿付金额。如果实际治疗费用超出包干标准,超出部分由医院自行承担。此外,对于糖尿病、高血压等慢性病,采取了年度限额报销的办法。其次,对于普通住院,神木采用按均次住院费用限额付费的方式。医保部门为不同医院制定了有差别的人均限额,医保机构按照住院人次和人均定额与医院进行结算。这些付费方式扭转了按项目付费下医院做大成本的动机。

  当然,神木现有的付费制度还有改进空间。最紧要的问题是解决限额付费制度下医院推诿病人的情况。由于医院接诊重病患者造成的费用超支将由自己承担,医生普遍倾向于推走重病人,留下轻病人。截至我们调研时(2010年),神木7%左右的县外就医人次所花费的住院费用已经占到总住院费用的40%左右,消耗了大约1/3的医保报销资金。其中原因,除转外就医普遍病情较重这一客观事实外,应该还与按均次费用限额付费下医院推诿重病患者密切相关。县外就医费用高涨的问题如果不能解决,将成为威胁神木模式的最大隐患。门诊限额消费的制度也对患者产生了负面激励。患者每年只有100元的限额,超支后全部自付。但如果改成住院,除了400元的起付线外,再无其他费用。对一些病情来说,显然住院更“划算”。

  另外,付费制度缺陷诱使医生过度医疗的问题也不容忽视。如在实施“免费医疗”之前,县医院的剖宫产率只有13%,而在实施当年这一数字就飙升至41%。截至我们调研时,剖宫产率更达到了46%。快速大幅上涨不可能是由医学因素导致的,唯一合理的解释是医保制定的剖宫产限额存在很大的“利润空间”,给了医生诱导病人选择剖宫产的动机。

  三.供方:“免费医疗”的基石

  医保切实发挥管控医疗行为和医疗费用的功能,是支撑“免费医疗”的重要原因,而市场化程度较高的医疗服务市场则是医保发挥功能的基本保障。在“免费医疗”实施之前,神木已经形成了以民营医院为主体的医疗服务市场,全县只有县医院一家公立医院。2010年,神木的县级医院发展为15家,床位数超过了1300张,唯一公立性质的县医院只有400张病床。

  医保部门作为付费者,主要的职能有:一,为参保者选择最具“性价比”的医疗机构;二,规范、约束定点医疗机构行为,和控制医疗费用。在公立医院垄断医疗服务市场的情况下,这两项工作都不可能真正落到实处。道理显而易见:从民众的角度来说,在全民医保的背景下,如果垄断了当地八成左右业务量的几家甚至一家医院没有定点资质,势必给就诊带来极大不便。从医疗机构的角度来说,没有了医保支付,医院将受到严重影响,医院国有资产的保值增值和人员的生存发展更无从谈起。这些因素决定了医保部门在定点机构的选择上并没有很大空间,公立医院天然地获得了永久性的医保定点资质。没有了终极处罚——取消定点资质,医保机构对医院也不可能形成有效约束,不论设计如何精致的付费方式都意义不大。这也就是为什么如果没有供方市场化,单方面提高报销水平,必定导致医药费用快速上涨,政府投入效果难以真正惠及民众。

  市场化程度较高的医疗服务市场不仅保障了医保职能的发挥,还扩大了消费者的选择权,增进了社会福利。竞争带来服务质量和效率的提高,这一点对于医疗行业同样适用,患者可以享受到比公立垄断格局下更为优质的服务。同时,患者还可以用脚投票,选择真正具有“性价比”的服务机构。需要特别说明的是,选择和竞争被誉为政府干预市场的“无形之手”,通过选择和竞争提升公共服务质量,是上世纪90年代以来世界主要国家公共服务改革的核心内容之一。神木医改顺应了这一趋势。

  具体到神木而言,这种市场格局,首先是节约了宝贵的财政资源,进入医疗卫生领域的社会资源已经能基本满足民众的就医需求,政府可以将财政资金用于提高医保的筹资水平和保障水平,进一步减轻民众就医负担。神木政府卫生投入中,大约70%的资金都用于“补需方”。其次,医保的话语权增强,能对医疗机构进行有效制约。神木一家医院就曾因连续三个月超出医保制定的均次费用标准而被取消医保资质。第三,降低了神木的医疗费用。医保付费改革只是引导医院自发控费的一种方式,实际上医疗行为的专业性和个体性决定了最有效的控费方式是医疗机构之间的竞争。因此,这种市场格局奠定了神木“免费医疗”的基础。

  四.神木医改启示

  强化公共财政在医疗卫生领域的责任,是医改以来各方已经达成的共识,但就钱应该花在哪和怎么花而言,至今仍有分歧。神木改革的成效说明,“落实政府在公共医疗卫生中的责任”并不一定需要举办公立医院,神木全县只有一家公立医院,但依然解决了民众看病难看病贵的问题。我们很难说实现了90%以上县内住院,80%以上的县内住院补偿率的神木医改不是公益性的。虽然没有举办公立医院,但政府的责任并没有弱化,而是以筹资的形式投向服务需求方。医保部门作为参保者的代理人,通过付费方式改革,有效地控制了医疗费用上涨,提高了医保资金的使用效率,基本实现了委托人的利益。最后,也是我们认为神木探索的核心意义:是市场化的医疗服务供给格局扭转了医保机构被动买单的局面。从这个意义上说,神木作为先行者,为那些依然设置行政壁垒,强化公立医院垄断地位的地区走向全民医保,指明了方向。(来源:中国社科院公共政策中心2017年5月30日)

   
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