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《卫生和计划生育参考信息》2017年第10期
发布时间: 2017-06-05 来源: 省人口与发展统计信息中心  

高端动态

  ★王国强:为“一带一路”沿线民众提供高质量中医药服务

  5月14—15日,“一带一路”国际合作高峰论坛在京举行。国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强出席“一带一路”国际合作高峰论坛开幕式及高级别全体会议,并在“增进民心相通”平行主题会议上发言,介绍了中医药“一带一路”建设工作进展以及下一步为服务“一带一路”将着重推动的重点工作。

  王国强介绍,中医药积极服务“一带一路”倡议,已经在“一带一路”沿线国家建设了16个中医药海外中心,受到沿线民众的欢迎。目前,中医药已经传播到183个国家和地区,中外政府已签署了86个专门的中医药合作协议。每年约13000多名留学生来华学习中医药,约20万人次境外患者来华接受中医药服务。30多个国家和地区开办了数百所中医药院校。在中国的援外医疗队中,中医药人员约占总数的10%。此外,中医药在重大疾病防治方面,如青蒿素快速防治疟疾技术方案在东南亚、非洲等疟疾高发地区的应用,有效地降低了发病率,挽救了无数病人的生命。屠呦呦研究员因发现青蒿素荣获诺贝尔生理学或医学奖。中国政府积极支持世界卫生组织发展传统医药。中医针灸列入世界非物质文化遗产名录,《黄帝内经》、《本草纲目》列入世界记忆名录。中医药已成为中国与各国开展人文交流、促进东西方文明互鉴的靓丽名片,成为中国与各国共同增进健康福祉、建设人类命运共同体的重要载体。

  为落实习近平主席关于推动中医药海外发展的指示精神,贯彻落实《中医药“一带一路”发展规划(2016-2020年)》,国家中医药管理局将努力推进以下工作:

  一是与沿线国家合作建设30个中医药海外中心,为沿线民众提供高质量中医医疗保健服务。

  二是在中国境内建设50家中医药合作示范基地,接待沿线民众来华接受中医药医疗保健、教育培训、健康旅游。

  三是与沿线国家共同研究制定20项中医药国际标准和规范,合作建立符合中医药特点的国际标准研究和应用体系,以保障中医药服务品质和质量。

  四是支持100种中药产品开展国际注册,为满足沿线民众健康服务需求提供多元化选择。(来源:中国中医2017年5月15日)

  

外埠瞭望

  ★湖南:建立心脑血管分级诊疗网 畅通危重患者救治渠道

  湖南省近日正式启动胸痛中心、卒中中心建设试点,建立全省心脑血管疾病分级诊疗救治网,畅通心肌梗死、脑卒中等危重患者救治渠道。

  据湖南省卫生计生委副主任龙开超介绍,湖南省将发挥大型三级综合医院优势专科带动作用,指导推进基层胸痛中心、卒中中心建设,在此基础上探索医联体—专科联盟运行模式,推动优质资源下沉,畅通急性心脑血管疾病患者救治渠道。

  龙开超强调,各级卫生计生行政部门要主动协调区域的二、三级综合医院与辖区的基层医疗机构签订急性心脑血管病救治协议,并以建立医联体等深度合作模式,构建畅通的信息数据互通平台与急诊转诊流程,同时要建立慢性心脑血管疾病患者基层首诊、急慢分治制度,落实双向转诊,构建心脑血管疾病的分级诊疗体系,让心脑血管疾病患者享受到一体化医疗康复服务。

  湖南省人民医院和湘雅医院分别成为湖南省胸痛中心、湖南省卒中中心的技术指导医院。

  湖南省人民医院院长祝益民说,胸痛中心和卒中中心建设将实现统一流程、统一标识、统一临床路径,建立合理、有序的双向转诊规范,实现不同层级医院间分级诊疗。这将极大缩短患者从发现预警信号到院内诊断、治疗时间,保证患者在时间窗内明确诊断、准确评估并及时接受溶栓等适宜治疗,从而显著降低胸痛、卒中患者确诊时间和急性心肌梗塞与脑栓塞的治疗时间,提高急性心脑血管疾病救治成功率。

  为了畅通上下转诊、缩短救治时间,目前湖南省人民医院已与各市、县(区)、乡镇(社区)医疗机构及120急救机构整合,通过微信、远程网络等方式,实现院内外无缝衔接。在患者到达省人民医院之前,当地医院就将胸痛患者心电图、症状、体征、化验单上传到微信群中,胸痛中心医生快速诊断鉴别并做好手术准备,救护车送来的病人可直接进入导管室手术,做到“患者未到,信息先到;病人未至,医生先行”。(来源:新华社2017年5月15日)

  ★上海:探索“互联网+医养”新途径

  上海市普陀区作为首批全国医养结合试点区域,打破陈旧服务理念,重建空间结构,用“互联网+”思维模式,整合一切可以“为老所用”的资源,探索医养难题破题新思路。

  目前,该区60岁以上户籍老年人口已达31.12万人,占全区户籍总人口数的34.72%,是一个典型的老龄化社区。在医养结合试点建设中,该区采取医院、养老院毗邻而建,探索健康云平台、远程服务接通养老院,搭建医@家平台,指尖“点单”服务到家等举措,取得了初步的成效。

  记者了解到,该区曹杨社区卫生服务中心与辖区内4家敬老院签约合作,在敬老院里安装了健康云平台管理软件,对接医养结合家园,为291名老人制作并发放“曹杨医养结合卡”。医生每周定期测量血压、血糖时,用卡一刷,相关数据就会自动上传至健康云平台,通过平台或手机App就能随时查看。一旦数值异常,系统会自动报警,并推送信息,提醒医生及时干预。医养结合家园内同时设置了医疗提示、各类自助体检系统以及健康云平台的操作区域,安装可视设备,用于为敬老院提供远程服务。通过远程视频对话,医生可以知晓老人的真实状况,并指导护理员为老人护理。

  真如镇街道社区卫生服务中心启动了类似打车软件的互联网医疗模式,搭建医@家平台,推出菜单式服务,协调区域内的三级、二级医疗机构以及护理中心、民营医院、社会办护理院等组成服务团队,设立医务人员供给库,按需求派“订单”,让老年人足不出户享受服务。目前,平台可预约上门抽血、女性导尿、肌肉注射、静脉输液等医疗服务项目。签约老年人如有导尿管更换、验血等服务需求,只需动动手指在App平台“下单”,医护人员就能在网上接单,并送医上门。平台运营以来,已有2000多人注册,200多人次使用过预约服务。(来源:《健康报》2017年5月16日)

  ★江苏:“以事定费” 苏州建公立医院财政补助新机制

  日前,江苏省苏州市财政局与市卫生计生委联合出台《市属公立医院财政补助(暂行)办法》,将基本医疗服务补助“以人定费”转变为“以事定费”,建立财政补助与医院服务数量、质量和绩效考核结果挂钩的新机制,根据价格综合改革后实际调价补偿情况给予差别化补偿,并对精神病院等专科医院给予倾斜。

  据了解,苏州市新机制一大亮点在于对公立医院基本医疗服务补助考核机制进行改革。基本医疗服务补助是对医院提供的门诊及住院诊疗服务,按照服务数量、质量及考核结果等因素核定的补助。以往,该市市属公立医院基本医疗服务补助是按患者人头计费,“以事定费”后改为按照院方所提供的服务量给予补助。《办法》规定,苏州市属公立医院基本医疗服务补助总额=(年度门急诊人次×门急诊补助标准+年度住院床日数×住院补助标准)×质量(绩效考核)系数,其中,门急诊补助标准为每门急诊人次15元、住院补助标准为每住院床日45元。在系数设置上,考核优秀者为1.1,考核合格者为0.9,考核不合格者为0.5。对传染病医院、精神病院等专科医院和中医院给予重点倾斜,分别给予1.6、1.1和1.1的系数。

  《办法》规定了苏州市属公立医院政策性亏损补助方式。该市将财政补助和控制公立医院医疗费用不合理增长的关键指标考核挂钩,以落实对不同医院的差别化补偿。从公立医院绩效考核指标中挑选出医疗收入增长率、门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用、药占比、检验检查占比和医用耗材占比6个直接关乎百姓看病负担的指标进行考核,对管理规范、控制费用合理、不增加百姓看病负担的市属公立医院给予奖励。

  《办法》明确,该市将建立设备购置及维修改造项目库,对市属公立综合医院100万元以上、市属公立专科医院50万元以上的设备购置及维修改造项目,经主管部门、财政部门进行论证评审后列入项目库,分轻重缓急,结合医院收支状况进行补助。(来源:《健康报》2017年5月17日)

  ★上海:质子重离子医院首批临床试验者 3年生存率高达97%

  近日,上海市质子重离子医院对3年前首批接受临床试验的患者进行了复查,经过验血、B超、CT和核磁共振的各项检查,医患双方都表示,结果比预想的更好。

  来自浙江的张先生,2014年查出肝癌,由于肿瘤紧靠血管,不适合手术。恰逢质子重离子医院招收试验者,他成了第一批“吃螃蟹”的人。在治疗33个月之后,张先生的肿瘤完全缓解,肿瘤没有了。

  回到医院的共27位患者,他们都是在2014年作为我国首批粒子治疗设备注册临床试验患者,接受质子或重离子放射治疗的。

  据了解,首批临床试验患者共35例,3年生存率达97.1%,肿瘤局部控制率达94.3%。和临床试验治疗结束时的情况相比,绝大部分患者已无任何不良反应。

  复旦大学附属肿瘤医院,上海市质子重离子医院院长郭小毛表示:“我们没有想象到疗效会有这么好,从这批病人看,还是有点出乎意料。当时他们做临床试验的时候,这些病人都是病情比较复杂的,有些不适合做手术,今天我们随访下来(结果),更加体现我们的设备,对他们的疗效好,并且副作用轻。”

  上海市质子重离子医院正式开业后2年内,累计收治患者686例。所有患者在出院随访阶段,肿瘤病情控制情况均较好,不良反应情况轻微。(来源:央视网2017年5月17日)

  ★甘肃:进一步完善分级诊疗制度

  近日,甘肃省卫计委印发了《关于进一步完善分级诊疗制度建设的补充意见》,在原有分级诊疗病种基础上,细化功能定位,增补150个病种为市级医院分级诊疗病种,完善双向转诊制度,降低向上转诊补偿标准,提高向下转诊补偿标准,通过科学动态评估管理,实现医疗机构合理有效分级分工,最终引导形成科学合理的就医秩序。

  《意见》进一步细化了各级医疗机构功能定位,在原省市级50种疑难危重疾病分级诊疗病种基础上,再选取150个病种,确定为市级医院分级诊疗病种,由市级医院提供相应的诊疗服务,并根据全省近三年的病种费用、发病病例等情况,确定了市级150个分级诊疗病种的定额补偿标准。同时,结合我省各级医疗机构服务能力发展不均衡的实际,对全省分级诊疗病种实行动态评估管理。各市州成立专家委员会,在6月底前将完成对辖区医疗机构服务能力评估工作,根据评估后确定的病种,组织医疗机构与医保基金管理部门签订新协议,之后按照新协议规定支付医保基金。同时,通过对口支援、重点专科及薄弱学科建设等措施,不断提升基层医疗服务能力,确保基层能够“接得住、留得住”患者,逐步实现“大病不出县”的目标。

  《意见》明确,各地要严格执行双向转诊制度,分级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。同时,为了合理控制医疗费用,加快床位周转使用率,各地要制订上级医疗机构将病情允许转出的病人转至下级医疗机构继续治疗的管理措施,确保从今年起,全省二、三级医院向下转诊的人数年增长率达到10%以上。

  省卫计委要求各地进一步加强分级诊疗工作的监督考核,大力开展对越级转诊、大剂量违规使用医保药品目录外药物等行为的监督检查,减少不合规诊疗行为的发生。特别是对违规转诊、不及时下转患者的医疗机构,要减少财政补助资金投入,并降低医保总额预付比例。(来源:《甘肃日报》2017年5月17日)

  山西:“互联网+医疗”走进千家万户

  医疗知识可以在线交流和阅读吗?医疗动态可以实时查询和更新吗?常用医学公式和计算方法怎样才能做到及时便捷?乡医能实时掌握全省各级医疗机构医疗资源状况并预约上级医疗机构吗……在科技改变时代的驱动下,“互联网+医疗”将这些通通变成了现实。

  山西移动公司投资300余万元建设村医通平台,补贴1900余万元为全省2.9万村医每人配发一部工作终端,将大数据与信息化结合,将医疗与科技融合的成果带进了千家万户。

  村医通项目从筹备到实施落地,耗时两年之久。省卫计委在前期,就该项目做了很多准备工作。从运营商选取、终端配置、流程梳理、上线测试、功能开发等多个方面,通过多方共同努力,反复修改测试,手机终端应运而生。

  村医通项目的开展为多级医疗对接带来了更多可能,村医通过移动终端预装的“村医通”APP客户端也为医疗服务的开展带来了更多便捷。山西移动吕梁公司集客部副经理白晖介绍道:“村医通平台是互联网+医疗的典型应用。山西移动协助政府统一建设了村医服务能力提升平台,依托高速的4G网络,通过村医的手持终端,可以实现业务培训、分级诊疗、信息上报和信息发布等功能。现有1600名村医参与了村医通平台,覆盖了吕梁的交口、孝义、离石、临县、汾阳、中阳等六县(市、区),将迅速覆盖吕梁3200名村医,既方便偏远山区村民就医,也提升村医的业务能力和服务水平,为全省的医疗行业信息化提供有益尝试和有力支撑。”

  来自吕梁市离石区凤山街道办凤山底村卫生所的张建强医生就是这款软件的直接受益者,“村医通这个软件一方面方便医生之间互相沟通,里面有医生之间的电话信息。另一方面,这个软件可以说是一个医学百科全书,里面有医学常见知识、药物手册、疾病大全、操作规程,而且介绍很详细、很全面,省下我们翻书了。有时候出去跟病人介绍疾病,可以翻开查找出这个疾病,直接给病人介绍,让病人了解疾病的病症。同时,也能帮助病人直接给大医院挂号、选择专家”。

  据悉,村医通平台的功能原不止于此。将新生儿、产妇相关信息录入后,它还能提供新生儿、产妇健康、疫苗接种等提醒服务功能。一部小小的手机代表着“互联网+医疗”的有效结合,更代表着资源落地的基层化服务。

  “目前,离石区192个乡村医生全部开通了这项业务,实现了服务信息和工作信息互联共享,方便村医之间工作的指导和交流。通过平台对乡村医生的服务情况实行动态监管,方便对乡村医生的考核评估指导工作。”吕梁市离石区卫生和计划生育局基层妇幼卫生指导股股长苏胜说。

  村医通平台从小试牛刀到惠及万户、村医通项目从信息收集到数据库应用,每一次变化都让惠民服务的脚步离百姓更进一步。村医通,让疾病与健康的连线不再占线,接通了心与心的距离。(来源:《山西日报》2017年5月17日)

  ★湖北:限制“创收” 公立医院年收入增幅不得超10%

  近日,省卫计委印发《关于控制公立医院医疗费用总量增长幅度的通知》,明确提出,全省各市州和部省属医疗机构2017年度医疗总收入与2016年相比,增长幅度不得超过10%。对于不达标的医院,卫生计生行政部门将会同发展改革、财政等部门核减或取消各项公立医院资金补助,并追究医院院长管理责任。

  《通知》指出,要通过合理调整医疗服务价格,降低药品和耗材费用占比,优化公立医院收支结构;加强公立医院内部管理和外部监督,建立健全医疗费用监控和公开机制;改革医保支付方式,规范和引导医疗服务行为;逐步建立完善分级诊疗制度,加强疾病防控和健康管理,提高医疗服务体系整体运行效率,实现控制医疗费用总量增长速度的目标任务。

  省卫计委相关负责人介绍,2016年我省建立了公立医院医疗费用监测及公示制度,全省大部分公立医院门诊、住院病人次均医疗费用等指标逐步降低。此次对公立医院医疗费用总量增长幅度设定指标,旨在进一步控制公立医院医疗费用不合理增长,切实减轻群众医药费用负担。(来源:《湖北日报》2017年5月18日)

  ★广西:明年实现县域医疗共同体县级全覆盖

  健康广西建设的目标是,到2020年,建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度,健康服务体系完善高效,人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务,主要健康指标优于全国平均水平。这是昨日上午,记者在推进健康广西建设新闻发布会上获悉的内容。

  据了解,《关于推进健康广西建设的决定》确立了到2020年,卫生与健康服务能力将明显提升,每千常住人口执业(助理)医师2.3人;完善城乡居民基本医疗保险制度,个人卫生支出占卫生总费用比重控制在28%左右。

  健康水平会进一步提高,主要健康指标持续改善,人均预期寿命达到77.5岁。全民健康意识普遍增强,居民健康素养水平达到18%。全民健身活动广泛开展,城乡居民达到“国民体质测定标准”合格以上的人数比例为90.6%。

  此外,在昨日的新闻发布会上,自治区卫生计生委、发改委和体育局相关领导就“健康广西”涉及医疗、健康产业和全民健身三方面回答了记者的提问。

  关键词1:医联体

  目标:县域医疗共同体县级全覆盖

  问:广西在推进医联体建设方面有何具体措施?

  自治区卫生计生委党组成员、副主任麦家志:近年来,我区积极探索医联体、医共体建设,涌现出南宁市上林县、柳州市融水苗族自治县、柳州市三江侗族自治县等一批成功的医联体、医共体、县乡一体化试点模式,其目的是引导医疗卫生工作重心下移,促进医疗卫生资源下沉,提升基层服务能力,保障城乡居民基本医保基金运行安全,降低医疗费用负担,有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。确保到2018年实现县域医疗共同体县级全覆盖,乡镇卫生院参与率达到50%以上;到2020年全面推开多种形式的医疗联合体建设,乡镇卫生院覆盖率达到90%以上。

  关键词2:健康产业

  目标:覆盖6个领域总投资2000亿元

  问:自治区人民政府办公厅印发了《广西健康产业三年专项行动计划(2017—2019年)》(以下简称《行动计划》),在推动健康服务产业发展上会有哪些举措?

  自治区发展改革委副巡视员龙力:《行动计划》从用地保障、投融资服务、财税政策、招商引资等4大方面提出了19条保障政策,下一步,自治区将进一步健全健康产业政策体系,将健康产业发展纳入县域经济发展中统筹推进,营造健康产业良好的发展环境。

  自治区在《行动计划》中建立了健康产业3年项目库,投资项目与主要任务相衔接,覆盖健康养老、健康旅游、健康休闲运动、智慧健康、医疗康复器械、健康食品及医药产业等6个领域,项目共388项,涉及总投资2124.64亿元。项目库实行滚动管理,适时将符合条件的项目增补进入项目库。

  今年以来,自治区着重抓好招商引资和项目推动。开展了一系列健康产业招商引资活动,对接企业683家,签订投资合作协议32项,总投资额226.41亿元,达成项目合作意向103项;紧抓项目前期工作和开工推进,2017年计划实施项目155项,总投资758亿元,计划完成投资299亿元,目前已开工75项;今年还遴选10个左右重大健康产业项目纳入本年度自治区领导联系重大项目。

  关键词3:全民健身

  目标:逐步形成15分钟健身圈

  问:“十三五”期间,广西开展全民健身与全民健康深度融合工作有哪些思路、目标?

  自治区体育局党组成员、副局长卢意文:把以治病为中心转变为以人民健康为中心,预防为主、防控结合,充分释放体育在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用。

  通过加强理念、体制、规划、组织、设施、队伍、活动融合,达到“八化”目标:

  体育运动全民化,经常参加体育锻炼的人数达38%以上,每周参加1次及以上体育锻炼活动人数比例达到45%以上。

  体育健身生活化,健身成为人们的思维方式、社交方式、工作方式和行为方式。

  体育设施便利化,出门很快就能找到健身设施,逐步形成15分钟健身圈。

  体育锻炼科学化,根据自身情况,选择适合自己的健身项目,合理运动,科学锻炼。

  体育工作制度化,有完善的政策法规。

  体育服务智能化,通过手机等可以预订体育场馆,在体育公园健身可以通过器材测出自己的心率、血压等数据。

  体育组织社会化,在单位或在家都可以就近加入各种体育组织、各种兴趣小组、草根组织。

  国民体质健康化,身体健康,各项体质检测数据达标。(来源:《南宁晚报》2017年5月19日)

  ★江苏:全科医生三年规培将向社区医院倾斜

  5月18日,江苏省人民医院全科医师培训基地授牌仪式在南湖社区卫生服务中心举行,记者了解到,全科医生的规培或将增加在基层实践的时间,让受培的全科医生三年规培结束后,能迅速“下沉”到社区医院。

  基层实践时间或增半年

  社区全科医生更要沟通能力

  据了解,目前全科医生的三年规培为两年半在大医院培训,然后再到基层单位实践半年,规培结束后再到各自岗位工作。不过通过目前实行情况来看,很多全科医生规培后到社区医院工作,并不能很快上手。“因为全科医生最后都是要成为社区医生,而在大医院一般都是专业医生对其进行培训,思维和训练方式并不适合社区医院。”江苏省人民医院副院长占伊扬表示,增加全科医生在基层规培时间已是趋势,以后很有可能将半年在基层规培时间增加为一年。

  南湖社区卫生服务中心符岱佳主任本身就是一名全科医生,他表示,相比业务技能水平,社区的医生更需要的是与患者沟通协调的能力。而针对目前广泛存在的社区基地师资不足问题,符主任表示,南湖社区卫生中心有55%-60%的医生都为全科医生,带教的都是高年资全科医生,因此规培结束后受培的全科医生能很快到社区工作。

  首诊必须在社区医院

  分级诊疗让医疗资源不浪费

  “目前国外全科医生首诊已经非常成熟,一般居民生病之后首先会找全科医生,然后根据全科医生的经验和诊断给相应的专科医生。”符主任表示,再比如澳大利亚,如果居民生病不经过家庭医生初诊直接去找专科医生的话,就得不到免费看病的福利,“目前上海也在试行全科医生首诊有相应的优惠,值得借鉴。”

  昨天授牌仪式上,占副院长和符主任也在探讨如何更好地施行分级诊疗制度。“首诊在社区医院,如果病情复杂,社区医院可以邀请大医院专科医生联合会诊,的确需要转去大医院,可以由社区医院提出转诊要求。”占副院长表示,“在大医院治疗结束后,再转诊到社区医院进行后续康复治疗。”

  此外,符主任表示,目前他们中心已开设为签约家庭医生的居民预约三甲医院专家号的服务。

  大医院名医来“带教”

  社区医生将来也去大医院坐诊

  据悉,南湖社区卫生服务中心目前的日门诊量达到1200人次左右,相比一些社区医院的“门可罗雀”,该中心已获得了社区居民的信任,“社区首诊”成为社区大多数居民的第一选择。

  符主任表示,在省人民医院之前,省中医院、第一医院也已授牌中心为全科医生的规培基地,此外中心还加入市中医院、454医院、明基医院等大医院的医联体,提高社区医生的素质,这样可以让居民放心就诊。

  “目前不少社区医院的窘境在于医疗技术不高、居民信不过、患者数量少、经济效益不好、吸引不到好的全科医生……进入一个恶性循环。”符主任表示,与上级医院联动,一方面大医院的名医会来社区医院坐诊,让居民在家门口就能看名医外,也起了带教社区医生的作用,另一方面,社区医生也会去大医院培训。“目前已有地区试点社区医院医生去大医院坐诊,是个很好的尝试。” (来源:《金陵晚报》2017年5月20日)

  ★山东:医保余额将可购买个人商业健康保险

  山东省人民政府日前提出,为培育发展健康消费,鼓励探索使用职工基本医疗保险个人账户结余资金,购买个人商业健康保险。

  据介绍,山东在近日发布的扩大旅游文化体育健康养老教育培训等领域消费的实施意见中明确,将加快推进个人税收优惠型商业健康保险业务在山东省范围内推开。结合各地实际,加大满足人们差异化需求、与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品开发力度,鼓励探索使用职工基本医疗保险个人账户结余资金购买个人商业健康保险;支持保险机构与医疗、体检、护理等机构合作,探索健康管理新模式,提高商业健康保险服务水平。

  据了解,医保结余资金购买个人商业健康保险此前在大连、沈阳、上海等地试点或者实施。专家表示,对于个人来说,用医保个人账户资金购买商业健康险产品,可以提高个人的保障水平,也有利于个人医保账户的保值增值。(来源:新华社2017年5月22日)

  

热点聚焦

  ★药品零加成政策落地“有喜有忧”

  按照全面推开公立医院综合改革的通知,国内各级各类公立医院将于今年9月底前全部取消药品加成。记者在已经取消药品加成的福建、湖南、四川等省采访发现,群众就医负担普遍减轻,但一些地方由于改革“单兵突进”,也出现了配套补偿举措不到位导致公立医院“自掏腰包”填缺口、取消药品加成导致低价药“招标死”等现象。

  药品零加成红利渐显

  随着一些省份公立医院药品取消加成,进行零差率销售,“以药补医”情况正逐渐改变,给群众真正带来了实惠,避免了“因病返贫”。

  去年12月20日起,四川开始实施城市公立医院取消药品加成政策。成都新都区龙桥镇49岁村民庄云说:“不久前我父亲因患有早期结肠癌,到一家大医院住院做了手术,花了3.8万元手术费。然后转送到新都区第二人民医院住院康复治疗,预交了1000元的治疗费,住院10多天后护士送来了清单,我一开始还不太敢看,觉得肯定要花好几千,打开一开,全部住院自费费用只有300多元!”

  福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服药。他给记者算了一笔账:“治疗乙肝的药物拉米夫定一盒有14片,过去是54元,现在只要38.5元,对我们慢性病患者来说,一个月就能少花几百元,‘减负’效果特别明显。”

  “药品加成是上世纪80年代开始对公立医院的一种补偿政策,在市场经济条件下逐步演变成以药补医机制,使公立医院偏离了公益性轨道,导致了药品价格虚高,推动了医药费用不合理上涨。”成都医学院附属医院药剂科主任袁明勇说。

  福建省政府副秘书长赖碧涛说,福建三明从2013年“试水”破解 “以药养医”问题,并同步建立了补偿新机制,通过提高医疗服务价格等多个渠道,补偿取消药品加成减少的收入,有效控制了医疗费用不合理增长,降低了患者医药费用负担。2015年开始,福建全省在全国率先推开公立医院药品“零差率”销售。

  福建省卫计委主任朱淑芳说,2016年福建全省公立医院药品耗材占比同比下降4.64个百分点,体现医务人员技术与劳务价值的诊察护理手术治疗等医疗服务收入占比同比提高2.51%。

  今年4月8号,《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布,3600多家医疗机构围绕“医药分开、规范基本医疗服务项目、实施药品阳光采购”三个方面进行改革,彻底告别以药养医,实现补偿机制的“大换血”。改革后,药品费用和药费占比双下降,医疗服务和费用变化符合改革预期。

  数据显示,从4月8日至5月5日,北京三级医院门急诊次均药费与今年3月相比减少9.6%;住院例均费用减少4.1%;住院例均药费减少17.7%。二级医院门急诊次均药费减少14.8%;住院例均费用减少14.1%,住院例均药费减少24.0%。

  公立医院“倒贴钱”补缺口

  采访中,记者也发现,一些地方公立医院取消药品加成后,相应的配套补偿措施不到位,导致公立医院“倒贴钱”等连锁反应,引发一些公立医院管理者和医护人员的担心。

  去年起,湖南省所有城市公立医院全面实行药品零差率销售。然而,目前的情况是,政府补偿少,医疗服务费用的提高弥补不了药品收入的减少。

  湖南省人民医院副院长向华说:“目前,湖南很多医院实行药品零差率后补偿率没有达到预期的80%。其中,湘雅三家医院平均补偿率为51.2%,湖南省直医院平均补偿率为67.44%。目前医院买设备靠的是医院自身利润,在实施药品零差率后,医院大型医疗设备的添置将面临资金不足的问题。这种情形如不加以改善,数年后公立医院将面临没有足够能力更换医疗设备的尴尬局面。”

  湖南省政协委员、湘雅二医院教授王云华认为,现在湖南的大型公立医院药品价格降下去,检查费也降低了,这个缺口只能靠医疗服务价格来补偿。但是医院这方面的收费不足以弥补减少的药品加成和检查费用,一旦医院收支难以平衡,必定会影响医生的待遇和工作积极性。

  四川省雅安市人民医院副院长张德明说,长期以来,公立医院无论是扩大规模还是改善软硬件设施,绝大部分投入主要依靠医院自筹资金解决,导致医院负债急速上升。取消药品加成以后,如果提高医疗服务价格不到位,政府补偿不足将导致公立医院在债务偿还能力方面雪上加霜。

  “医务人员也是医改的主体,取消药品加成应该是一个综合的工程,但是目前在公立医院中,医生的劳务价值还没有得到很好的体现,尤其是妇产科、儿科医生,劳动强度大,24小时工作,还经常面临纠纷。取消药品加成后,医生的收入如何得到体现,这是医护人员普遍关心的问题。”四川成都新都区人民医院院长古翔儒说。

  成都市新都区卫计局一名负责人说,公立医院应该通过收入结构调整,确保及时消化取消药品加成后造成的“缺口”。

  低价药“中标死”引患者担心

  记者采访发现,在一些药品“零差率”政策已经落地的地方,由于落地仓促等原因,出现低价药、基本药物断供现象,引发患者担忧。业内人士表示,改革推进过程中,应谨防类似现象“蚕食”改革成果。

  在成都市一家医院,多名患者告诉记者,现在在医院购买常用药,有些药价确实便宜了一些,但算上挂号费也跟市场上买药差不多,关键是排队挂号的时间还是一样久。

  一位患者说:“相比药涨价,我们更怕药品失踪。最近,甲状腺机能减退病人的常用药——优甲乐在市场上又买不到了。”

  成都市第二人民医院药剂科主任程黔荣说,在目前补偿机制不完备的背景下,公立医院普遍采取“以药养医”获得收入,维持运营发展。取消药品加成后,如果配套改革跟不上,有可能加剧一些廉价药短缺。

  福建省药械联合采购中心主任林崧说,综合福建医改这几年来出现的情况来看,一些药企的确会出现“低价中标之后不生产”的现象,导致公立医院的一些基本药物临时性、季节性缺乏,也就是俗称的“中标死”。

  “福建三明医改早期,由于采购市场小,议价能力低,也曾经遭遇到不少药企的‘联合围剿’,导致‘低价药’、‘保命药’断供。这是改革中有可能会遇到的普遍性问题。福建全省层面推进医改后,通过组成医院谈判‘联合体’等,议价能力得到了增强,有效地缓解了部分药品紧缺的状况。”林崧说。(来源:《经济参考报》2017年5月16日)

  ★互联网医疗监管草案引争议

  近日,国家卫计委办公厅下发的《互联网诊疗管理办法(试行)》(征求意见稿)和《关于推进互联网医疗服务发展的意见》(征求意见稿)。

  这两份文件还没有正式实施,但已经引发行业巨大争议。

  其中,争议最大的是关于互联网医疗从业资质的表述:允许开展互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗卫生机构提供的慢性病签约服务。

  上述文件对互联网诊疗活动给出了官方定义:利用互联网技术为患者和公众提供疾病诊断、治疗方案、处方等服务的行为。

  “脑子一片空白,如果政策一旦落地,包括我们在内的所有移动问诊平台都将被取缔。”一位要求匿名的上海某互联网医疗公司创始人告诉记者,他的新一轮融资本来谈好了,但资金迟迟没有到账。当时他就感觉不对劲,征求意见稿一出,他才反应过来,很可能是投资人事先听到了什么风声。

  上述意见征求稿还规定:本办法发布前设置审批的互联网医院、云医院、网络医院等,设置审批的县级以上地方卫生计生行政部门应当在本办法发布后15日内予以撤销,并按照本办法规定重新对其互联网诊疗活动实施管理。

  这意味着之前拿到所谓互联网医疗“牌照”或许可的公司,也将变成“非法”。

  中国研究型医院学会医疗信息化分会副会长陈金雄撰文说,在目前三级医疗机构垄断医疗资源的情况下,如果既不允医生直接开展互联网医疗服务,又不允许三级医疗机构开展除远程医疗以外的互联网医疗服务,那所谓的互联网医疗服务就只能回到医疗机构间的远程医疗服务了。

  上述创业者说,意见稿出来后,他的投资人表示,一旦政策落地,只能是撤资。即便不撤资,按照目前意见稿,他们想要继续开展移动问诊业务,需要开一家医院或者诊所,以医疗机构名义来开展业务。

  “对于我们创业者公司来说,医院肯定开不起,诊所开得起,但要拿齐各种资质比登天还难。”该创业者说,他认可行业要严格准入,但不能一刀切。过去他希望政府让他们放开手脚去拓展业务,但现在他最期待的是,政府给他们留一个口子,让公司活下去。

  5月13日,国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉在一个公开论坛上回应说,互联网医疗主要分为两大类,一是核心业务,包括网上看病和开药;二是非核心业务,包括查询、咨询、挂号和支付等。对于核心业务,一定要强调合法的资质,合法的人员,要保证质量安全是底线。对非核心业务,要疏导结合。

  “核心业务以外的互联网+技术的应用和发展,我们是鼓励的。”焦雅辉在论坛上说。

  互联网诊疗领域的众多从业者中,在政策突破上走得较远的是互联网医院,典型公司是好大夫在线,它跟银川合作成立了互联网智慧医院,把大城市里的医疗服务能力,释放到三四线城市。

  好大夫在线创始人王航对南方周末记者表示,现在的意见征求稿不是一个正式文件,所以不便发表太多看法。他们有自己的建议,正积极跟政府沟通,等待政府的态度。

  银川市卫计委主任田永华也曾公开表示,中国现在缺的不是实体医院,而是优质医生的能力下沉,这才是互联网医疗要发挥的作用。(来源:《南方周末》2017年5月18日)

  ★24省城乡医保归人社部门管理 专家建言集体谈判机制

  城乡居民医保并轨进入冲刺阶段。记者了解到,截至目前,北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、云南等24个省市区对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或全面实现整合,并将管理部门统一划归至人社部门。

  我国基本医疗保险制度曾长期呈现为多元分割运行体制,在制度分割上表现为职工医保、城镇居民医保和新农合分立运行,在基金分割上主要表现为市县统筹,风险分摊范围有限。而整合城乡医疗保险制度、发展更加公平的医疗保险体系,打破城乡户籍制度对医疗保险制度的制约,可以使医保体系在政策制定、管理运行、经办服务等方面摒除城乡户籍因素,剥除户籍制度所承载的医疗保障功能,缩小城乡居民医保差距。

  城乡居民医保并轨被列入2017年医改重点工作,根据已经确定的时间表,这项工作将于年内完成,届时将实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”政策。而由于并轨实行报销范围“就高不就低”的原则,城乡居民待遇普遍提高,不少地区用药目录得到大幅扩容。

  在整合前,宁夏城镇居民政策范围内报销比例约为57%,农村居民政策范围内报销比例为53.59%。统筹后的2014年,城乡居民在医保政策范围内报销比例达到66%。北京市此前门诊报销政策,城镇居民一个年度门诊报销封顶线是2000元,而新农合是3000元,按照医保待遇不降低的原则,政策合并后,城镇居民的门诊报销统一为3000元,住院封顶线由17万元统一到18万元。

  在制度并轨过程中,管理体制也得到理顺。各地通过统筹安排,城乡医保的统一归口经办管理得以实现,减少了医保制度管理及运行成本。具体而言,除上述24个归口人社部门的省份之外,也有省份采取了不同策略。如陕西省城乡居民医疗保险由医保中心统一管理,医保中心主任原则上由同级医改办主任兼任。福建省建立统一的医保管理体系,成立省医疗保障管理委员会,其下设医保办承担日常工作,医保办挂靠省财政厅,相对独立运作。

  清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示,“建立统一的城乡居民医保制度后,增强了医保基金的互助共济能力,有利于发挥医保对医改的基础性作用,促进医保对医疗服务的外部激励制约,为‘三医联动’改革打下了坚实基础。”

  不过,统一城乡居民医保制度,还只是改革的第一个环节。有专家在接受记者采访时建议,通过建立多档次的筹资机制作为过渡,促使参保居民缴费标准与待遇享受水平挂钩。“城乡居民医疗保险制度的整合与统筹发展,很大程度上是为了逐渐缩小城乡居民的医保待遇差距。设立多档筹资机制后,参保居民根据自身需要、经济实力和意愿自由选择参保档次。随着经济发展、城乡居民收入的增加,再逐步实现城市职工医保与城乡居民医保缴费和待遇给付上的对接。”他说。

  上述专家称,医保合并不是简单的机构合并,关键是明确功能、整合职能、理顺机制,实现控费目标的同时,规范医疗行为。建议未来建立医保经办机构与医疗服务机构的集体谈判机制。(来源:《经济参考报》2017年5月18日)

  ★临床药师“处境难”:患者不了解 医生也不认可

  身份模糊不被认可

  只有少部分患者和家属在药学查房时能准确叫出“药师”或“临床药师”。药师和医生有啥区别,多数病人“傻傻分不清”。

  “大夫,这个药怎么吃?”“老伴,大夫来查房了,赶紧问问身上的症状是怎么回事。”这是记者跟随临床药师进行药学查房时常听到的话。记者发现,只有少部分患者和家属在药学查房时能准确叫出“药师”或者“临床药师”。药师和医生有啥区别,多数病人“傻傻分不清”。

  “不是在药房卖药的,就是在医院窗口发药的”,这是老百姓对药师的印象。记者调查发现,很多人对药师的认识比较模糊,对临床药师的了解更少,不知道临床药师是干什么的,甚至有人没听说过临床药师。

  “公众对临床药师的认知度不高。”四川大学华西药学院临床药学与药事管理学系主任蒋学华分析,临床药师在我国是较新的职业,很多一、二级医院还没有配备临床药师,有些三级医院也是近几年才设置临床药师。相对医生和护士,临床药师长时间不被社会了解。

  有些患者对临床药师的工作不了解。“药师过来干吗?到底有什么目的?医生和护士已经给我讲了用药问题,不需要你再讲了。”有些患者在临床药师进行药学查房和初次用药教育时会这么说。有临床药师反映:“在工作的过程中,有时要面对患者及家属的冷漠,难免尴尬,需要耐心地去和患者交流。”

  除了患者不理解,一些医生也不认可。处方点评是临床药师对医生所开处方的规范性、用法用量、药物相互作用等进行评价,以提高处方质量,促进合理用药。有时针对某个处方,临床药师站在药学和病人的角度,认为病人服药后可能会出现不良反应,建议医生对处方进行改善。但是,医生说自己结合了临床经验,会监控患者的不良反应,拒绝改变处方。“临床药师是过来帮助医生的还是来监督医生的?”有些医生抱怨说,之前与护士工作配合得很好,临床药师来了后,点评处方经常挑毛病,医生心里不爽。甚至有个别医生认为,医生和护士配合就够了,不需要临床药师。

  很多医院对临床药师不够重视。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为,长期以来,我国重医轻药,忽视了药师的作用。加之国内公立医院收费结构不合理,收取15%的药品加成。因此,药师对患者合理用药的作用长期被忽视,直到药品加成取消后,一些医院才开始设置临床药师。

  值得注意的是,临床药师自我认同感不高。有些临床药师竟然更愿去做药房发药等传统药学工作,因为临床药师的难度大,而工资水平有时不如传统药学岗位。有些人认为,医院药学挣钱的工作就是发药,工资应比临床药师高,而且在药房一线发药强度大,很辛苦。“临床药师面对复杂的药物应用问题,更费脑子,压力更大。传统药学工作下班后就可以休息了,临床药师加班是常态,下班后还要记挂患者的病情。”一些临床药师如是说。

  人才培养不太对路

  以前大学院校倾向培养药学基础研究型人才,忽视了临床药学人才的“育苗”,导致临床药师稀缺。

  “并不是医院不需要临床药学专业的人才,而是人才供给没做好。没有这方面的人才,医院自然也就把药师当成卖药的用了。”史录文认为,以前大学院校倾向于培养药学基础研究型人才,忽视了临床药学人才的培养,导致临床药师稀缺。

  “很多临床药师都是毕业于大药学专业而非临床药学专业,临床知识缺乏,在实际工作中常常遇到困难。”一位资深临床药师对记者说。她介绍,自己也不是临床药学毕业的。4年前,医院设置了临床药师,她因为对临床药学感兴趣就去做了临床药师。她能很快适应临床药师岗位得益于导师在临床药学方面的悉心指导和自己的临床药学知识积累。

  蒋学华介绍,我国临床药学教育始于1989年的原华西医科大学,但于1998年停止了本科生招生。几经周折,临床药学于2005年恢复,2012年才再次进入教育部《普通高等学校本科专业目录》。目前,共有42所院校设置临床药学5年制本科,每年招收约2000名学员,24所院校开展临床药学硕士研究生教育,11所院校进行临床药学博士研究生培养。但是,临床药学的人才培养数量与医院对临床药师的需求仍然存在巨大差距。

  临床药学学科体系仍需完善。蒋学华认为,与医生、护士一样,临床药师是现代医疗团队的重要组成部分。教育部门应该明确临床药学学科与临床药师人才的定位,统一规划临床药学专业的设置,建立系统的临床药学专业课程体系,加强理论教学与实践教学的结合,建设一批具有临床药师工作经验的高质量师资力量。

  教育的落后导致临床药师整体学历偏低。“过去,只要考了药师证,就可从事药师工作。”史录文说,很多县级医院里的药师是中专学历或高中学历,他们没有经过专业的药学教育,更谈不上临床教育,如果转变成临床药师,难以胜任工作。近年来,大医院有很多研究生学历的临床药师,个别大医院的临床药师还拥有博士学位。但总体而言,临床药师与医生相比,学历差了至少一个等级。史录文建议参考医生的培养方式,让临床药师在药学领域和临床领域深入钻研,成为临床合理用药的高层次人才。

  “发达国家在临床药学学科教育领域比较领先,有些国家在上世纪60年代就在大学设置临床药学专业。学生毕业可去医院从事临床药师的工作。临床药师跟医生和护士组成一个医疗团队。”北京安定医院前药事部主任刘珊珊认为,发达国家的大部分临床药师是药学博士毕业,临床药师是最受信任的职业之一。“与之相比,我国临床药师的人才教育处于起步阶段,还有很长的路要走。”刘珊珊说。

  药师角色定位不清

  药师应与临床相结合,为患者提供合理的用药知识,解决其用药上的困惑,帮助医生用好药、用对药,而不是去企业做药品生产、去药房卖药

  史录文认为,国际公认的药师主要工作是提供临床药学服务。我国目前的“临床药师”是一个临时名称,是为了改变大众对药师的偏见,突出临床角色,突出服务患者和医疗团队的工作内涵。未来我国药师相关的法律法规将进一步规范,届时将统一使用“药师”名称。因此,药师应与临床相结合,为患者提供合理的用药知识,解决其用药上的困惑,帮助医生用好药、用对药,而不是去企业做药品生产、去药房卖药。

  蒋学华认为,社会应该摒弃对药师的偏见,认识到药师的重要作用,“临床药师是医院药学职业新的发展方向,代表着医院药学的未来。”

  我国关于药师的管理,在立法层面仍需进一步加强。蒋学华认为,发达国家都有一部成熟的药师法律,而我国药师相关的法律法规还不完善,药师的作用尚未完全发挥。有关部门应加快制定药师法,从法律上对临床药师的工作提供支持,明确药学部门和药师的职责与权利。“有了药师法才能对药师进行依法管理,确认药师的法律地位。”蒋学华说。据了解,全国人大已将药师法列入立法计划,正会同有关部门开展调查研究,加快推动药师法立法进程。

  专家指出,随着医药分开改革的推进,药师工作职能将发生相应的转变,药学工作重点逐渐由药品调配向临床药学服务转变。这意味着更多药师将转型为临床药师,临床药师的作用将会进一步凸显。例如,北京朝阳医院共设有11名专科临床药师、2名助理临床药师,这些临床药师已加入各临床治疗团队,为医生、护士、患者提供优质药学指导和服务,成为治疗团队不可或缺的一员。

  延伸阅读

  国外临床药师是这样的

  美国、日本等国家规定医疗机构无临床药师就不允许开业,较大规模的医疗中心往往还设有临床药学服务机构。

  ——临床药师学历高。美国从2000年起,全面实施药学博士教育,分为临床实践职业的药学博士和面向科研的理学博士。目前,美国45%的医院设有临床药师职务,其中大多数拥有临床药学博士学位。

  ——重视学科建设。20世纪50年代末,欧美药学界提出建设临床药学学科,培养具有参加临床药物治疗工作能力的临床药师。美国在20世纪60年代初设立临床药学专业研究生学位,1993年,将临床药学专业研究生学位作为药师的唯一上岗学位资格。

  ——激励制度成熟。美国、澳大利亚等国的医院制定临床药师激励政策,临床药师的收入与医生差别不大。较高的收入有利于吸引毕业生从事临床药学工作,保证药学服务的质量。(来源:《人民日报》2017年5月19日)

  ★签约意愿:医患要同提高

  当前我国已经初步建成具有中国特色的家庭医生签约服务配套政策,但要让这些政策能够为全民共享,还需在运转机制上加强探索,共同提高老百姓与家庭医生的签约意愿。

  政策落地还差“最后一公里”

  “要真正做好家庭医生签约服务,至少有两个决定因素不容忽视:一是患者的意愿,二是医生的意愿。患者有意愿,至少要确保签约服务包有足够的吸引力,比如签约者可享受转诊到大医院看专家门诊、检查、住院等绿色通道;老年生活不能自理患者可享受上门服务;稳定的慢病患者可享受长处方、延处方并按基层比例报销等优惠措施,否则患者对签约就不会感兴趣。”国家卫生计生委基层卫生司社区卫生处处长鄂啟顺提出,签约服务重心放在营造有利于签约服务实施的政策环境上,把考核重心放在重质量、重效果、重百姓获得感,而不是搞突击、重数量上。

  受限于我国医疗卫生事业的发展水平及医疗卫生资源的配置情况,许多地方当前开展的家庭医生签约服务的主要内容是提供免费公共卫生服务为主的健康管理服务,还不足以满足大多数居民的需求。同时,家庭医生签约服务作为一个新兴事物,老百姓对其服务模式、内容、流程等还不熟悉,在社区、农村推广该服务时,就存在很多居民对其不理解的情况。

  另一方面,据统计,截至去年年底,全国累计培训合格的全科医生20.9万名,与家庭医生签约服务所需的人才需求仍存在差距。建设家庭医生签约服务制度,还需打通政策落地的“最后一公里”。

  打开家庭医生收入“天花板”

  在四川省成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心,全科医生陈锐从事家庭医生工作已有7年时间。在7年间,陈锐见证了这座城市家庭医生签约服务的发展,并认为自己从中颇有收获,“这种收获更多来自医生的成就感,时刻与人性美好的光辉为舞。比如,通过健康管理让一些慢病老年人群获得更好的生活质量、延长了寿命,或者及时给出治疗建议,避免一些家庭陷入疾病的危机。”陈锐说。

  在为自己家庭医生的身份感到自豪的同时,陈锐也坦言,当前家庭医生团队工作负荷较大,付出与收入并未形成良性互动,需要在医保配套、激励政策等方面做出调整。事实上,在我国许多开展家庭医生签约服务的农村地区,提供服务的村医的收入来源仍由一般诊疗费、基本公共卫生服务补助、基本药物制度补助3部分构成。

  一些村医反映,为签约服务投入了大量时间,但实际这项工作还是作为基本公共卫生服务的一部分接受考核,收入并未显著增加;而在卫生院层面,家庭医生团队成员的收入仍与单位的绩效考核体系挂钩,除获得一些与家庭医生工作相关的补助外,还面临绩效工资总额的封顶线,实际并未与原先的收入水平拉开差距。

  另一方面,在我国一些农村地区,基层医务骨干流失现象严重,许多基层医疗机构多年招不到较高学历人才的现象普遍存在。专家表示,当前大部分开展家庭医生签约服务的基层医疗机构主要的经费来源是国家对公共卫生服务的财政支出,在目前绩效工资尚未进一步完善的情况下,医务人员的积极性难以充分调动,签约意愿自然就不会高,或者工作流于形式。

  如何实现签得畅快、约得满意?医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担的机制在多地分别取得了进展。上海市长宁区由医保资金支付签约服务费,签约一个人每年支付120元;浙江省宁波市提出按签约年度付费,分别由基本公共卫生服务经费、医保基金、签约居民承担,在差异化激励制度下,签约服务费中的大部分分配给了家庭医生团队;而更多的地方已出台政策,明确签约服务补助不纳入基层医疗机构绩效工资总额,为家庭医生收入提高打开了天花板。

  积极推行便民利民服务方式

  专家认为,推进我国家庭医生签约服务制度落地,还应积极推行便民利民的服务方式,让家庭医生真正走进社区居民的心中。比如,考虑到社区医院家庭医生数量不足的情况,可有针对性地选择巡诊对象,对孕妇、婴幼儿、老年慢性病患者实施上门服务;建立家庭医生网络服务平台,将现代通信技术与家庭医生预约服务相结合,方便签约群众获得快捷的医疗服务;放宽基层医疗机构的用药目录限制,实现与上级医院的用药衔接。

  “我国家庭医生签约服务制度仍处于起步、完善阶段,跟国外相比,在人员构成、数量、收入、定位上均有差别。”中国医师协会全科医师分会会长杜雪平表示,英国全科医生占医生总数的50%,美国家庭医生占医生数量的30%~40%,澳大利亚也能占到40%~50%,但是中国全科医生占医生总数的比例仍然较低。“在欧美国家,家庭医生掌握着医保报销的重要一环,只有经过家庭医生转诊的专科医生诊疗费才能报销;即使不考虑费用,患者直接去找专科医生,也很有可能不被接待。我国要实现这一步,还需有一个逐步完善的过程。”

  作为家庭医生,陈锐认为,与欧美国家家庭医生侧重基本医疗相比,我国在推进家庭医生签约服务过程中,更强调团队的建设、上下级医疗机构的配合,也带有更为明显的公共产品属性,在健康管理、健康促进上可以发挥的作用也越大。

  “在构建分级诊疗制度背景下,做好家庭医生签约服务,应当加强医疗与医保、医药部门的协同性,深入推进家庭医生签约服务与医保支付方式联动改革,着重加强家庭医生签约服务制度‘一体两翼’式的机制创新。”复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿认为,“一体”即通过完善组织管理机制,明确家庭医生、签约对象双方的权利与义务,围绕签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务模式,赋予家庭医生在服务体系中的服务提供、平台资源、团队管理以及考核分配上的自主权力。“两翼”其一是构建协同服务机制,对家庭医生开展签约服务提供基层医疗机构内部、二级、三级医院及区域性医疗资源共享平台等全方位协同支持,以提升家庭医生服务能力;其二是构建合理的补偿激励机制,围绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费的补偿机制,逐步形成与签约服务绩效相挂钩的家庭医生收入分配机制,使家庭医生有动力提供更多有价值服务,多劳多得,优绩优酬。(来源:《健康报》2017年5月19日)

  ★医联体全面试点 如何“联”出高效

  国务院办公厅近日印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,提出2017年全面启动多种形式的医联体建设试点,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。各医联体试点如何“联”出高效,化解看病难题,助力健康中国?

  “造血式帮扶”全方位提升基层医疗水平

  在四川成都蒲江县寿安镇中心卫生院,53岁的村民陈东刚看完病。老陈患高血压4年多,以前,从住家的寿安镇到蒲江县人民医院近20公里,每个月开药、抽血、随访至少得往返跑三次,“每次一来一回,再加上挂号、排队,大半天时间就没了”。

  去年3月,陈东从县人民医院得到一个好消息:在家附近的寿安镇中心卫生院也能开药、做检查了。第一个季度结算时,拿到的账单更让陈东不敢相信——一个月下来连治疗加检查,报销后自己仅支付了16元!

  “药品、检查都一样,但两个级别医院的费用和报销完全不一样。镇卫生院报销可达92%,县医院报销比例仅在80%左右。”陈东说,比起在县医院治疗,他每年能减少医疗费用、车旅费、误工费超过2000元。

  陈东感受到的看病便利背后,是“成都市第三人民医院——蒲江医疗联合体”推出的门诊特殊慢病下沉服务。“我们通过医联体门诊引导一些慢性病患者下沉,让他们在村镇一级就能享受到县、市级医院同质服务。”蒲江县卫计局医改办主任黎力介绍说。

  据了解,从2015年起,成都就开始在全市进行紧密型医联体探索,实现医疗机构以强带弱,提高了基层医疗水平。受益于此,目前成都县域内就诊率已超过90%,乡镇卫生院和社区卫生服务中心门急诊达1800余万人次。

  类似成都这样的医联体建设如今正在全国遍地开花。自福州总医院与福建省第三人民医院组建医联体后,福州总医院除了派专家团队,还对福建省第三人民医院进行“造血式帮扶”——通过定期讲座、门诊和查房带教、疑难危重症患者会诊等方式,提升其医疗水平。

  “这对提升各级医师的理论与实践水平,加快科室人才梯队建设,带动学科发展起到了积极的促进作用。”福建省第三人民医院院长陈建洪说。

  湖南省人民医院院长祝益民介绍,该院与各级基层医疗卫生单位建立了多种形式的合作关系,进行分层次、多方位、规范化帮扶,组建了覆盖278家基层医疗机构的医联体。

  湖南省卫计委副主任龙开超表示,让基层医院具备准确判断和处理疾病的能力,小病治得好,大病不耽误,才能留住病人;让大医院进一步提升自己的诊疗流程,避免重复检查,流程清晰明确,才能提升患者满意度。大医院与基层医院间加快建立紧密的医联体,打通整个省市县医疗资源,将成为实现分级诊疗的关键。

  打通“关节”形成健康管理“闭环”

  多地正积极探索建立一套完整的医联体运行机制,打通内部各个“关节”,让医联体有效运转。

  “‘纵向性紧密型医联体’整合全市医疗资源,以大医院为龙头、县级医院为枢纽,覆盖全部基层医疗机构,强化内部责任共担与利益共享。”成都市医改办主任谢强说。

  一是建章立制,三医联动统筹推进。成都在探索之初就明确了医联体建设的定位,以各区(县)政府为责任单位,通过与城市三级医院签订合作协议,组建纵向紧密医联体,建立监测制度、通报制度、督查制度、约谈制度、绩效考核制度、责任追究制度6项制度,并在医保支付、医疗服务价格、慢性病用药目录等方面协调推进,为医联体“护航”。

  二是通过“三通”实现利益共享,激发内生活力。以“人通”为基础,确保医联体建设取得实效;以“医通”为抓手,实现医联体同质化服务;以“财通”为载体,建立医联体责任共担利益共享机制。

  “通过资源共享,实现病人、人才、技术和管理的共享。在国家推行分级诊疗的大背景下,这种合作模式可改变患者的整体流向,把常见病、多发病引导在基层解决,预留更多医疗资源给复杂手术、抢救、疑难杂症等患者,推进患者的合理分流。”祝益民说。

  三是利用“互联网+”提升基层能力。成都双桥子街道居民刘远辉最近看病都不用跑大医院了,家附近的双桥子社区卫生中心开设了华西医院网络门诊,“以前去华西看病挂号要排半个多月,现在在家门口就能看了,很方便”。

  数据显示,2016年,成都医联体内开展远程会诊、远程心电、远程影像等远程诊疗项目50余个,基层远程医疗服务能力有效提升。

  湖南省儿童医院建立的湖南省儿科医联体突破了医疗机构原有的合作和发展模式,逐步从松散型组织过渡到紧密型医联体。医联体通过互联网+医疗技术,实现统一技术标准、统一诊断路径、统一治疗规范、统一服务管理,以充分发挥优质儿科资源的引领和技术辐射作用,让儿童在家门口医院就可以体验到大医院同质化的医疗服务。

  加强内涵建设,完善激励机制

  目前医联体在推进过程中,还面临一些难题。

  政策不统一,顶层设计尚待完善。成都市医改办主任谢强认为,医联体推进不只是卫生部门的事情,还需要医保、财政等多个部门形成合力,从上至下促进“人通”“财通”“医通”的实现。

  缺乏健全的激励机制。采访中,一些一线医护人员反映,目前很多医联体建设主要依靠行政命令,医联体内绩效分配、财政支撑等机制还没有建立起来,医联体发展缺乏持续动力。

  医联体内涵建设不足。厦门大学附属第一医院副院长李卫华说,目前各地搭建了不少医联体,除了硬件提升,更需要加强医联体的内涵建设,例如专家团队下基层的形式、远程会诊系统使用率……这些都需要加快制定具体可操作的实施细则。

  福建省第三人民医院副主任医师邵岩峰建议,未来还需要继续加强医生、医疗资源的互动,建立“在哪首诊就在哪会诊”的新模式,变“患者来回跑”为“医生来回跑”,真正造福广大患者,提升医联体的“含金量”,让医联体发挥更强大的作用,真正助力实现健康中国。

  (来源:《半月谈》2017年5月22日)

  

理论研究

  ★分级诊疗难 根在医疗不在医保

  ★中国科学院公共政策研究中心主任 朱恒鹏

  毋庸讳言,我们目前的分级诊疗体系建设不算成功。无论是通过行政手段强令遏制三级医院扩张,还是组建医联体,都难以奏效。即便是被寄予厚望的医保,面对强势的三级医院,当前也难以发挥引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。分级诊疗难以形成的根本原因在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

  医保引导患者基层首诊的效果有限

  有人提出,可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层,通过拉开基层与医院的医保报销比例,引导患者留在基层首诊,或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销,但这种方法的效果很有限。

  首先,通过医保引导患者到社区首诊,不能改变社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层,基层医生看的病人多了,经验丰富了,就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的,没有优胜劣汰机制,一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫,没有竞争压力,即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

  其次,在患者支付能力普遍大幅提高的情况下,患者很可能直接放弃医保报销,全额自费去质量有保障的大医院看病,基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病,转诊成了走过场,这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。

  从实际实施情况来看,实施了医保门诊统筹制度的地区,都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例,基层报销比例高、医院报销比例低,或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施。

  例如,北京职工医保的社区报销比例为90%,医院报销在职职工70%、退休职工85%;佛山职工医保在一级医疗机构报销75%,二级报销60%,三级不报销。尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高,部分地区甚至近乎免费,与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差,但并未因此扭转患者蜂拥三级医院的局面。

  部分地区的做法则更为激进一些,以社区首诊为获得医院门诊报销的条件,可以说是医保方面的“强制社区首诊”。以东莞为例,职工医保在社区报销70%,经过社区转诊的医院门诊报销70%,不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销。但从东莞的数据看来,2013年医院门诊量占比为55.1%,高于全国和广东平均水平;医院门诊和与住院比高达43.2∶1,远超全国平均水平,也超过广东平均水平。

  按道理说,经过社区首诊的筛选后,到医院就诊的患者平均病情更严重,其中需要住院治疗的比例也更高,因此社区首诊较成功的地区医院的“门急诊人次/住院人次”比例应该更低。东莞外来人口多、人均门急诊次数高,分级诊疗做得差与其他诸多原因有关,但上述两个数据至少说明了强制社区首诊的做法完全没有扭转这一局面。

  强制转诊忽视社会经济体制的时代变迁

  有人提出,包括医保强制转诊在内,更强硬的转诊要求能促使患者形成“有序就诊”,他们给出的佐证是计划经济时代已经通过“强制基层首诊”制度形成了分级诊疗体系,当时即便是城市居民也没有蜂拥到高等级医院看门诊,农民更是少有进城看病的现象。因此,继续通过计划手段配置医疗卫生资源,恢复“强制基层首诊”制度才能有效恢复分级诊疗制度,才能解决“看病难、看病贵”问题。这种观点无疑忽视了社会经济体制的时代变迁。

  第一,计划经济时代,城乡居民收入水平很低,负担不起自费去医院看病的负担,当时所谓的“有效的分级诊疗体系”绝非政策安排的结果,而是城乡居民收入低下的自然结果。建国前没有什么转诊制度,也没有出现全国人民蜂拥北京看协和的局面。时至今日,城乡居民收入水平大幅提高,自费能力越来越强,对医疗服务水平和质量的要求越来越高。

  事实上,目前大部分地区城乡居民到三级医院看门诊多是全额自费,异地三甲医院住院医保实际补偿率也很低,自费率一般在70%以上,即便如此,城乡居民还是蜂拥到三级医院看门诊,蜂拥到三级医院住院。

  第二,另一个关键因素是疾病谱的变化,当时的门诊主要治疗感染性疾病,如感冒、痢疾等,这类疾病来得快治得也快,技术要求不高,基层卫生室的医生就足以诊治,的确也不需要去医院,而今天的大部分门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病,这些慢性病的诊断更为复杂,初诊确诊往往需要到高水平医院,诊断和治疗所需技术水平已经大大高于计划经济时代诊断感染性疾病的要求。

  通过行政手段组建医联体不可行

  通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度,把优质医疗资源下沉到基层,这是组建医联体的政策初衷。但实际上,通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处:

  第一,公有制占主体的前提下,行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破,不可能建成真正意义上的医疗联合体。

  第二,即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体,这个医联体也弊大于利。医联体的寡头垄断地位,使其可以高技术、高质量为诱饵,挟患者以令医保,索取更高的额度。

  此外,医联体主导方是三甲医院,主要由专科医生组成,其职业特征是技术至上和质量至上,其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以,三甲医院领导康复医院和社区,倾向于高技术、高质量,自然高成本,而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式,很容易把社区机构变成病患抽水机。

  根本原因:医疗体制行政等级制

  形成分级诊疗体系的关键在于,社区有患者信任的好医生坐诊,常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下,基本没有这样的可能。阻碍好医生流向并留在社区,根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

  众所周知,我们的医疗服务体系由公立机构主导,时至今日90%的医疗服务还是由公立机构提供。行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。

  公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构,分为一级、二级和三级,其中每级又分甲乙丙等,对应着不同的行政级别。级别越高,政府分配给的资源越多,财政投入越多,占地越大,设备越高端,政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生,进入不同级别医疗机构,发展空间差距巨大,退休后退休金差距巨大。这种情况下,越高水平的医生,就会向越高级别的医院集聚,患者就医当然随之集聚,分级诊疗如何可能?

  行政等级制的医疗服务体系,形成于计划经济时代。当时,一切资源都掌握在公立机构,财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内相当有限的公共资源,政府必然也只能通过行政措施将公立机构划分级别,严格按行政层级分配,即采取“分级管理、分灶吃饭”体制,以此保证预算的适用性和有效性,同时也减少大锅饭的无效率,以及公有制天然存在的预算软约束。由此维持公有制的基本效率,防止该体制崩溃。

  就可支配的资源和发展空间而言,城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪,各国皆然,因为资源向城市积聚,城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部,医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定,高水平医生积聚高级别医院,高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高,基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生,其医生发展空间小,收入水平、福利待遇和社会地位低,却是公立主导体制形成的行政等级制的必然结果,为中国大陆所独有,其他国家和地区并非如此。

  高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式,自然也就形成了基层医生水平低的社会信念,且日益根深蒂固并形成恶性循环,患者也越来越不信任社区医生。

  这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。(来源:新浪网2017年5月17日)

   
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