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《卫生和计划生育参考信息》2017年第9期
发布时间: 2017-05-18 来源: 省人口与发展统计信息中心  

时政观察

  ★我国组建两大健康医疗数据集团

  中国健康医疗大数据股份有限公司4月27日在京筹备组建,将承担国家健康医疗大数据中心和产业园建设国家试点任务,成员单位包括神州数码控股、工商银行、中科院控股、中国电信等13家行业领军企业。这也是继中国健康医疗大数据产业发展有限公司后,本月内我国成立的第二支健康医疗大数据“国家队”。

  中国健康医疗大数据股份有限公司成立后,将率先与厦门等首批试点市洽谈签约,按照“1+7+X”的国家试点总体方案要求,明确工作任务和时间节点,推动试点地区国家试点项目早日开工建设,早出成效,为全国提供可复制、可推广的经验和模式,推动健康产业尽快建设成为国民经济的重要支柱产业。

  国家卫计委副主任金小桃表示,国家卫计委牵头成立国家健康医疗大数据安全管理委员会,负责组建和监督两大集团公司,以确保集团公司履行国家使命,建设国家试点项目,推动国家健康医疗大数据应用发展。“全国将建立10至15个健康医疗大数据的科研、开发、创新中心,并联合清华大学、厦门大学等院校,建立若干个健康医疗大数据研究院。”金小桃说,在国家健康医疗数据中心实现与所有省级平台的联通后,数据的上报、转运、授权、分类、存储都将形成新的机制。

  健康医疗大数据是最重要的国家基础性战略资源,关系国计民生。因此,两支数据集团“国家队”均以国有资本为主体。中国健康医疗大数据股份有限公司的成员单位包括神州数码控股有限公司、中国工商银行股份有限公司、中国银行股份有限公司、中国科学院控股有限公司、中国电信集团公司、中国信达资产管理股份有限公司等13家行业领军企业和投融资平台。而此前(4月13日)成立的中国健康医疗大数据产业发展有限公司,成员单位则由中国电子信息产业集团有限公司、国家开发投资公司、中国联合网络通信集团有限公司等4家央企组成。

  目前,我国已建立了14个省级人口健康信息平台、107个市级平台、572个县(区)级平台;集中研发了277项卫生行业信息标准,建立了卫生信息标准体系的基本框架;健康医疗大数据应用已经在临床科研、肿瘤领域精准医疗、医学影像、医院精细化运营管理、科学化监测评估等领域取得突破。(来源:新华社2017年4月29日)

  ★国务院:推动社会办医 补上医疗服务短板

  3日召开的国务院常务会议决定,瞄准群众多层次多样化健康需求,大力支持社会力量提供医疗服务,进一步深化医改,改善民生。

  会议对鼓励社会办医作出具体部署,包括鼓励社会力量举办全科诊所和独立设置的医学检验、康复护理等专业机构,促进有实力的社会办中医诊所、门诊部等跨省市连锁经营。对社会办医实行一站受理、并联审批、网上审批。对符合规划条件和准入资质的社会办医不得以任何理由限制,个体诊所设置不受规划布局限制。实行医师区域注册,促进有序流动和多点执业等。

  国家卫生计生委相关负责人表示,社会办医是本轮医药卫生体制改革的重点任务之一,推动社会办医有利于提供多层次多样化的医疗保健服务,形成竞争共赢的办医格局,可以进一步优化医疗供给结构,满足人民群众日益增长的卫生需求。

  近年来,我国社会办医呈现加速发展的态势。据统计,截至2015年全国民营医院已达1.25万家,比2010年增加5478家,非公立医疗机构的诊疗人次数达到16.8亿,占全国总诊疗人次数的22%。

  我国民营医疗机构数量在快速增长的同时,也存在着诊疗比例低、医疗服务能力弱等问题,社会资本进入医疗领域存在相关政策法规细则标准滞后、人才短缺、融资难等短板。业内人士认为,目前民营医疗机构医务人员学科结构、年龄结构还不合理,发展后劲和市场竞争力不足。

  国家卫计委卫生发展研究中心研究员赵琨认为,此次国务院常务会议出台的相关政策,开出了解决社会办医相关具体问题的“药方”。通过实行社会办医一站受理、并联审批,医师区域注册、多点执业等鼓励政策,有助于社会办医良性发展,持续优化民营医疗机构发展环境。“今后我国应进一步联动改革医务人员绩效考核、职业发展等配套机制,为鼓励医疗人才向民营医疗机构流动有效‘兜底’。”赵琨说。

  近年来,我国社会办医发展迅速,但也存在个别不规范的医疗现象。为进一步规范社会办医行为,本次会议也做了具体部署,要求严厉打击租借执业证照开业、承包科室、虚假广告、非法行医等违法违规行为。

  专家指出,规范社会办医行为,政府需要加快建立公平开放的医疗市场规则,进一步加强监管,引导民营医疗机构结合市场需求和自身优势,形成特色品牌,提高市场竞争力。培育和扶持民营医疗机构行业协会,充分发挥其在行业自律和维护民营医疗机构合法权益等方面的积极作用。(来源:新华社2017年5月4日)

  ★国家卫计委:中国注册护士超350万 医护比提升

  10日上午,国家卫生计生委召开5月例行新闻发布会,介绍家庭医生签约服务以及全国护理事业发展有关情况。

  记者从会上了解到,截至2016年底,中国注册护士总数达到350.7万,占卫生计生专业技术人员的42%,较2010年增长了71.2%,每千人口护士数从2010年的1.52提高到了2016年的2.54。

  全国医院医护比由2010年的1:1.16提高到2016年的1:1.45。其中,三级医院医护比达到1:1.55,二级医院达到1:1.44。

  2016年,在基层医疗卫生机构从事护理工作的护士人数达到69.6万。具有大专以上学历的护士占总数的65.1%。护士的专业素质和专业技术水平逐步提升,服务能力不断提高,在重大突发公共事件的医疗救治中发挥了重大作用。

  此外,护理服务也不断改善,更加贴近社会和群众需求。据介绍,截至2016年底,优质护理服务实现了三级医院全覆盖,另有88.2%的二级医院开展了优质护理服务。

  记者了解到,今后国家卫生计生委将按照全国卫生与健康大会精神和健康中国建设战略部署,在持续深化医药卫生体制改革进程中,大力推进护理事业改革发展,持续提高护理专业水平。

  这些措施包括:大力发展康复护理、老年护理等,提升基层护理服务能力,增加多层次、多样化的护理服务供给;建立完善科学的护士薪酬分配机制,实现护士同岗同酬同待遇;等等。(来源:中国新闻网2017年5月10日)

  ★如何让家庭医生叫好又叫座?国家卫计委支招

  打造一支怎样的家庭医生队伍能够调动居民签约的积极性?国家卫计委开出“药方”。

  “今年过年不收礼,收礼只收服务包”,国家卫计委基层司副巡视员刘利群用一句诙谐幽默的广告语道出了家庭医生签约服务工作的重要性。

  10日上午,国家卫计委召开5月例行新闻发布会,介绍家庭医生签约服务以及全国护理事业发展有关情况。据刘利群介绍,2017年,国家卫计委将以省为单位,在85%以上的地市开展家庭医生签约服务工作,签约服务人群覆盖率达到30%以上。“此外,国家卫计委将使老年人、慢性疾病患者等重点人群家庭医生签约服务覆盖率达到60%以上。”

  为了实现以上目标,刘利群强调应该调动起签约人群和签约医生的积极性。尽管家庭医生能够助力分级诊疗、服务基层群众,但我国目前面临的一个现实问题是家庭医生总体不足。对此,国家卫计委开出了一张“药方”。

  家庭医生签约服务5种模式

  2011年,国务院明确提出推行全科医生和居民建立契约服务关系政策;2012年,原卫生部等多部委联合下发政策,确定在10个地区开展试点,为探索家庭医生签约服务奠定基础。此后,关于发展家庭医生签约服务的相关政策陆续下发。

  截至2016年底,200个公立医院综合改革试点城市家庭医生签约服务覆盖率达到22.2%,形成了以上海“1+1+1”签约服务模式、厦门市“三师共管”签约服务模式等为代表的5种经验和模式。

  上海市“1+1+1”签约服务模式:居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上,再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约,形成“1+1+1”的签约组合。

  江苏盐城大丰区“基础包+个性包”的村医签约服务模式:为签约居民提供包括基本公共卫生和基本医疗在内的免费基础性服务;为老年人、慢性病患者等不同人群提供“梯度结构、种类合理、特色明显、内容丰富”的个性化服务。

  浙江省杭州市“医养护一体化”签约服务模式:家庭医生为签约居民提供集医疗、康复和护理为主要内容的一体化服务。

  福建省厦门市“三师共管”签约服务模式:以慢性病为突破口,以老年人为优先签约对象,由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成“三师共管”团队签约服务模式。

  安徽省定远等县“按人头总额预付”签约服务模式:组建县乡村三级医共体,通过城乡居民医保资金按人头总额预付,建立责任共胆、利益分享的分配激励机制,将患者下沉到基层。

  家庭医生人才队伍是关键

  “人才问题是制约家庭医生签约服务工作的关键问题。”刘利群指出,为了解决这一难题,国家卫计委近年来采取了一系列举措。一是加大全科医生培养力度,例如,国家卫计委开展了全科医生“5+3”规范化培训和“3+2”执业助理全科医师培养,以此来充实家庭医生队伍。

  二是加强在岗人员培训,“基层医疗卫生队伍有300万多人,要对他们进行有针对性的培训,发挥他们在签约服务中的作用。”刘利群补充道,三是可以发挥其他渠道医生的作用,例如鼓励医生多点执业、鼓励退休医生加入签约团队等。

  在解决人才队伍问题上,上海市卫计委走出了一条与众不同的道路。上海市卫计委副主任吴乾渝从六个方面进行了总结。

  一是抓全科医生培养环节;二是对在岗家庭医生进行定期岗位培训;三是对全科医生进行全员培训;四是制定基层技术服务和管理服务标准,以提升家庭医生服务的规范化和有效性。

  五是以技术手段为支撑,通过信息平台给家庭医生增加向上级医院转诊的绿色通道。据吴乾渝介绍,上海市还建立了诊断中心、影像远程诊疗中心和会诊中心。

  六是通过购买服务,由第三方团队为家庭医生配备行政助理,帮助家庭医生完成大部分辅助性工作。

  家庭医生签约服务要调动“两个积极性”

  除了需要配备家庭医生人才队伍,刘利群表示,推进家庭医生签约服务还要重点解决“两个积极性”问题。“一是要调动群众参与签约服务的积极性;二是要调动医务人员开展签约服务的积极性。”

  为了调动群众参与签约服务的积极性,国家卫计委制定了一系列优惠举措。例如,改善基层医疗卫生机构服务条件,配备必要的医疗设备;赋予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源;适当放宽基层用药目录,推广慢性病长处方;发展影像、心电、病理等共享中心,提升基层辅助诊断能力。

  为了调动医务人员开展签约服务的积极性,国家卫计委提出,允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励;拓宽家庭医生职业发展路径,在编制、人员聘用、在职培训、评奖推优、职称晋升等方面重点向承担签约服务工作的人员倾斜。

  最后,刘利群提出要“多快好省”地实现“我与家庭医生有个约定”的承诺。“‘多’主要体现在患者可以在社区享受长处方;‘快’指的是家庭医生为患者转诊快;‘好’体现在家庭医生能够为居民提供连续性的整合服务;最终实现为居民节省医疗费用的目标。”(来源:健康界2017年5月10日)

  

外埠瞭望

  ★北京:明确社会办医四大支持方向

  4月25日,《北京市促进社会办医健康发展若干政策》发布,明确了北京市对社会办医的四大重点支持方向:在医疗资源薄弱区域举办的医疗机构,在紧缺专业领域举办的医疗机构,品牌化、集团化、连锁化经营的医疗机构,“互联网+健康医疗”、“保险+医疗”、医生集团等医疗新业态。《政策》同时指出,医疗资源薄弱区域、紧缺专业领域将由北京市卫生计生委会同相关部门定期调整并向社会发布。

  《政策》明确,对符合四大支持方向的社会办医,将在准入、财政投入、医师多点执业、用地等方面实行差异化支持政策。其中,在医疗新业态方面,鼓励社会力量整合线上线下健康医疗资源,开展网上健康咨询、网上预约分诊、健康管理等服务。支持“互联网+健康医疗”服务模式创新,试点常见病、慢性病电子处方流转,为患者提供连续性医疗服务。

  据了解,截至2016年年底,北京市共有社会办医疗机构4445家,占全市医疗机构总数的42.5%;机构数量比2010年年末增长40.4%;社会办医院453家,占医院总数的65.3%。

  北京市医改办相关负责人表示,由于此前的差异化引导政策不够,本市一部分区域出现机构扎堆的状况。对此,新政给出了3条破解通道:一是给增量空间,要求加强医疗卫生服务体系规划与城市总体规划、土地利用总体规划、环境保护规划等的衔接,并按照一定比例为社会办医规划预留空间。二是调整存量空间,在符合城市总规划的前提下,医疗资源薄弱区域非首都功能疏解腾退出的厂房、土地,可调整为医疗用途。三是让出服务空间,严格控制公立医院单体规模和超常规大型医用设备配置,严格控制公立医院特需服务规模,拓展社会办医的功能空间。

  根据《政策》,实行医师区域化注册,开展非全日制医师工作试点,鼓励医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团,在薄弱区域和基层社会办医疗机构执业经历,可视同为医师专业技术职称晋升前基层服务经历。(来源:《健康报》2017年4月26日)

  ★江苏:加快中医“走出去”步伐 专家感受海外“中医热”

  作为培养首批中医学外国留学生的南京中医药大学,整整60年来,近3万国际学生学成归国,涉及90多个国家和地区。

  在该校校长胡刚教授看来,这一批又一批的“洋”中医,正在成为中医在当地的“窗口”。“苏里南国家前总统Hendrick Chin A Sen,欧洲中医之父Giovanni Maciocia,澳洲中医立法之父林子强……”对于学校走出的杰出校友,胡刚如数家珍。

  他认为,要让中医加快“走出去”,让世界人民共享中医药福祉,除了本土培养,让老中医、教学机构“走出去”也正当其时。

  1993年,南京中医药大学与澳大利亚皇家墨尔本理工大学合作,首开中国与西方大学合作举办中医学历教育之先河,直接推动和促成了澳大利亚中医全国立法。2010年,全球首个中医孔子学院在澳洲落地。

  此后,江苏不断加大中医“走出去”力度。该省高校与海外共建的“中国—澳大利亚(墨尔本)”、“中国—瑞士”、“中国—法国”等一批中医药中心集中落地。

  这些“基地”在培养人才的同时,也渐渐改变了当地人对中医的看法,让中医真正“由冷变热”,被广为接受。

  作为南京中医药大学-墨西哥西莱昂纳州立大学中西医结合硕士项目墨方负责人,胡里奥告诉记者,在很多当地人看来,中医针灸的疗法非常自然,没有副作用,日渐受到欢迎。

  对于中医“本地化”的过程,南京中医药大学副校长黄桂成教授将其概括为“从华人给华人看病,到华人给外国人看病,再到‘洋’医生给洋人看病。”

  他认为,近年来,整合医学概念的流行,为中医带来了国际化的新窗口。越来越多的西医认为,中医对于诊疗有效,且无副作用。

  与此同时,黄桂成告诉记者,目前将中医诊疗纳入立法的国家已超过十余个,更多地国家也将中医纳入允许范围。从就诊患者的数量看,10年来更是翻了数倍。仅南京中医药大学与德国中医药中心合作18年来,为当地提供的中医药医疗服务已超过20万人次。越来越多的海外机构,也正在向中方发出邀请,要求共建科研中心。

  作为江苏首批向海外输送的中医人才,刘农虞教授曾先后赴德国、香港等地从事中医教学,担任香港大学中医副教授、教学顾问。他深切地感受到中医走出去过程中,对于当地带来的变化。

  “我在香港待了十年,最早对中医针灸学习感兴趣的是本地执牌医生,他们希望通过绿色疗法去缓解西药带来的弊端,丰富诊疗手段。对于本地民众来说,我看过一个统计,在我刚去的时候接受程度只有1/5,如今提升到3/5以上。”

  刘农虞称,以前,香港的中医诊所都是个体户,小药房。如今,在香港18个区的公立医院都设置了中医诊所。对于一些当地知名的中医诊疗机构,单次收费往往过千,依旧挡不住排队候诊的香港市民。

  “近年来,还有一个非常明显的趋势,就是越来越多的年轻人在接受中医针灸。白领群体日益扩大,对于针灸治疗颈椎病、鼠标手,也在当地很受欢迎。”

  南京明基医院中医部部长周春祥,曾先后赴德国、澳大利亚、新加坡等国开展中医药临床教学和科学研究。他告诉记者,越来越多的国家医保系统正在接受中医,这也说明了中医的接受程度不断提高。官方、军方的医疗交流也与日俱增。

  然而,中医在走出去的过程中也遇到“大山”。“最早期,中医走出去的是针灸。如今,推拿、中药等,领域也在不断扩大。但中药的全面落地,如何让更多的‘青蒿素’走出国门,还需要时日。”周春祥说。

  胡刚也认为,中医是一门专业的学科,中外交流的语言障碍成为必须克服的问题。“能用英文授课的老师不多,老教授英语不行,年轻学者经验不够。”对此,学校也正在通过第三方翻译、通过香港台湾等地区作为传播窗口等,逐渐破解难题。(来源:中国新闻网2017年5月1日)

  ★甘肃:44名医生门诊大处方被警告

  记者从甘肃省卫生计生委综合监督局获悉,该局抽取了8家省属医院2016年6月6日至12日一周的门诊处方63179份,经初步核查,发现有192份为疑似大处方。经进一步核查,44名医务人员因违规开具大处方被给予警告处罚,其中7名医务人员各记不良执业行为积分1分。这是甘肃省首次对门诊大处方行为开罚单。

  据悉,甘肃省卫生计生委综合监督局抽取了兰大一院、兰大二院、省人民医院、省第二人民医院、省第三人民医院、省康复中心医院、省中医医院、甘肃中医药大学附属医院等8家省属医院2016年6月6日至12日一周的门诊处方63179份,经初步核查,发现有192份为疑似大处方。

  为进一步调查核实情况,卫生计生监督员调取了疑似大处方的用药明细,逐一查阅了相关门诊就诊记录,同时召集相关医院负责人,通报前期调查情况,要求相关医院药事委员会对疑似大处方进行处方点评,并将点评结果报省卫生计生委综合监督局。

  经相关医院药事委员会处方点评和省卫生计生委综合监督局最终甄别认定,有44人的处方确定为门诊大处方,其中兰大一院28人、省康复中心医院11人、省第三人民医院5人。兰大一院28人开具的大处方平均金额2556.63元,最高为7407.53元,最低为1516.80元。该院某科室医生吴某5张处方平均金额高达4219.6元。省康复中心和省第三人民医院16人开具的处方中,开具的药品种类最多达12种,最少的也有6种。

  根据《处方管理办法》及《甘肃省医务人员不良执业积分管理办法》有关规定,省卫生计生委综合监督局对涉及违规开具处方的44名医务人员作出警告的行政处罚,并督促所在医院对不合理用药的7名医务人员各记不良执业行为积分1分。

  数据显示,2016年度省级医院次均门诊费用排在前三位的是兰大一院461.02元,兰大二院389.28元,甘肃省人民医院330.84元。今后,省卫生计生委综合监督局将依据《处方管理办法》把人为开具大处方、人为加重患者负担作为常态化监控指标进行监督检查,进一步遏制门诊过度检查和过度用药,督促医院规范门诊处方管理,保障医疗安全,切实保护患者健康利益,缓解群众“看病贵”问题。(来源:《兰州日报》2017年5月2日)

  ★福建:医改打出组合拳 “花式”实现“强基层”

  “随着公立医院综合改革的不断深化和城镇化过程中农业人口转移,以及分级诊疗制度建设的要求,基层医疗卫生服务出现新的矛盾和问题逐渐凸显。”日前,福建省卫计委基层卫生处处长赖以刚在接受采访时说,建立分级诊疗制度、促进资源合理配置和基本医疗服务均等化是当前系统推进医改的重点、也是难点。进一步深化基层医药卫生体制综合改革成为当务之急。

  那么,县域医疗服务如何提升?怎样落实农村医保?怎样把“小病”留在基层?作为全国综合医改试点省份,福建正就“强基层、建机制”进行尝试。

  建三平台六中心发挥县级医院龙头作用

  赖以刚介绍,在基层医疗卫生服务中,县级医院龙头作用没能充分发挥,“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序就难以形成。

  福建基层综合医改提出,提升县级公立医院综合服务能力并依托县级公立综合医院建立消毒供应中心、心电诊断中心、临床检验中心、医学影像中心、病理检验中心、远程会诊中心等六大中心,建设县域医疗服务技术平台;以县级公立综合医院为龙头,组建县域内医疗联合体,建设县域医疗服务协作平台;以互联网+等形式,实现县域医疗服务信息互联互通,建设县域医疗服务信息平台。以三大平台、六大中心辐射县域内所有基层医疗卫生机构,有效发挥县级医院的龙头带动作用。

  “建立区域性的总医院是解决医疗资源均衡和下沉、促进基层向以健康为中心的服务模式转变、解决群众‘看病难、看病贵’的有效途径。”三明市卫计委主任蔡金明说,三明今年启动县域总医院组建工作,将以医保打包支付为利益纽带,推进城乡居民与三级医疗机构实行健康签约服务,促进医疗机构服务模式转变。

  要下沉的除了资源,还有人才。福建探索卫生技术人员“县管乡用”管理机制,放宽对基层医疗卫生机构新招聘人员的学历限制和基层职称评审条件。基层医疗卫生机构可设置特设岗位,用于聘任符合条件的研究生及以上学历的卫技人员,不受岗位总量和结构比例等限制。

  城市农村双管齐下打通两个“最后一公里”

  基层医疗卫生服务模式也在发生改变。农村乡村医生和城区家庭医生就是医疗服务体系的最前端。

  在农村,福建全面推进乡村卫生服务一体化管理,满足农村居民基本医疗卫生服务需求。由乡镇卫生院延伸举办、合理设置公立村卫生所,村医由乡镇卫生院下派或从当地具备条件的村医中择优选聘。建立健全村卫生所的人员经费保障与机构运行补助机制,将村级公共卫生服务的相关经费和各种政策性补助经费以及政府专项补助经费,打包交给乡镇卫生院统一管理,全部用于村卫生所人员经费和运行管理,由乡镇卫生院按月发放,并且2017年基本实现村医基本养老保险全省覆盖。

  三明市就以乡村卫生服务一体化为切入点,筑牢农村医疗卫生服务网底。自2016年2月起,三明市开始推进乡镇卫生院在每个行政村延伸设立一个卫生所,村人口少于1000人的,可以几个村集中合并设立一所。村卫生所承担基本公共卫生、基本医疗、双向转诊任务和以签约服务为基础的医养结合服务。同时,村卫生所的财务、药品、耗材、业务、医事、药事等均由乡镇卫生院统一管理核算和承担。医保开通到村一级,实行医保实时结算。逐步实现每个行政村都建有一个政府举办具有公益性的卫生所(或分院),提高农村居民健康保障水平。

  在城市,开展慢性病家庭医生签约服务试点。以社区卫生服务中心为平台,社区注册医生为主,二级以上医院的专科医生为辅组建家庭医生签约团队,负责责任片区内居民签约服务。2017年签约内容以高血压、糖尿病两个慢性病管理为主,并逐步扩大慢性病病种范围。签约服务费由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民个人缴费三部分组成。在试点初期,鼓励采取免除居民个人支付的签约优惠政策。厦门市的慢性病“三师共管”团队服务就是城市家庭医生签约的样本。

  此外,福建还完善配套政策,引导患者基层就医。价格方面,取消基层医疗卫生机构(不含村卫生所)一般诊疗费政策,同步落实医保报销政策。医保方面,对现有基层医保政策进行全面梳理,拉开基层与不同等级医院或县域内与县域外医院报销差距,引导群众合理就医。基本药物制度方面,基层医疗卫生机构药品采购全部执行公立医院药品集中招标采购政策,实行网上采购,保证基层医疗卫生机构与公立医院用药品种相衔接。(来源:新华网2017年5月5日)

  ★北京:医改新政实施满月 三级医院总门急诊量降15.1%

  5月8日,北京市医改新政实施刚好“满月”。根据北京市卫计委公布的最新监测数据显示:北京市三级医院总门急诊量减少15.1%;副主任及以上号别就诊人次为208.2万,减少15.9%,看专家难的问题有缓解倾向。

  连日来,记者深入北京市多家医院采访后发现,北京市大医院门诊量普遍下降,一些医院专家号不仅相对好挂了,专家接诊疾病的“含金量”也提高了。与此同时,不少常见病、慢性病患者开始转投社区医院,一些离家近、环境好的基层社区医院逐渐得到更多患者的信任。

  ◆医改新变化

  阳光采购平台节约药费约4.2亿元

  根据北京市卫计委公布的统计数据,近一个月以来,北京市药品阳光采购平台累积订购金额51亿元,累积节约药品费用约4.2亿元,节省幅度达8.2%,药品配送企业收到订单数106万条,响应积极,供货正常。

  另外,北京市的药品费用和药费占比实现了双下降。数据显示:4月8日至5月5日,北京市三级医院门急诊次均药费与今年3月相比减少9.6%,住院例均费用减少4.1%,住院例均药费减少17.7%;二级医院门急诊次均药费减少14.8%,住院例均费用减少14.1%,住院例均药费减少24.0%。

  CT、核磁检查工作量与2017年改革前相比增加了5.5%和20.1%,费用减少了45.5%和24.4%,共节省费用1.1亿元。

  三甲医院门诊量降幅明显

  记者在采访中发现,医改后,北京市不少三甲医院门急诊量下降都比较明显。居民付女士家住丰台区,她在接受采访时表示,“我今年65岁,又是医保患者,在社区挂号还能免医事服务费,平时有点小病就不往大医院凑了。”

  “我们医院门诊量有一个比较显著的下降,大约在15%左右。特别是普通号下降更明显。”宣武医院吴英锋副院长透露,很明显有些单纯开药的患者主动选择了去社区。在宣武医院,专家号下降倒不是特别明显,目前来看,副主任、主任和知名专家这三类专家号,整体下降了不到1个百分点。他分析,这可能跟宣武医院神经内科等全国知名的专业有一定关系。

  北京市卫计委公布的监测结果表明,医改启动近一个月的时间,三级医院总门急诊量减少15.1%,二级医院总门急诊量减少7.2%,一级医院及社区服务中心门急诊量增加3.4%。相关负责人分析,当前一些普通病常见病逐步分流到基层医疗机构,大医院人满为患的状态有所松动。

  大医院接“疑难杂症”比例提高

  近一个月以来,北京市监测单位普通号就诊人次为855.5万,减少11.9%;副主任及以上号别就诊人次为208.2万,减少15.9%。看专家难的问题有缓解倾向。

  记者采访中发现,不少大医院专家接诊病情相对复杂的患者的比例提高了。北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任医师牟向东就是其中一个。

  他分析,那些病情相对简单的患者就分流到普通门诊或社区医院了,副高或正高级别医生接诊疾病复杂程度更高了,换句话说,就是专家接诊的“含金量”更高了。

  “从优化医疗资源配置角度看,我们更希望能接诊一些普通医院看不了的病例。”北大医院皮肤科副主任医师赵作涛擅长荨麻疹、湿疹等疾病,目前国内专注这一领域疾病的专家非常少。在微信预约挂号平台,他的号每次上线,几乎一分钟就被抢光了。赵大夫直言,“患者挂我的号如果只用来开药,真的太浪费了。现在这个变化趋势,也是医生希望看到的。”

  常见病患者更多选择社区医院

  医改实施后,在医事服务费、2个月长处方以及缺药登记等便民优惠政策的助推下,患有常见病等病症的患者开始更多选择基层社区医院。

  上周四,在蓟门里社区卫生服务中心,马大爷带着76岁的老伴儿谢大妈来看腿疼,老人连续疼了几十天,最近已经有点走不了路了。接诊的社区医生经过检查后,建议老人去医联体内的北医三院做进一步检查。当天就帮老人约上了北医三院的运动医学科。

  “还是个副主任医师的专家号呢。”马大爷从社区医院挂号窗口接过双向转诊单,上面详细记录着对患者的初步诊断、既往病史等。

  蓟门里社区卫生服务中心主任刘雷介绍,医改政策实施近一个月来,该中心门急诊人次同比增长4%,药占比同比下降6.5%。同时,中心积极扩充药品目录,对接医联体药品目录。药品由原来的520种扩充至620种,有135种药品实现降价。

  据市卫计委统计,本市一级医院及社区服务中心门急诊量增加3.4%,越来越多的常见病、慢性病患者开始下沉至社区。本市基层卫生服务的作用正在逐步发挥,分级诊疗制度正日趋成熟。

  ◆医改新问题

  大医院医生开药手紧了?

  “医改后,明显感觉医生开药手紧了。”家长袁女士接受采访时表示,前阵子她儿子感冒去本市一家三甲医院看病,医生只给开了小儿柴桂退热颗粒一种药。期间,袁女士提出儿子每次感冒后期都会咳嗽,想让医生多给开个咳嗽药备着,可医生说什么也不肯,让孩子咳嗽了再来看。

  “最近明显感觉大医院开药少了,这么一来,我们不就总得来挂号了吗?”一位患者透露,“不光是多交医事服务费的问题,还有我们来回路上的路费和时间成本呢。”

  针对这一现象,北京市医管局总药师刘丽宏表示,造成感冒的原因有很多种,而患者预期的这种咳嗽,有的是寒性咳嗽,有的则是热性咳嗽,从中医理论来讲,是需要辨证施治的,上次吃的药,这一次也未必就合适。患者应该去看医生,而不是自己随便开药。尤其是老人和孩子,提前存药的习惯不可取。她表示,医改后,医生不会因为控制大处方,就“惜”药,而是努力避免滥用药物。

  “从我们医生角度而言,政策无论怎么改,病人该用什么药就得用什么药。”同样的,北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任医师牟向东也表示,医生会依据患者的病情开药,绝对不会因医疗政策的变化而调整治疗方案。“总体来说,我们开药的原则是让患者花费最少、治疗效果最佳。”

  仍有患者为社区医院缺药问题困扰

  这次医改中,北京市社区医院也拥有了和大医院一样的药品目录,不少社区医疗机构的药品都增加了不少,基本能满足社区居民的用药需求。但记者在采访中也发现,仍有些患者选择去大医院开药。

  在北京大学第一医院,81岁的孔大爷刚刚在取药窗口取完药。孔大爷患有心脏病、高血压,已先后下了6个心脏支架了。孔大爷向记者道出了自己不去社区医院开药的难处。“平时有个咳嗽感冒我都会去社区,但看心脏病他们还不行,尤其是社区现在还缺药,我这边就差三四种药呢。”说着,孔大爷从包里掏出刚开的几种药,万爽力片(盐酸曲美他嗪片)、依姆多(单硝酸异山梨酯缓释片)、补达秀(氯化钾缓释片),“这几种药,社区都没有。医改后我跑去看了好几趟了,否则这次也不会往大医院跑了。”

  医改后,北京市卫计委要求社区机构建立用药缺货登记制度,对患者反映的品种进行登记,并根据登记情况调整药品采购品种,方便群众。记者在采访中发现,一些社区的确也面临着各种供药难题,比如有的疾病超出了社区医生诊断的范围,那么相应的药品也就难以列入社区药品目录。还有一种情况是,同一种药,可能会有不同的生产厂家和剂型,那么往往会出现社区医院药品目录里的药,恰好不是患者想要的那个厂家的产品。“这种时候,虽然药效是一样的,但一些患者可能并不接受。”一位社区医院负责人无奈地表示,“患者的个性化需求很多,要做到人人满意也很不容易。”(来源:《北京日报》2017年5月8日)

  ★广东:广州将实行特殊老人居家养老有资助

  昨日,记者从广州市民政局获悉,该局最新印发实施关于加强独居、空巢、失能等老年人关爱服务体系十条措施,主要针对全市60周岁以上独居、空巢、失能老人。

  根据《2015年广州市老年人口和老龄事业数据手册》,截至2015年底,广州市户籍老年人共计147.53万人,占户籍人口的17.27%。老龄人口中高龄人口的数量和比重均在增长,80岁以上户籍老年人数为23.81万人,较2014年底增加1.16万人;占老年人口总量的16.14%,较2014年底增加0.04%。而且广州独居老人的数量增长较快,2015年广州市共有独居老人12.50万人,较2014年增加9141人。

  社区居家养老 特殊老人优先

  据悉,广州将开展全市独居、空巢、失能等特殊群体老年人摸查,掌握特殊群体老年人数量、分布及其养老服务需求等基本情况,建立动态管理数据库和“关爱地图”。以此为基础,政府将建设广州市为老服务综合信息管理平台,整合各类为老服务资源,为特殊群体老年人提供精准、高效服务。

  另外,广州还将建立特殊群体老年人定期巡访和主动服务机制,利用社区网格化管理服务体系,将特殊群体老年人服务纳入社区网格化服务管理基础事项。

  社区居家养老服务是广州养老服务的“主打”方向,在广州市居住的老年人均可向街(镇)居家养老服务部申请社区居家养老服务,而社区居家养老将优先覆盖有需要的特殊群体老年人。

  对具有广州市户籍且在广州市居住的“三无”、低保、低收入困难家庭、享受抚恤补助的优抚对象、80周岁及以上符合条件的特殊群体老年人,政府资助购买社区居家养老服务每人每月400元;经评估属于重度失能的,每月增加护理资助200元;对本人月养老金低于本市最低工资标准,且自愿负担一半费用的80周岁及以上或纯老家庭(含独居)的失能老年人,给予每月最高200元资助。

  而对于有需要入住养老机构养老的特殊老年人,广州市也实行优先政策。符合条件的特殊群体老年人,将被纳入公办养老机构优先轮候通道、优先入住。其中,“三无”、农村“五保”老年人免费入住养老机构;低保、低收入困难家庭的失能、高龄老年人的基本养老服务收费按照广州市最低生活保障标准收取。

  家庭无障碍改造 政府补助改造金

  对于在广州市居住的符合条件的特殊群体老年人,申请“平安通”安装和服务也享受政府资助,“平安通”服务机构在收到申请后5个工作日内安装完毕。其中,低保、低收入困难家庭的独居、纯老家庭和市级以上劳模、退出现役的1—6级残疾军人、革命烈士家属等特殊群体老年人,由政府全额资助“平安通”服务。广州市户籍和持有本市有效居住证的失能(含持证残疾人和退出现役的残疾军人)、独居和80周岁以上老年人,由政府资助服务套餐费用的70%。

  如果特殊群体老年人衣食住行需要特别照顾,广州将资助其家庭及社区开展设施无障碍改造。对于低保、低收入困难家庭、农村“五保”对象、享受抚恤补助的优抚对象、计划生育特别扶助的本市户籍特殊群体老年人家庭无障碍改造,每户补助金额不超过5000元。对于居住区的公共设施无障碍改造,每居住区补助金额不超过20000元。

  另外,符合条件的特殊群体老年人还将被纳入长期护理保险保障范围。正常参加广州市职工社会医疗保险的特殊群体老年人,可以参加长期护理保险制度试点,经鉴定评估后,可按规定享受长期护理保险基本生活照料和医疗护理待遇。另外,广州还将探索引入商业护理保险,对未被纳入广州市长期护理保险试点范畴但又有护理需求的特殊群体老年人提供长期护理服务。

  同时,广州还将鼓励社区卫生服务中心(站)等有条件的医疗卫生机构为重病、失能等行动不便或确有困难的老年人,提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等医疗卫生服务,为失能的老年人提供康复、护理等服务。(来源:《广州日报》2017年5月8日)

  ★河北:预约去大医院看病有望精确到小时、分钟了

  河北省卫计委和省中医药管理局日前联合发文,要求各级各类医疗机构,重点是三级医院预约时间精确到小时,有条件的可精确到分钟。

  文件要求,各级各类医疗机构在全面实施预约诊疗的基础上,三级医院要根据患者个体情况,合理安排预约患者就诊、检查、检验时间,预约时间精确到小时,有条件的精确到分钟,进一步减少患者候诊、检查、取药时间。同时应整合各种预约方式,将电话、窗口、诊间等传统预约渠道与网络、移动客户端、医联体内基层医疗机构等新兴预约渠道相融合,保证一定数量的门诊号源分配给家庭医生及乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站),优先安排慢性病连续跟踪管理患者的预约。

  我省要求医疗机构应根据季节变换、疾病发病及患者就诊情况,灵活调配门急诊、病房和药房资源,科学调整门急诊及药房人员,加强部门协作,保障医疗秩序,缩短患者排队等候时间。必要时,设置专门住院病床调配机构,依据患者轻重缓急,合理安排住院顺序和住院床位,打破科室管理住院床位的传统观念,提高床位使用率。

  根据安排,我省今年将推行多学科协作诊疗模式。在肿瘤多学科诊疗协作试点的基础上,进一步扩大试点病种和试点范围,各级各类医疗机构将针对病死率和致残率高的急性病,推进 “心脑绿色”工程建设,建立胸痛中心、卒中中心等急性病多学科协作机制,为患者提供“一站式”综合服务,提高诊疗水平和服务能力。同时,我省将开展日间病房试点。探索将部分住院服务转变为日间医疗服务,在保障医疗质量和安全的前提下,设置日间病房,开展日间化疗、新生儿日间蓝光照射治疗等医疗服务,逐步形成“手术在医院、康复在社区”的分级诊疗模式。(来源:《燕赵晚报》2017年5月8日)

  ★陕西:全国首家医养结合医院西安挂牌

  随着老龄化的日益严重,老人看病难养老难困扰着众多家庭。去年年底,西安市出台的《推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见》提出,到2020年,基本建立符合西安实际的医养结合体系,所有医疗机构要开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道。

  5月8日,由西安市总工会建设的医养结合型创新复合性三级康复医院——西安工会医院暨中法合作多慰老年护理院正式运营,标志着全国首家医养结合医院正式挂牌运营。

  据了解,西安工会医院集医疗、康复、老年护理、健康管理为一体,同时提供养老、康复、医疗等服务,提供零距离住院、床边门诊、及时康复、医养无缝对接式的全方位医疗康复保障,并在一个围墙之内实现。目前,医院已建成63000余平方米的三栋业务大楼,设计总床位1200张,其中医疗床位300张,康复床位300张,高龄劳模康疗100张,老年护理院床位500张。

  “特别是对于伤残、病残患者和失独、失能及半失能老人,他们面对家庭难养,医院难收的‘两难’情况及老年患者常年‘游击’在医院内外的现状,医养结合的复合性医院可以充分发挥其医疗护理,多元康复与生活照料作用,切实解决老人看病难、住院难、康复难、养老难的问题。”该院院长李景梦介绍说。(来源:陕西新闻网2017年5月8日)

  ★浙江:医保改革实现“三突破” 贯彻不力要问责

  近日,浙江正式印发《全省医保改革“三突破”工作方案》,为今年的医保改革制定详细目标,排出具体时间表。目标是到年底浙江户籍人口基本医保参保率达到98%,鼓励有条件的设区市建立统一的基本医保制度,切实减轻群众大病治疗负担。

  为何进行“三突破”

  搬掉影响群众生活的“绊脚石”

  近年来,在省委、省政府正确领导下,浙江医保改革取得一系列阶段性成果:率先建立多层次医疗保障体系,率先建成覆盖全民的大病保险制度,率先将戈谢病等三个罕见病纳入保障范围……

  然而,改革越是进入“深水区”,越容易碰到“难点”和“堵点”,医保改革也不例外。围绕“十三五”高水平全面建成小康社会的总目标,面对如何让浙江居民更加充分、公平地享受全民参保带来的红利,如何避免出现“因病致贫、因病返贫”等问题,影响群众生活水平和医保改革进程的“绊脚石”逐渐显现。

  第一块“绊脚石”就是医保覆盖程度。截至2016年底,全省基本医保参保人数5175万人。这其中既有部分居民因经济困难没参保,也有部分企业未做到应保尽保,还有些统筹区外参保的浙江户籍人员没纳入统计范围。

  医保制度碎片化也在阻碍医保改革进程。目前,浙江共有76个医保统筹区,除湖州市以外,其他各市县医保制度尚未实现完全统一,市与市之间、县与县之间政策、待遇、经办都不尽相同。“这一问题不解决,维护医保制度公平性就无从谈起,提高医保统筹层次只能停留在纸面上。”省人力社保厅副厅长蔡国春认为。

  俗话说人有旦夕祸福。2014年以来,浙江通过建立大病保险制度,大病患者经济负担明显减轻。但是浙江去年发现,部分困难群众大病负担依然较重,3万元左右的起付标准对他们来说仍是较高门槛。

  瞄准医保改革的“难点”和“堵点”,在2016年全省卫生与健康大会上,浙江首次提出要在“参保人群全覆盖、医保制度统一、完善大病保险制度”三方面取得新突破,这也成为省委、省政府确定的重要改革任务之一。

  参保人群全覆盖

  扫除全民享受医保的“盲点”

  今年是金四全参加城乡居民医疗保险的第三年。因为常年在江西居住,他之前对老家绍兴的社保政策并不了解。街道和社区在前期排查中发现他和家人没有参保,多次与他电话沟通后,他才赶回户籍地绍兴越城区府山街道鉴湖社区办理城乡居民医疗保险参保手续。

  “我老婆有糖尿病,现在每年交300元医保,可以报销两三千元的住院费用。”金四全在电话中说,因为常年在外地,按照现在政策可以报销一定的住院费用,但已在一定程度上减轻了家里负担。听说最近绍兴在推进“最多跑一次”的社保服务新政策,老金期待以后可以尽量减少往返报销的奔波。

  截至今年3月底,绍兴户籍人员基本医疗保险参保率97.56%。浙江提出到年底全省户籍人口基本医保参保率达到98%,绍兴、衢州等地参保率已经非常接近这一目标。但是从全民参保登记数据库看,各地户籍人员基本医疗保险参保率不平衡,个别地区因保未保人员数量较多。

  为此,浙江要求各地要充分用好全民参保登记信息,对照未参保浙江户籍人员名单核准参保基数,进一步摸清应保未保人员实情,精准掌握未参保原因。在这一过程中,对参保意愿不强的城乡居民,要帮他们算好经济账和健康账,千方百计动员其参保;对不依法参保的企业开展执法检查,督促其依法参保。

  对于困难群体,浙江明确要求各地健全困难人员参保兜底保障机制,用好政策帮助其参保,确保所有符合条件的浙江户籍人员都纳入医疗保障范围。《方案》中提到,针对特困供养人员、低保户、低保边缘户等城乡困难人员,配合民政部门通过医疗救助出资,给予兜底参保。针对登记失业的职工医保参保人员,其领取失业保险金期间由失业保险基金出资,给予兜底参保。

  医保制度统一

  “最多跑一次”方便群众就医

  作为浙江全民医保制度建设试点,丽水市目前正研究制定全市统一的医疗保险办法,拟对现行各种医疗保险制度进行整合完善,建立一个覆盖不同群体、全市统一的医疗保险制度。据了解,如果这一制度顺利出台,丽水基本医疗保障将基本实现从“人人享有”到“人人公平地享有”。

  相比城乡居民医保制度,我省职工医保制度碎片化更加严重。今年,浙江形成全省相对统一的职工医保制度框架和政策标准,制定出台推进全省基本医保制度统一的指导意见。通过顶层设计,逐步消除区域之间、人群之间医保待遇差距。

  从去年开始,“跨省异地就医直接结算”成为医保领域热词。而这项工作的全面铺开,同样离不开“医保制度统一”的支持。截至今年3月底,浙江已正式接入国家异地就医直接结算系统,开通省本级、义乌两个统筹区跨省异地就医联网直接结算业务,省肿瘤医院等成为首批纳入全国异地就医直接结算的定点医院,已经与江苏、吉林、海南、新疆等省区实质性开展跨省异地就医结算。

  前不久,江苏盐城某人力资源公司长期派驻义乌工作的的宋先生突发急性阑尾炎,被送到浙江大学医学院附属第四医院救治,出院结账时,医院方面告诉他可以进行直接跨省联网结算,不用再像以前那样个人先垫付医药费再回去报销。

  根据《方案》,浙江将建立全省统一的医保跨省异地联网结算管理制度。到年中,各统筹区开通异地安置人员住院费用跨省异地联网结算。到年底,符合规定转诊人员住院费用实现跨省异地联网结算。同时,各地将按照“最多跑一次”改革的要求,指导定点医疗机构做好跨省异地就医结算服务,进一步方便群众就医。

  完善大病保险制度

  让因病致贫、返贫成为过去式

  衢州市柯城区的陶老伯因为罹患非霍奇金淋巴瘤(一种恶性肿瘤),去年住院费用将近32万元,其中,医保报销14.6万元,大病医保报销9.7万元,极大地减轻了家庭经济负担。

  2016年,浙江大病保险基金收入18.8亿元,支出15.8亿元。包括陶老伯在内,全省大病保险受益人数达28.5万人。据悉,大病患者负担重的主因是部分治疗必需的特殊药品没有纳入医保。因此,浙江今年计划再新增部分特殊药品,进一步减轻大病患者经济压力。

  今年2月,国家人社部颁布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》。国家要求各省在7月31日前发布本省药品目录,各统筹区在本省药品目录发布后1个月内执行新版药品目录。浙江也将按国家要求时间点完成各项工作。

  记者从省人力社保厅了解到,浙江目前正研究如何进一步降低困难群体大病保险起付标准,研究减免特困群体大病保险起付标准,以及如何进一步提高大病保险最低支付比例的相关政策,最大限度避免出现“因病致贫、因病返贫”现象。

  根据《方案》,浙江今年还准备召开政保合作现场会,完善大病保险招投标指引,规范商业保险公司承办大病保险业务。在政保合作方面,衢州创新性地采用了共保体合作的形式,通过公开招投标确定了太平洋人寿保险、人民财产保险和人寿保险三家商业保险公司共同承保全市大病保险项目,实现了经办资源集聚共享、基金风险分担可控、为民服务长期可持续的目标。

  值得一提的是,今年是省政府要求完成大病保险市级统筹最后一年,目前,湖州、衢州、丽水3个市的大病保险已经完成市级统筹,基金实现全市统收统支,但其他个别地方行动迟缓。年底前,省里将对此开展专项督查。(来源:浙江新闻2017年5月10日)

  

本期关注

  ★提升13亿人民健康获得感 深化医改如何真抓实干

  ★——《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》四大看点

  近日,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》提出,2017年要基本建立分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项基本医疗卫生制度框架,为深化医改“落实年”搭建“四梁八柱”。

  2017年,深化医改有哪些“小目标”、怎样推进“施工图”?破改革痼疾如何做到“踏石留印、抓铁有痕”?专家认为,《工作任务》体现了进一步完善医改政策的总思路和要求,体现了将改革上升为制度建设的发展趋势。

  看点一:破基层看病难之“痛” 2017年分级诊疗试点扩大至85%以上的地市

  总量不足、结构不合理、分布不均衡,我国医疗资源的“中梗阻”让基层人民群众就医难现象长期存在。医疗卫生服务供给侧结构性改革如何提升“含金量”?国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜表示,作为“十三五”深化医改规划首要任务之一,分级诊疗是优化就医秩序的关键一环,对构建医改新格局具有战略性意义。

  数据显示,截至2016年底,4个直辖市和266个城市开展了分级诊疗试点。《工作任务》强调,今年进一步扩大试点范围,分级诊疗试点扩大到85%以上的地市。

  “通”则不“痛”,放大优势医疗资源效应需要医疗联合体的制度创新,在机制层面做好分级诊疗“助力器”。《工作任务》提出,全面启动多种形式的医疗联合体建设试点,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。王贺胜表示,建设好“百姓家门口的医院”有利于优质医疗资源的上下贯通,是逐步实现为人民群众提供全方位、全周期健康服务目标的重要抓手。国家卫计委卫生发展研究中心研究员赵琨认为,今后应加速破除制度壁垒,鼓励社会办医加入医联体建设,完善配套措施,凝聚医疗资源合力。

  让大医院“愿意放”、让患者“下得来”,怎样确保基层服务“接得住”?在为基层诊疗服务能力“造血”方面,《工作任务》强调培养全科医生2.5万名以上,新增7万名左右医师参加住院医师规范化培训,加快健康产业发展相关人才培养,同时优化基层医疗机构中高级岗位比例,增强岗位吸引力。

  看点二:公立医院医疗费用平均增幅控制在10%以下 年内力破“以药补医”

  “公立医院改革是新一轮深化医改工作中最难啃的‘硬骨头’。”有专家表示,我国亟须建立现代医院管理制度作为运行新机制的转换“枢纽”。负担重、责任大、关注多,公立医院如何理顺医疗费用结构、为百姓就医省下“真金白银”,同时增强人民群众满意度、调动医务人员积极性?

  为降药价“虚火”,《工作任务》明确,9月底前全面推开公立医院综合改革,所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)。调结构、腾空间,《工作任务》明确允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法,逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。“《工作任务》对公立医院精细化发展提出更高要求,将助推内涵式发展。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰说。

  专家表示,要把公益性写在公立医院改革的旗帜上,避免“以经济效益论英雄”。同时,真正实现《工作任务》中提出的“协调推进管理体制、医疗价格、人事薪酬、医保支付方式等改革”,加快公立医院职能转变,提升医疗服务的质量和效率。

  看点三:医保管理“六统一”做好“杠杆”“引擎”

  长期以来,在旧有制度下,一些地方的药品采购归口卫计部门,医保部门负责“买单”却无法“点菜”。如何落实医保基金外部制约作用?

  《工作任务》强调,要试点设立医保基金管理中心,承担药品采购和费用结算、医保支付标准谈判等职能。“这将有利于实现基本医保基金的统筹管理,有利于发挥医保对采购药品的集中支付功能,有利于加强对医院和医生的监督制约、规范服务行为。”福建省医保办主任詹积富说。

  人社部社会保障研究所相关专家同时表示,医保支付不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇,今后还要注重患者对药品的可及性以及医药市场的平稳运行。

  看点四:2017年综合医改试点省份和200个公立医院综合改革试点城市全面推行“两票制”

  针对药品价格虚高、流通乱象频现等问题,《工作任务》按照《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》有关要求,在药品改革领域“全链条、全流程”发力,改革完善流通体制。2017年综合医改试点省份和前四批200个公立医院综合改革试点城市所有公立医疗机构全面推行“两票制”。同时,坚持集中带量采购原则,让药价“在阳光下形成”。

  为让老百姓用上价廉质高的放心药品,《工作任务》强调进一步扩大短缺药品定点生产范围,建立健全短缺药品监测预警和分级应对体系。中国药科大学教授丁锦希表示,《工作任务》体现出精准施策的改革方向,为迫切的健康民生需求“真正兜好底”。

  丁锦希指出,按照《工作任务》相关安排,下一步我国还应加强发挥药师作为用药安全“把门人”的作用,促进医疗机构合理用药。(来源:新华社2017年5月6日)

  

热点聚焦

  ★医改报告:去年个人支出占卫生总费用比例不到30%

  中国医学科学院发布《中国医改发展报告(2016)》。《报告》指出,2016年深化医改取得突破性进展和明显成效。个人支出占卫生总费用比例保持在30%以下,人民群众有更多的获得感。

  《报告》认为,中国医改在公立医院综合改革、分级诊疗制度建设、药品供应保障制度改革和社会办医等领域取得突破性进展和明显成效。基本医保保障水平稳步提升,稳步推进基本医保全国联网和异地就医结算,巩固完善医保制度网底,发展商业健康保险,强化制度衔接、助力精准扶贫。居民健康水平持续改善,居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。服务提供能力显著增强,基本医疗卫生服务可及性明显改善。医疗服务费用增速得到有效控制。财政投入持续增长,卫生总费用结构逐步优化。

  《报告》用数据概括了2016年医改取得的新进展。一是居民健康水平持续改善。婴儿死亡率下降至7.5‰,孕产妇死亡率下降至19.9/10万。二是公立医院综合改革试点扎实推进。综合医改试点省由4个扩大至11个,公立医院综合改革试点城市由100个增加至200个。三是分级诊疗试点成效初显。在北京、上海、天津、重庆和266个地级市启动试点,探索医联体、医共体等多种分级诊疗模式。家庭医生签约服务覆盖率达22%以上。四是基本医保保障水平稳步提升。城乡居民基本医保人均财政补助标准提高到420元。政策范围内门诊和住院费用报销比例稳定在50%和75%左右。积极推进支付方式改革,实施临床路径管理的病例数达1010个。五是药品供应保障制度改革深入推进。推进国家药品价格谈判,谈判药品价格平均降幅在50%以上,并已在29个省份挂网采购。强化短缺药品预警和供应保障,新增9个紧缺低价药品定点生产品种。六是社会办医环境进一步优化。民营医院占比达55.3%,非公立医疗机构诊疗量占比超过22%。

  《报告》指出,我国卫生资源总量不足、结构不合理等问题仍比较突出;三医联动改革的推进机制仍需进一步完善;医药卫生法律体系亟须健全,监管法制化和规范化亟须加强,综合监管的手段和能力需要进一步提升。

  《报告》对下一步深化医改提出具体建议:一是进一步强化对医改的组织领导;二是把推进医疗卫生供给侧改革放在更加突出的位置;三是完善医疗、医保、医药联动机制;四是健全医药卫生法律体系,提升卫生治理能力;五是协同推进医学教育和科技创新,发挥对医改的支撑作用。(来源:《人民日报》2017年4月26日)

  ★告别“以药补医”大国药改的关键一招

  一边是看病贵、看病难问题难以缓解,一边是织就全球最大医疗保障网;

  一边是“以药养医”痼疾多年未除,一边是国家频出招下狠力调低药价。

  医改是公认的世界性难题,一些学者更把它比作社会政策的“珠穆朗玛峰”。2017年,作为“三医联动”的重要一环,医药改革开始在药品生产、流通、使用的各环节发力。

  深水区的医药改革,表现在药,根源在医,啃下这块“硬骨头”非一日之功。全面取消药品加成,大力推动医疗联合体建设,坚持“全链条”发力,既去药价“虚火”,也强调医药改革“强筋健骨”。告别“以药补医”,让患者花更少的钱,享受更好的健康,这是中国医药改革的“诗和远方”。

  公立医院药占比7年下降6%,破“以药补医”迈出关键步

  “以药补医”现象,是中国既有医药体制的一大痼疾,也是公立医院改革着力破解的难题。

  4月8日零时起,以取消药品加成为标志,北京市3600家医疗机构同步启动改革。公立医院以药品进价销售给患者,多项医疗服务价格体现“技有所得”……“医药分开”在这个春天,开始推进。

  “这是最难啃的一块‘硬骨头’。”国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜这样形容取消药品加成的意义。他表示,在中国医改大版图中,全部取消“以药补医”,涉及深刻的利益调整,事关医疗、医保、医药“三医联动”改革,是深化医改的重中之重。

  “还真是便宜了!”在北京大学第三医院心内科候诊区,患者张女士告诉记者,取消药品加成后,挂号比以前容易,看病比医改前便宜了100多元。

  统计数据显示,2009年新一轮医改以来,我国逐步取消药品加成,公立医院的药占比由2009年的46%下降到2016年的40%。

  专家表示,不要小看这6%的变化,背后恰恰反映了中国医药改革的艰难性与复杂性。随着健康中国提升为国家战略,中国医药改革让世界看到“啃下硬骨头”的希望和出路。

  严控医药费用不合理增长,药品购销“两票制”力争2018年全面推开;对部分专利药品、独家生产药品由国家开展价格谈判,首批3个药品降价50%以上……一系列重大政策与举措,让百姓感受到实实在在的“健康红利”。今年全面取消药品加成,预计将为群众节省药品费用600亿至700亿元。

  事实上,上世纪80年代以来,中国已经进行了多轮医药改革。在市场发育尚不成熟的特殊历史时期,对抑制药价过快上涨,发挥积极作用。有关部门先后30余次实施降低药品价格的政策,部分药价得到控制。

  “控药费、治顽疾,现在正在加速‘闯关克难’。”国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员傅鸿鹏说,新一轮医药领域的重要改革,坚持从全流程发力,就是为了让医改获得新的生机和活力。

  啃“硬骨头”非一日之功,走出“一亩三分地”意识是关键

  “有些药品单价太高了,你看医保是能报销不少,但也有不少要自己掏腰包。”

  “一般的小病,普通人还能负担。一些大病,像癌症、白血病,就扛不住了”……

  随着医改进入深水区和攻坚期,利益调整更加复杂,体制机制矛盾凸显,药价贵,仍是群众希望进一步解决的问题。而治理药价虚高,涉及整个医疗体制的理顺,远不是发一些文件就能管住。

  “医药改革的艰巨性、复杂性,突出表现为‘三个难分’,即医药难分、营利性和非营利性医疗机构难分、管办难分。”中国国际经济交流中心总经济师陈文玲表示。

  “目前还有三分之一的地级及以上城市,没有取消公立医院药品加成。”3月28日,全国医改工作电视电话会议做出部署,指出今年7月底前,各地应出台实施方案,并于9月30日前全面推开公立医院综合改革,全面取消药品加成。

  根据《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,取消药品加成后,医院收入的损失将通过调整医疗服务价格、加大政府投入等补偿。目前十多个省市已出台实施方案,提出对于公立医院取消药品加成后的收入亏损,80%-90%由调整医疗服务价格弥补,10%通过加大财政投入解决,10%由公立医院内部解决。

  “就像吃药有疗程,改革也需要过程。”权威人士表示,要给医药改革多一些时间和耐心。

  记者调查了解到,目前全国药品领域的重复建设现象十分突出;全国5000多家药厂中,仿制药较多;一些药品生产企业“高报价、高定价、高回扣”现象凸显;部分国产老药“改头换面”,抬高了药价水平……

  “由于多种原因,我国药品行业‘多小散乱差’的局面尚未根本改变。药品质量参差不齐、流通秩序混乱、价格虚高、药物滥用问题突出。”王贺胜表示。

  中国医药企业管理协会副会长牛正乾认为,相较于以往药品领域“只改一方”的改革方案,如今中国医改形成了“三位一体”的新格局。“医”和“药”是深化医药领域改革、解决老百姓看病难看病贵的两个关键点。改革涉及的部门越多,越不能只盯着自己的“一亩三分地”。

  《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示,全国医疗总费用中,门诊药费占48.3%,住院药费占36.9%,而英美等发达国家药费仅占10%左右,这表明,未来我国药价降“虚高”还有较大空间。

  期待更多健康福祉,“中国方案”加速“闯关克难”

  药片虽小,但人命关天。医改攻坚难度虽大,但人民至上。

  “中国医保覆盖率超过95%,卫生服务利用率也不断提高,这些成就非常了不起。”世界卫生组织总干事陈冯富珍表示。

  应对未来的健康挑战,“中国方案”加速“闯关克难”:

  “以治病为中心”转向“以健康为中心”,“大健康”逐渐融入所有公共政策——党的十八大以来,中国医改“立柱架梁”取得重大阶段性成效,国家基本药物制度初步建立,有效保证了药品供应,关键改革实现重要突破。从“医药”到“健康+”,注重培育健康新生态,成为越来越多的共识。

  从“共享”到“共建”,强化医疗、医保、医药的“三医联动”改革——按照《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》,首次明确实施药品生产、流通、使用全流程、全链条政策改革,由单项突破转向综合推进,凸显健康中国建设的整体性、系统性和协同性。

  从“破短缺”到“提供给”,探索织就全方位、全周期保障网——重点解决公众最需要、最关切的需求是医药改革与创新的核心要义。重组埃博拉病毒疫苗、手足口病EV71型疫苗……一批极具含金量的“全球新”自主创新药物,为13亿人健康事业注入新动力。

  毋庸置疑,中国卫生与健康领域仍面临严峻的挑战。国务院医改办有关负责人表示,药品领域的改革是医改中的重要组成部分。从医疗机构的收入结构看,药品和高值医用耗材占到了半数左右,药品耗材的改革是无法回避的问题。

  中国药科大学国际医药商学院教授丁锦希认为,医药改革的关键是“药价要下来,服务要上去,医保要保住”。促进合理用药,要破除更加顽固的体制机制壁垒,需要用更大勇气决心智慧推进改革。

  “破除‘以药补医’的机制,必须凝聚改革共识、形成改革合力。”王贺胜认为,医药改革要做到“三个坚持”,坚持公立医院的公益性,坚持“三医联动”打出“组合拳”,坚持充分发挥医务人员的主体作用。

  答健康之问,谋治理之策。人们期待,大国药改为13亿中国人带来更多的健康福祉。(来源:新华社2017年5月4日)

  ★急救教育,离公众近些再近些

  危重急症和意外伤害事故,威胁着人类脆弱的生命。急救常识、急救设备应成为生活中的“必需品”。那么,我国百姓急救常识普及得如何?公共场所急救设备是否完备?如何完善急救普及培训机制、调动公众学习的热情?请看记者在陕西、安徽两地进行的调查。

  掌握科学知识,抓住黄金时刻,有效开展急救,能更大程度上挽救生命、减轻伤残

  西安急救中心副主任郝晓云的手提包里,常年揣着一包“职业标配”——一次性心肺复苏屏障消毒面膜。“通俗讲,就是人工呼吸时的防菌口罩。”曾在一线出诊11年的她,退出一线后也时刻绷着弦儿。

  “不光从业人员应该配备,普通人难道就用不着吗?”郝晓云直言,公众对急救常识普遍“少根弦”。

  “有一年春节前,我们接到电话,说家人晕倒了,却说不清具体房门号。120急救人员把房门拍遍也无人应答,调度台回拨电话27次也无人接听。”西安急救中心120调度大厅的工作人员告诉记者,后来发现当事人一家都煤气中毒昏迷了。“当事人没意识到是煤气中毒,也没及时打开门窗,更别说进行自救互救,延误了最佳抢救时机。”

  郝晓云说,向公众普及救护常识,在意外事故或危重病发后几分钟或十几分钟内抓住救命的黄金时刻,及时科学有效地开展急救,为医务人员赶到现场争取宝贵的时间,才能在更大程度上挽救生命、减轻伤残。

  然而,公共实用急救知识普及现状却不容乐观。“像我们急救中心,组织社会培训每年平均在5000人次,但大多是人家来找我们,我们就去讲,没形成系统化常态化机制。”郝晓云编制了一套多达158页的专业课件,涉及心梗、窒息、癫痫、出血、昏迷、溺水等各类紧急状况。

  记者查阅了《西安市社会急救医疗条例》。《条例》要求“有关部门、单位应当对人民警察、消防队员、汽车驾驶员及旅游等行业的服务人员,进行急救知识与现场急救技术的培训”“学校应当开展急救知识宣传教育”。但这样的要求未免有些笼统。

  郝晓云说,有一次到某单位举行讲座,“台下大多数人不是聊天就是玩手机”,到了心肺复苏实践操作环节,“单位领导撂下一句‘这有啥嘛’,扭头就走了,最后就剩下三四个人真正上手练了练。”

  然而,这位领导后来遇到家人突发急病,一面拨打120,一面电话求教郝晓云“远程急救”,家人方才转危为安。“郝主任,能再给咱搞个深入培训吗?”这位领导事后说。“书到用时方恨少。”郝晓云说,越来越多的人认识到,急救常识也是生活“必需品”。

  公共区域期待更多急救设备,配备设备要会使用,勤管理,不能流于形式

  记者来到合肥市政务区商圈的一家大型商场,这里每天有数千人的顾客量,周末期间人员流动性更大。但记者并未看到体外自动除颤仪(AED)等急救设备。询问工作人员,得到的答案多为“不了解”“没听说过”……“我们有个简单的急救药箱,配备了日常应急药物,比如酒精、碘伏、创可贴和速效救心丸。但急救方面培训不多。”

  当被问到如有顾客突然晕厥,有无心肺复苏的相关急救设备时,工作人员表示:这种情况主要靠拨打120急救电话,同时通过商场广播寻找顾客中有无医护人员。

  该商场并非个案。记者走访多处人群密集的公共区域,发现除医院和机场有自动除颤仪外,大多场所均未配置。

  “遇到突发病患,早一分施救,就多一分生的希望。”安徽省立医院ICU主治医师黄羽说。安徽省立医院急救中心管理办公室主任周树生介绍说,就他所了解的一些公共场所,很少能够找到急救设备;即便有,也很少有人会用,有的设备只流于形式,缺乏管护。

  公众急救素质亟须加强,学校和社区已有“星星之火”,全社会也要加强宣传教育

  观察模拟人7秒后,四年级1班的魏正浩双手扣在一起,开始30次胸外按压,之后排除口腔异物、打开气道进行人工呼吸,三年级4班王竞悦紧接着替换进行按压,“一招一式”有板有眼……这是西安市翠华路小学每周二下午“红十字第二课堂”上的一幕。“每次50分钟,教孩子们一些心肺复苏、头部三角巾包扎等基本急救方法。”翠华路小学校长助理、红十字会副会长杨艳娜说。

  “吃东西被卡住,呼吸困难,可以用腹部冲击法,从后用两手臂环绕患者腹部,快速向里向上挤压……”3月末的一天下午,在西安市东窑坊小区中心广场,陕西省曙光应急救援协会的成员们一边演示,一边向居民发放急救科普手册。成员陈昫同介绍说,协会已发展到1300多人,“在全省有30多个队,每队每年至少开展6次社区公益培训,很受大家欢迎。”

  在安徽,医院、120和红十字会等专业机构连同社会组织,也在积极展开免费培训活动。

  社会组织赋予了公共急救培训更多可能,但政府加强公共急救知识教育普及,公众普遍参与,更能促进急救培训成为公众精细化健康管理的一部分。

  “近两年,公众愈发关注健康养生,但微信里的小贴士‘满天飞’,质量良莠不齐;一些电视剧里展现急救的场景,手法都明显错误。”郝晓云说,“急救培训需要科学规范专业的指导,切莫以讹传讹。”

  黄羽说:“在香港地区和其他一些国家,是否持有急救证,是从事家政服务人员能否上岗的依据之一:大陆城市在这一方面还比较滞后。”

  周树生表示,我国法律法规对急救设备的要求尚不明确。“如果能把急救设备的配置看作是消防管理的一部分,就更有保障了。”(来源:《人民日报》2017年5月8日)

  ★医联体全面试点,看病难有望缓解

  国务院办公厅近日印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,提出2017年全面启动多种形式的医联体建设试点,三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。各医联体试点如何“联”出高效,化解看病难题,助力健康中国?记者近日在四川、福建、湖南等地进行了走访。

  “造血式帮扶”全方位提升基层医疗水平

  在四川成都蒲江县寿安镇中心卫生院,53岁的村民陈东刚看完病。老陈患高血压4年多,以前,从住家的寿安镇到蒲江县人民医院近20公里,每个月开药、抽血、随访至少得往返跑三次,“每次一来一回,再加上挂号、排队,大半天时间就没了”。

  去年3月,陈东从县人民医院得到一个好消息:在家附近的寿安镇中心卫生院也能开药、做检查了。第一个季度结算时,拿到的账单更让陈东不敢相信——一个月下来连治疗加检查,报销后自己仅支付了16元!

  “药品、检查都一样,但两个级别医院的费用和报销完全不一样。镇卫生院报销可达92%,县医院报销比例仅在80%左右。”陈东说,比起在县医院治疗,他每年能减少医疗费用、车旅费、误工费超过2000元。

  陈东感受到的看病便利背后,是“成都市第三人民医院——蒲江医疗联合体”推出的门诊特殊慢病下沉服务。“我们通过医联体门诊引导一些慢性病患者下沉,让他们在村镇一级就能享受到县、市级医院同质服务。”蒲江县卫计局医改办主任黎力介绍说。

  据了解,从2015年起,成都就开始在全市进行紧密型医联体探索,实现医疗机构以强带弱,提高了基层医疗水平。受益于此,目前成都县域内就诊率已超过90%,乡镇卫生院和社区卫生服务中心门急诊达1800余万人次。

  类似成都这样的医联体建设如今正在全国遍地开花。自福州总医院与福建省第三人民医院组建医联体后,福州总医院除了派专家团队,还对福建省第三人民医院进行“造血式帮扶”——通过定期讲座、门诊和查房带教、疑难危重症患者会诊等方式,提升其医疗水平。

  “这对提升各级医师的理论与实践水平,加快科室人才梯队建设,带动学科发展起到了积极的促进作用。”福建省第三人民医院院长陈建洪说。

  湖南省人民医院院长祝益民介绍,该院与各级基层医疗卫生单位建立了多种形式的合作关系,进行分层次、多方位、规范化帮扶,组建了覆盖278家基层医疗机构的医联体。

  湖南省卫计委副主任龙开超表示,让基层医院具备准确判断和处理疾病的能力,小病治得好,大病不耽误,才能留住病人;让大医院进一步提升自己的诊疗流程,避免重复检查,流程清晰明确,才能提升患者满意度。大医院与基层医院间加快建立紧密的医联体,打通整个省市县医疗资源,将成为实现分级诊疗的关键。

  打通“关节”形成健康管理“闭环”

  记者了解到,多地正积极探索建立一套完整的医联体运行机制,打通内部各个“关节”,让医联体有效运转。

  “‘纵向性紧密型医联体’整合全市医疗资源,以大医院为龙头、县级医院为枢纽,覆盖全部基层医疗机构,强化内部责任共担与利益共享。”成都市医改办主任谢强说。

  一是建章立制,三医联动统筹推进。成都在探索之初就明确了医联体建设的定位,以各区(县)政府为责任单位,通过与城市三级医院签订合作协议,组建纵向紧密医联体,建立监测制度、通报制度、督查制度、约谈制度、绩效考核制度、责任追究制度6项制度,并在医保支付、医疗服务价格、慢性病用药目录等方面协调推进,为医联体“护航”。

  二是通过“三通”实现利益共享,激发内生活力。以“人通”为基础,确保医联体建设取得实效;以“医通”为抓手,实现医联体同质化服务;以“财通”为载体,建立医联体责任共担利益共享机制。

  “通过资源共享,实现病人、人才、技术和管理的共享。在国家推行分级诊疗的大背景下,这种合作模式可改变患者的整体流向,把常见病、多发病引导在基层解决,预留更多医疗资源给复杂手术、抢救、疑难杂症等患者,推进患者的合理分流。”祝益民说。

  三是利用“互联网+”提升基层能力。成都双桥子街道居民刘远辉最近看病都不用跑大医院了,家附近的双桥子社区卫生中心开设了华西医院网络门诊,“以前去华西看病挂号要排半个多月,现在在家门口就能看了,很方便”。

  数据显示,2016年,成都医联体内开展远程会诊、远程心电、远程影像等远程诊疗项目50余个,基层远程医疗服务能力有效提升。

  湖南省儿童医院建立的湖南省儿科医联体突破了医疗机构原有的合作和发展模式,逐步从松散型组织过渡到紧密型医联体。医联体通过互联网+医疗技术,实现统一技术标准、统一诊断路径、统一治疗规范、统一服务管理,以充分发挥优质儿科资源的引领和技术辐射作用,让儿童在家门口医院就可以体验到大医院同质化的医疗服务。

  加强内涵建设,完善激励机制

  记者调研了解到,目前医联体在推进过程中,还面临一些难题。

  政策不统一,顶层设计尚待完善。成都市医改办主任谢强认为,医联体推进不只是卫生部门的事情,还需要医保、财政等多个部门形成合力,从上至下促进“人通”“财通”“医通”的实现。

  缺乏健全的激励机制。采访中,一些一线医护人员反映,目前很多医联体建设主要依靠行政命令,医联体内绩效分配、财政支撑等机制还没有建立起来,医联体发展缺乏持续动力。

  医联体内涵建设不足。厦门大学附属第一医院副院长李卫华说,目前各地搭建了不少医联体,除了硬件提升,更需要加强医联体的内涵建设,例如专家团队下基层的形式、远程会诊系统使用率……这些都需要加快制定具体可操作的实施细则。

  福建省第三人民医院副主任医师邵岩峰建议,未来还需要继续加强医生、医疗资源的互动,建立“在哪首诊就在哪会诊”的新模式,变“患者来回跑”为“医生来回跑”,真正造福广大患者,提升医联体的“含金量”,让医联体发挥更强大的作用,真正助力实现健康中国。(来源:半月谈网2017年5月10日)

  

理论前沿

  ★三医联动,谁做先锋

  ★中国社科院公共政策研究中心副主任 王震

  自2009年新医改以来,作为医疗服务主要提供者的公立医院改革进展缓慢。从目前的状况来看,公立医院一方面利用行政等级制集中了大量的优质资源,虹吸了大量患者,导致一些城市公立医院处于“战时状态”;另一方面机制扭曲,以药养医、以械养医,乃至以检查养医的现象仍未得到缓解,恶性医患冲突不断。为此国务院提出“三医联动”,要求“医保、医疗、医药”三个方面共同发力,推进公立医院改革。

  那么,在社会医疗保险全民覆盖的情况下,如何理解医保在推动公立医院改革中的作用?这首先需要明确医保在整个医药卫生体制改革中的定位;其次,还要找准当前公立医院改革的主要症结和主要矛盾;最后,在此基础上制定相应的政策举措。

  一、社会医疗保险在医改中的定位

  我国的医疗保障制度以社会医疗保险作为主体。社会医疗保险首先属于保险,是参保人之间的互助互济,应对疾病风险,代表全体参保人利益,筹资来源于参保人的缴费,参保人与医保之间遵循权利义务的对等性。在社会保险为主的国家,比如德国,议会制定医疗保险的政策框架,政府负责监管,但医疗保险定位是社会自治的公法人,经办服务则由独立的医疗保险基金负责。

  在我国由于历史原因,社会医疗保险经办管理是政府组织实施的。但应该明确的是我国的社会医疗保险不具有对其他部门的行政权力。

  由此出发,医保在医药卫生体制中的定位是代表参保人利益的医疗服务购买方和第三方付费方,而公立医院是医疗服务的提供方,二者之间是针对医疗服务的市场交易关系。

  医保与公立医院之间不存在行政关系,医保也不是公立医院的“成本补偿渠道”。

  “成本补偿渠道”的说法指的是以公立医院的成本核算为准,要求医保被动进行支付。医保作为“补偿渠道”的情况下,公立医院就没有提高效率、控制成本的激励,因为成本越高则得到的“补偿越多”。若如此,则将是那些成本最高、效率最低的公立医院得到最高收入。而交易关系指的是,双方遵循市场谈判的规则,如果供方不能提供合意的医疗服务,医保可以不予支付,以此激励供方提高效率和服务质量。

  因此,在“三医联动”中,给定全民医保的前提,医保发挥的作用应该是作为最大的医疗服务和医药购买方发挥的作用,医保通过考量不同提供方的医疗服务价格和质量进行选择,购买医疗服务,促使供方提高效率和服务质量,从而推动公立医院改革。

  医保重新行政化,或成为其他行政部门的附属机构,以行政权力来推动供方的改革,这不符合医保在医药卫生体制中的定位。一些地区将“三医联动”理解为医保、财政和医疗卫生行政主管部门的合并,这不仅是对医疗保险的误解,也违背我国建立社会保险制度的基本原则。

  从这个角度,对于医保和参保人而言,供方的所有制性质和举办主体是谁并不在考虑之列。医保对医疗服务供给方的选择基于医疗服务的质量和价格,只要质优价廉满足参保人需求即可,是公立的还是社会办的,是营利性还是非营利性的,都不是医保是否支付、支付多少的根据。这一点对于公立医院也是适用的,不能因为医院是公立的就必须根据其成本进行支付。

  二、当前公立医院改革主要进展及存在的问题

  公立医院是我国医疗服务的主要提供者。2009年新医改框架确定的公立医院改革原则是“四分开”:政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。从公立医院改革的进展看,县级公立医院改革全面展开,城市公立医院改革仍在试点,并未形成全国统一的改革模式。从当前的进展及存在的问题分析,主要有以下几点:

  第一,公立医院与行政部门之间的关系仍未理顺。

  公立医院与行政部门之间关系的改革思路是“政事分开、管办分开”。为此,一些地区尝试成立医院管理局或类似的机构。但这些机构仍然与卫生行政部门保持上下级关系,或直接是行政部门的二级机构。公立医院仍然维持了原有的公立事业单位体制,

  在人事制度、薪酬制度、编制管理等方面,未有实质性的改革。

  这一方面束缚了公立医院的自主经营,但另一方面却又给予了公立医院实际上的行政垄断地位。

  在行政管制下实现行政垄断的经济利益,这是导致公立医院各种乱象的根源,也是公众看到的公立医院“逐利性”的根源。

  第二,在医药分开方面,总量平衡、结构平移、取消药品加成的思路成为主流。

  这一思路保证医院总体收入不下降的情况下,将原来来自药品的收入转移到医疗服务收费上。从几个城市的试点来看,确实降低了医院的药占比,但是仍未实现真正的医药分开,医院仍然是最大的药品销售方,且在药品的购买市场和销售市场都仍然具有双向垄断地位。这种内在机制不改革,

  任何表面上的收入结构平移都难以撼动公立医院的通过药品“逐利”的动机。

  此外,这一改革主要针对的是医院;而在当前公立医院的人事管理制度下,医生仍然具有以药养医的内在激励。

  第三,行政等级制的医疗资源配置机制没有改变。

  我国医疗资源的配置仍然沿袭了计划经济体制下的行政等级制,医疗机构分为基层和医院,医院分为三级十等,不同等级的医疗机构能够获得的资源有显著的差别。

  这种等级制的医疗资源配置导致高等级医院、大医院、城市地区的医院能够得到更多的行政垄断权力和更优质的医疗资源。

  医生的职称制度、人事制度、薪酬制度都与等级挂钩。城市公立医院借助这种行政垄断权力不断虹吸各种优质资源和患者,从而导致大医院总是“人满为患”,基层医疗卫生机构时常“门可罗雀”。

  从数据看,全国门诊诊疗人次中相比于基层医疗卫生机构,医院占比从2009年的35.0%上升到2013年的37.5%,住院人次中医院占比从2009年的64.0%上升到2013年的72.9%;从三个等级的医院来看,三级医院门诊占比从2009年的35.9%上升到2013年的39.8%,住院人次中三级医院占比从2009年的31.4%上升到2013年的38.9%。这种患者向医院尤其是三级医院集中的趋势在一些大城市尤其严重。这也是我国医改近两年提出并大力推动所谓“分级诊疗”的主要背景。

  总体而言,近年来的医改措施不仅没有削弱公立医院的行政垄断地位,而且在一定程度上加强了这种垄断地位。公立医院改革中遇到的最核心问题就是公立医院的行政垄断地位不断得到强化,“虹吸”大量优质医疗资源和患者,并借此要求付费方对其成本进行补偿。

  在多数患者主要集中在少数几家公立医院就医的情况下,任何削弱公立医院垄断地位的改革措施都难以推动。特别是在局部性的地区医疗服务市场中,少数几家公立医院垄断了几乎所有的医疗服务供给。在这样的情况下,作为主要购买方的医疗保险只能被动付费,任何旨在提高效率和服务质量、降低成本的付费方式都难以发挥实质性作用。近年来各地医保进行的付费方式改革,在这种公立医院垄断的情况下也难以发挥作用。以总额预付为例,其改革结果变成了总额限费,完全失去了预付制下推动医院提高效率的作用。

  三 、医保如何推动公立医院改革

  我国已经实现了社会医疗保险的全民覆盖,医保是医疗服务最大的单一付费方。2013年医疗机构来自医保基金的收入占全部业务收入的比例达到50.2%。但是,如前所述,医保面临的情况是公立医院行政性垄断。在区域性市场环境中,这种垄断尤为明显。在这样的情况下,

  公立医院失去了控制成本、提高效率和服务质量的内在激励。一些地区的医保基金成为公立医院的“成本补偿渠道”,成了变相的“二财政”。

  这种状况不符合医保的定位与医改的目标,也难以缓解“看病难、看病贵”的问题。

  自2009年新医改开始,大医院“过度拥挤”、资源浪费和医患冲突频发的现象愈演愈烈。对医保而言,则是不合理的医疗费用不断上涨,参保人难以获得良好的服务。一些地区医保基金面临支付压力,很大程度上也是因为难以控制医疗费用的不合理上涨。近年来在推动公立医院改革方面,医保也做了很多工作,例如付费方式的改革一度被认为是解决医改难题的突破口。

  但几年来的实践表明,没有供方尤其是公立医院的实质性改革,付费方式也很难发挥其应有的作用。

  考虑到医保在医药卫生体制中的定位,以及当前公立医院改革存在的主要问题,

  医保推动公立医院改革应着眼于如下两个方面:

  第一,推动医保医师制度建设,将医疗保险的协议和定点管理定位到医师,而不是医院。

  这有两个理由:一是在当前公立医院不断强化的行政垄断地位下,特别是在区域性医疗服务市场中,协议定点到医院,医保基本上没有谈判能力,只能被动付费,即使医院违规,医疗服务质量差,医保也没有办法真正落实惩罚措施。一般的情况不过是扣减一部分费用。但这对占据垄断地位的公立医院而言,基本上没有约束力。而若定点到医师,那么医师违规或提供不合理的医疗服务,医保的管理就非常简单,直接取消定点资格,也不会影响到医疗服务的提供。这在全民医保的情况下,对医生行为的约束力最强,激励性也最强。二是在医疗行业,医生是核心,整个激励制度的核心是激励医生提供质优价廉的医疗服务。如果定点单位是医院,那么医保对医疗服务行为的监督仍然需要通过医院来进行,增加了不必要的信息扭曲。

  第二,推动医、药分开支付,形成医保与医疗服务供给方和医药销售方的分开谈判机制。

  2015年《推进药品价格改革的意见》明确提出制定医保支付标准。但是在医药不分、药品主要由医院销售的情况下,药品支付标准的制定还是不能绕开医院。

  从当前的思路看,医保的支付标准变成了根据医保的支付能力确定支付标准,医保谈判机制难以形成。下一步的突破口,应考虑对医生和医院合乎诊疗标准的处方进行院外医保支付,推动医院处方外流,实现真正的医药分开。

  对定点的医院和医生只对其医疗服务价格进行谈判;同时,医保直接与医药销售方进行集体谈判,确定药品支付标准和支付价格。(来源:中国社科院公共政策中心2017年5月3日) 

   
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