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《卫生和计划生育参考信息》2017年第8期
发布时间: 2017-05-03 来源: 省人口与发展统计信息中心  

高端动态

  ★李克强:以医联体之“通” 破解群众看病之“痛”

  国务院总理李克强20日上午在山东省威海市考察时强调,要以医联体之“通”,破解群众看病之“痛”。

  当天上午,李克强首先来到位于威海市环翠区的孙家疃医院,考察医疗联合体建设试点和医养结合推进情况。孙家疃医院是一家中医特色社区医院,与威海市中医院组建医联体。医联体组建以来,医疗资源下沉,该院上转病例明显下降。

  李克强在这里分别察看了威海市中医院专家在此出诊及视频远程诊疗的情况。他说,中医讲“通则不痛”。我们就是要让优质医疗资源上下贯通,以医联体之“通”,破解群众看病之“痛”。

  看到许多老人在此享受医养结合服务,既有人照料吃住又能治疗疾病,很有安全感。李克强说,中国老年人口已超过2亿,发展好医养结合这一大产业,切实保障老有所养老有所医,才能让老人安心、子女放心。(来源:中国新闻社2017年4月20日)

  ★李克强:要把医疗健康产业做成我国支柱产业

  19日,国务院总理李克强考察威海威高集团,得知企业建立的透析中心采用自主生产的整套血透设备,单次治疗费用降低1/3。总理竖起大拇指称赞,你们不仅为医改、医保做出贡献,更为人民健康做出贡献。他进而嘱托,要通过扩大规模等,进一步降低费用,惠及更多患者。

  威海威高集团生产的医疗器械和药品共有500多种、8万多个规格,高技术含量和高附加值产品达80%以上。董事长向总理介绍,“威高”指威海高分子材料。总理笑道,“威高”这名字起得好:企业技术和附加值高,才能威风八面。

  李克强一边考察威海威高集团一边说道,我国已进入中等收入国家行列,群众对医疗健康的需求日益增长。但该产业目前占我国产业比重不足5%,与发达国家存在不小差距,市场潜力巨大。你们的事业事关人民群众的健康幸福,功德无量。要把这一产业做成我国支柱产业。(来源:《中国日报》2017年4月20日)

  

时政观察

  ★国务院医改办:我国将全面启动医联体建设试点

  建设和发展医联体,是深化医疗医保医药联动改革、合理配置资源、使基层群众享受优质便利医疗服务的重要举措。国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜近日在国务院政策例行吹风会上介绍,2017年,我国将基本搭建医联体制度框架,全面启动多种形式的医联体建设试点,到2020年,形成较为完善的医联体政策体系。

  王贺胜表示,截至2016年底,全国共有205个地级以上城市开展医联体试点,逐步形成“城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网”等多种较为成熟的模式,试点工作成效初显,积累了一定经验。

  王贺胜指出,推进医联体建设和发展,重点要做好四项工作:一是逐步形成多种形式的医联体组织模式。包括在城市主要组建医疗集团,在县域主要组建医疗共同体,跨区域组建专科联盟,在医疗资源不足的边远贫困地区大力发展远程医疗协作网等。二是完善医联体内部分工协作机制。包括加强全科医生培养,以需求为导向做实家庭医生签约服务,探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务等。三是促进医联体内部优质资源上下贯通。包括鼓励医联体内医疗机构在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下,统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等。四是完善保障政策。包括进一步落实政府办医主体责任,建立财政补助资金与绩效评价结果的挂钩机制等。

  在谈到“医联体”建设能给市民带来哪些好处时,王贺胜表示,一是能让群众就近就医。医联体充分发挥三级公立医院技术辐射和带动作用,利用技术帮扶、人才培养等手段,推动优质资源下沉基层,最终构建起有序的分级诊疗模式,实现基层首诊。同时,在医联体内充分发挥信息系统对医联体的支撑作用,推进电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。

  二是能让群众便捷就医。建立责权一致的引导机制,使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。比如,在医联体内建立转诊绿色通道,上级医院对基层转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

  三是能让群众获得全面服务。以高血压、糖尿病等慢性病为重点,做实家庭医生签约服务。同时,由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头,吸引康复医院、护理院等不同功能的医疗机构加入,围绕群众健康需求,推进慢性病预防、治疗、管理相结合,使医生不仅“管治病”,更“管健康”,让群众得到一体化、便利化的疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。

  四是能让群众节省医药费用。对医联体实施医保打包预付,医疗机构原来的收入变成了成本,可以引导医疗机构主动控制不合理费用。此外,通过医保经济杠杆作用,合理设定报销水平差距,引导参保患者有序就诊。(来源:《经济日报》2017年4月17日)

  ★卫计委:开展设立医保基金管理中心试点工作

  4月20日,国家卫计委联合财政部下发《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》。通读文件,健康界首先注意到的是,国家将在全国试点福建经验了。

  亮点一:推广福建经验 开展设立医保基金管理中心试点工作

  为加快理顺基本医保管理体制,《通知》提出开展设立医保基金管理中心试点工作,承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能,以此充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用。

  回归实践,2016年,福建省成立医疗保障管理局和和医疗保障基金管理中心,将与医保相关的所有职能进行整合。

  亮点二、鼓励商保经办基本医保

  《通知》释放的另一信号是国家鼓励商业保险机构等社会力量参与经办服务。长期以来,国家卫计委主管新农合与城镇居民基本医保,人社部主管城镇职工基本医保。为了提高医保经办效率,国家自2016年以来多次提出由商保经办基本医保的想法。据悉,安徽省等部分地区已经率先走出这一步,正在探索着。

  亮点三、试点DRGs

  推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革,这一概念几乎出现在每一个与医保相关的文件中。《通知》提出,在此基础上,将开展按疾病诊断相关分组(DRGs)收付费试点。

  此外,文件提出,将对医疗机构个体的总额控制转变为区域内总额控制,探索开展点数法付费。

  亮点四、民营医院入医保+2017实现跨省异地就医直接结算

  为提升保障绩效,国家卫计委鼓励将符合条件的社会办医疗机构按规定纳入定点范围。

  另一吸引健康界的内容是,《通知》提出将加快推进跨省异地就医结报工作。国家卫计委与财政部做出承诺,确保2017年年底实现新农合转诊住院患者跨省定点就医直接结报。

  这两点之所以首先引起健康界的注意,源于健康界两天前对北京三博脑科医院院长闫长祥的一个采访。作为一家民营医院院长,闫长祥深觉医保对于社会办医疗机构能否与公立医院公平竞争的重要性。而这一文件的下发,无疑将为闫长祥等民营医院管理者们注射一剂兴奋剂。

  包括公立医院、民营医院在内,医保异地就医联网结报工作在某种程度上制约着医院发展。以北京三博脑科医院为例,该院90%以上的患者来自外地。如果能够实现新农合信息平台全国联网,完善异地就医信息系统建设,来京就诊的患者将无需在就诊后回到当地报销。

  文件还为所有参保者带来了福音。《通知》提出,2017年,各级财政对新农合的人均补助标准将在2016年的基础上提高30元。(来源:健康界2017年4月20日)

  

外埠瞭望

  ★浙江:嘉兴开启医保移动支付时代

  医保移动支付在浙江省落地,嘉兴成为省内第一个可以使用的城市。这也是继深圳、镇江之后全国第三个实现医保移动支付的城市。

  以后,嘉兴市民去医院看病,完全可以在手机上完成挂号、缴费、查看报告等全过程,无需携带现金和社保卡。首次使用时,嘉兴市民可以通过支付宝绑定社保卡,在挂号和诊间缴费的时候,用手机就能一键完成医保+自费金额在线移动支付。

  嘉兴是全国唯一获批创建“新型智慧城市标杆市”的三线城市。2017年,嘉兴市政府及下设的新型智慧城市领导小组办公室在“智慧城市建设”众多项目中,为切实推动居民生活便捷化、公共服务高效化,提升群众幸福感,将医保移动支付作为首要项目推动。

  据了解,早在2016年底,嘉兴市社会保障局就已经和支付宝启动了合作对接,首家医保移动支付试点医院为嘉兴市中医院,预计4月中旬就可上线试运行。上线后,将大大缩短排队时间,提升就医体验,有助于缓解医院“三长一短”的老难题。

  此前,在嘉兴市卫计委的统一协调推动下,包括嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市妇幼保健院、嘉兴市中医院、浙江省荣军医院在内的几家重点医院,已经实现了在支付宝上挂号、缴费查报告的移动就诊服务,但只支持自费部分的手机支付。

  未来,依托于“健康嘉兴”统一医疗服务平台,和支付宝合作,嘉兴将快速推动医保移动支付的落地,提升居民的就医体验。

  2017年浙江省政府工作报告中强调要加快推进 “最多跑一次”改革,嘉兴市政府相关负责人表示,医院作为一个特殊的场景,通过医保移动支付,可以实现患者或家属的缴费环节零跑腿。(来源:健康界2017年4月13日)

  ★上海:家庭医生制度让全国同行“点赞”

  4月13日,全国家庭医生签约服务现场推进会在沪召开,上海家庭医生制度的经验与做法引来全国同行“点赞”。上海已建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库,实现市区公立医疗卫生机构数据共享。

  上海的社区医疗正呈现“三多”态势:扎根社区的好医生多了,看病的实惠多了,留在社区看病的居民也多了!4月13日,全国家庭医生签约服务现场推进会在沪召开,上海家庭医生制度的经验与做法引来全国同行“点赞”。

  2011年上海启动家庭医生制度试点,引导居民认识并接受家庭医生这项服务,这被称为上海家庭医生制度1.0版。目前上海已有超过1000万人签约家庭医生,正着力打造家庭医生制度2.0版:今年年内,“1+1+1”医疗机构组合签约试点将拓展至所有社区,到2020年底,力争将家庭医生服务覆盖全市所有家庭。“让每个家庭拥有一个医生朋友”,在上海将成为现实。

  把最真切的实惠放给社区

  怎么把老百姓引导到社区看病?拿出最真切的实惠,引导就诊“下沉”社区,这是上海的第一条经验。

  大医院“看病难”,上海告诉大家:可以不用先挤大医院。上海已搭建市级优先预约号源信息化平台,上级医院拿出50%的专科和专家门诊预约号源,提前50%时间优先向家庭医生与签约居民开放。该平台已接入35家上海市级医院,每天有超过1万个门诊号源优先预留给家庭医生,实现签约居民优先转诊。

  对病情稳定的慢性病签约居民,家庭医生可一次性开具1至2个月药量,并跟踪随访,在保证医疗安全与效果的基础上,减少患者往返医疗机构次数。

  经家庭医生转诊至上级医院的签约居民,回社区就诊时,家庭医生可延用上级医院所开处方,并通过第三方物流免费配送至社区医院、居民就近药房或居民家里。上海的社区卫生服务中心已开具这样的“延伸处方”超过27万张。

  家庭医生手中的“牌”多了,安心留在社区看病的人也多了。2017年,已签约“1+1+1”医疗机构组合的居民,门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊近80%,在社区卫生服务中心就诊超过70%,在签约社区就诊达到60%,比上年同期增加1.2个百分点,居民就诊下沉社区效应初显。

  健全机制,让社区医生“有盼头”

  把居民引到社区看病是第一步,怎么把病人留在社区?健全机制,出台配套保障,是上海拿出的第二条实实在在的经验。

  要把病人留在社区,社区首先得有好医生。上海一手抓“培养人”,把全科医生培养纳入住院医师规范化培训,2010年以来累计招录2000余人,900余人完成培训后全部“下沉”社区。目前上海全科医生数约7000人。上海另一手抓“留住人”,推进符合社区卫生服务特点的薪酬制度改革,提高社区高级职称比例———从3%至5%提高到6%至10%,让全科医生职业发展“更有盼头”。

  为激励家庭医生更有热情地投身于社区人群的健康与疾病管理,上海还探索签约服务激励机制。在长宁、徐汇等区试点按有效签约人头支付签约服务费,结合服务质量与效果,探索医保按人头支付的制度雏形。在“1+1+1”签约试点中,将在全市逐步推广家庭医生管理医保费用试点,建立配套的签约服务费激励机制,促使家庭医生主动服务,彻底激发社区就诊活力。

  信息互联互通,让社区医疗“活起来”

  当大量居民愿意跑到社区看病,家庭医生是否“接得住”?上海还有第三条好做法:信息化。医疗信息的互联互通,打破了社区医疗的“孤岛”现象,让它们与二三级医院联动起来,获得“技术上的靠山”。

  上海已建立了电子健康档案和电子病历两个基础数据库,实现市区公立医疗卫生机构数据共享。目前,市级数据中心已集聚超过200亿条诊疗数据,并在以平均每天1800多万条的速度增加。

  上海市卫计委主任邬惊雷介绍,配合家庭医生制度构建,上海建立了社区卫生综合管理平台和分级诊疗的支持平台,这为预约转诊、处方延伸、药品配送、绩效考核管理等提供了根本保障。

  一根网线,联通了医院,也引流来了优质医疗资源,让社区医疗彻底“活起来”。上海十分强调上级医院对社区的支撑,各公立医院均成立社区卫生对接服务部门,且组建区域性影像、检验、心电诊断中心,在社区拍片、做检查,可由第三方或三甲医院专家出报告,真正实现了社区诊断水平同质化。(来源:《文汇报》2017年4月17日)

  ★福建:厦门医改“三师共管”解分级诊疗难题

  作为国家首批公立医院改革试点城市,厦门开创大医院专科医师、基层全科医师(家庭医师)和健康管理师“三师共管”的服务模式,引导优质医疗资源向基层下沉。

  厦门鼓浪屿的76岁市民李道,患有多年的糖尿病、心脏病,每两周要进行一次抽血检查。搁在以前,每到复诊日,他和老伴儿柳亚英就要起早到大医院排队,一等就是几个小时。医改后,检查当天上午9点,家庭医生张建全准时上门,不到30分钟,检查、消毒、换药全部完成。而对张建全医生来说,成为家庭医师后,签约多了,收入长了,医术也有了提升,成就感也更强了。

  作为国家首批公立医院改革试点城市,厦门开创大医院专科医师、基层全科医师(家庭医师)和健康管理师“三师共管”的服务模式,引导优质医疗资源向基层下沉。自2016年9月开展家庭医生签约服务以来,48万厦门人有了自己的家庭医生,户籍人群签约覆盖率达22.86%,签约家庭约26万户,家庭覆盖率达38%。

  厦门医改,让患者和医生都成了受益者,有了获得感。医改以来,基层医院和大医院的医生工作分别发生了哪些变化?

  更有成就感——

  基层医院患者多了,医生积极性高了

  上午10点半,厦门大学附属第一医院鼓浪屿医院一层的中医理疗康复科,“明星”张建全被病人团团围住。“今天来看病的人还不算多,正常一天得接待约100人。”鼓浪屿医院副院长杨彩虹笑着打趣道,“一段路正常人走10分钟,张医生走30分钟都过不去,很多人拉着让他上家随访。”

  “分级诊疗之前,免费体检居民都不愿来。有点头疼、拉肚子都会跑到对面的市区医院看。”回忆起当年的门可罗雀,杨彩虹很是感慨,“我们有住院楼,可看不到病人,来这边的基本都是开药,开完就走。”

  张建全对如今的高人气有点意外,但在杨彩虹看来,这意外却在情理之中:“三师共管”后,要求大医院的专科医生下社区,沉下来带徒弟。以前,专家下来都是看看门诊开开药,现在他们和社区全科医师结成师徒关系传帮带。

  厦门第一医院内分泌糖尿病科主任医师宋海曲,是第一批下基层的专家,也是张建全的师傅,“记得第一回带教,我坐在张建全后头看他接诊,他紧张地手都在抖,特别没自信。现在通过反复的带教、培训,张建全已经能很好地判断和处理病情,水平提高很快。”

  “为了调动积极性,我们在基层的财政补助、考核和绩效激励机制中,重点考核延时服务、‘三师共管’分级诊疗和家庭医生签约等指标,给予奖励增量。”厦门市卫生计生委副主任洪丰颖介绍,目前家庭医生的签约服务费按120元/人/年标准确定,其中签约居民个人承担20元/人/年,医保基金承担70元/人/年,基本公共卫生服务经费承担30元/人/年,签约服务费主要用于激励签约服务团队。

  “以前拿固定工资,现在如果签约多、服务好,加上双月评比的奖金,每个月能拿到1万多元。”张建全说,“如今,精神上、物质上都比以前更加有成就感。”

  更有人情味——

  三师共管医患结对,服务更精细了

  老伴儿李道患病在身,子女又不在身边,72岁的柳亚英以前得每周3趟从鼓浪屿去市区医院替老伴儿开药。鼓浪屿对游客而言是个浪漫的栖居地,可对柳阿姨而言却有许多“现实的烦恼”,“岛上没有汽车,像我年纪大、腿脚又不好,光走到码头就得20多分钟,再乘船接着倒公交,去医院既费时又费力!”

  “自从签约了家庭医生,家门口就能开药,不用老往大医院跑了。”让柳阿姨感到更贴心的是,还有专门的全科医生和健康管理师跟他们“结对子”。有时散步就能遇到医生,聊聊天、治治病,医患关系更加和谐。

  鼓浪屿医院院长张晓良介绍,“签约家庭医生后,老百姓足不出户,就有健康管理师上门提供服务,量血压、测血糖这些基本项目在家就可以完成。”需要转诊时可以通过家庭医生提前3天预约厦门各大医院的普通门诊和专家门诊。同时,免除在基层医疗机构就医进入统筹前的500元起付线,转诊到大医院住院时免除二次及以上起付线。

  “目前,我们给居民提供的是可选择的服务,所有的居民都可以直接去三甲医院看病,但越来越多老百姓被社区医院精细化的服务吸引,自觉自愿到基层去看病。”时任厦门市卫生计生委主任杨叔禹说,“像高血压、糖尿病这类常见慢性病,根本没必要挤大医院找医生。”

  自2014年以来,厦门以慢性病为突破口,进行“三师共管”式签约服务,由此带动其他一般常见病、多发病等共计192万诊疗人次下沉到基层。

  更多精品店——

  公立医院不再追求规模,专治疑难症

  尝到甜头的还有大医院。据厦门市卫计委统计,目前签约居民基层首诊的意愿达到91%,分级诊疗的成效正在进一步凸显。

  “过去,医生平均每天接待的门诊人数都超过100人。”厦门第一医院院长姜杰从医近40年,谈起“看病难”问题,也显得格外无奈,“病人过多、大小病混杂,也常常把真正有问题的大病耽误了。”

  “我们何尝不想把一部分病人分流下去。但另一方面又有点舍不得。”姜杰的“舍不得”,来自过去大医院过度依靠和追求门诊规模的经营模式。但与分级诊疗配套出台的公立医院激励和考核机制,让姜杰悬着的心放下了。“财政将门诊的补偿从11块下调到7块,把急诊补偿从7块调整到20块钱。同时,对于住院病人的补偿也有所提高。”

  “原来我们科每天看500个患者,现在看300个,单纯来开药的人少了。”厦门第一医院内分泌糖尿病科副主任医师刘长勤告诉记者,慢性病患者因为有了基层全科医生和健康管理师的长期指导,明显控制更好了。

  实行分级诊疗后,医务人员可以抽出更多的时间,腾出手脚来救治危重症及罕见病、疑难杂症的患者。姜杰说,“分级诊疗撬动了公立医院的转型和重新定位,未来咱们大医院要逐步向解决疑难重危疾病的‘精品店’转型。”(来源:《人民日报》2017年4月21日)

  ★上海:拟建统一预约诊疗平台 防范抢号囤号

  上海市卫生计生委主任邬惊雷昨天表示,正在打造全市医院质量控制体系,将民营医院监管纳入到全市监管体系内。同时,上海市已正式启动全市预约诊疗服务管理平台建设项目,拟建立统一标准、分级管理的号源预约资源池,有效防范号贩子、“黄牛”现象。

  常有市民投诉一些民营医院治疗不规范、诊疗过度、乱收费。邬惊雷说,为减少类似“网络竞价排名”等不实医疗广告和虚假医疗服务信息对患者的误导,进一步方便居民群众求医问药,便民查询系统的开发建设已初步完成,并于今年4月1日起内部试运行。今后,上海市民可通过这个系统查询本市各级各类医疗机构的医疗服务信息,信息内容包括医疗机构许可信息、单位荣誉及医疗特色、2016年1月1日以后的处罚信息等。其中许可信息包括医疗机构名称、地址、经营性质、核定床位数、诊疗科目等,医疗特色及荣誉信息包括临床重点专科、文明单位获奖情况等。便民查询系统同时可以提供医疗机构地图展示、官方网站链接、医疗机构官方微信查询等功能,进一步提升本市医疗服务信息的透明度。

  截至目前,上海市级预约号源平台已接入36家市级医院、7700余名专科医生,每天有超过1万个号源优先预留给家庭医生,实现签约居民优先转诊。这意味着居民找到签约的家庭医生,即可预约到大医院的专家号源。为何这项听起来很美的服务,使用率却不高?邬惊雷对此表示,一方面主要在于市民需求,一方面不少人对这项服务并不了解。

  今年,上海市正式启动了全市预约诊疗服务管理平台建设项目,拟建立统一标准、分级管理的预约资源池。目前市级、申康和部分区级预约诊疗服务管理平台建设已经初步完成,各医疗机构按照相应的接口规范建立内部号源池时,需要对医院信息系统进行改造,在年内力争初步建成全市号源统一管理平台。(来源:《劳动报》2017年4月21日)

  ★深圳:民营医疗机构可与公立医院“用电同价”

  4月20日,记者从深圳市卫计委获悉,深圳已出台社会办医疗机构与政府办医疗机构“用电同价”的政策,目前,申报工作正在进行中,社会办机构只要基本医疗服务量占年度服务量50%以上、无不良执业记录,就可以向深圳卫计委提出申请,截止时间为4月30日。

  如此一来,一家民营医疗机构可省下多少电费?

  以深圳光明新区一家日门诊量约为800人次的社会办综合医院为例,该医院在2016年每月的平均电费是177411元,用电量是199189度,平均电价为0.89元/度,假如申报成功,电费将按照0.72元/度执行,预计一年可以减少电费支出406346元。

  近年来,大力鼓励社会办医,让社会办和政府办医疗机构的待遇趋同,已经成为国家医改的“风向”。

  在深圳,2017年1月1日起施行的全国首部地方性医疗“基本法”--《深圳经济特区医疗条例》也规定,非公立医疗机构年度基本医疗服务业务量达到其年度医疗服务量百分之五十以上的,其用电、用水、用气与公立医疗机构同价。

  1月22日,深圳市发改委正式印发《关于非公立医疗机构电价问题的通知》,落实了社会办医疗机构“用电同价”的政策。2月24日,深圳市卫计委发文通知,全市符合条件的非公立医疗机构都可以向该委申报“用电同价”。

  申报的核心条件是“基本医疗服务量占年度服务量50%以上”。何为“基本医疗服务”?对此,深圳市卫计委在也作出了清晰的界定:基本医疗服务是指纳入深圳市社会医疗保险支付范围的门诊和住院服务。基本医疗服务量按照门诊量和住院床日分别核算,再计算平均占比。(来源:南方网2017年4月21日)

  ★北京:医改十天 大医院就诊人数和药费继续下降

  自4月8日零时起至4月17日24时,北京医药分开综合改革已实施10天,总体继续保持平稳有序,符合改革预期。记着了解,截止4月17日,北京市3582所医疗机构开诊服务,开诊秩序全部正常。使用信息系统的2605所医疗机构全部运行正常。

  药品阳光采购节省1.5亿元

  自4月8日起至4月17日16时,药品阳光采购平台累积订购金额17.7亿元,累积节约药品费用约1.5亿元,节省幅度达8.5%。医疗机构药品供应基本正常。药品配送企业对采购订单总响应率超过93%。

  记者从北京市卫计委获悉,北京市继续开展医疗服务综合监督,市区二级有关部门共同组成督导检查组73个赴175所医疗机构检查督导医疗机构。4月8日至今,累计派出1069个督导组,已督导检查医疗机构2733所次,基本覆盖了一、二、三级医院,重点规范诊疗和用药等医疗行为和收费行为,促进医疗服务改善措施落实。

  三级医院药费下降近4%

  根据监测报告显示,药占比和药费继续下降。4月8日-17日,221家被监测的医疗机构急诊药占比为45.2%,与去年同期相比减少7.8个百分点,其中三级医院药占比由51.4%下降到43.4%,下降8个百分点,二级医院由55.5%下降到47.2%,下降8.3个百分点。

  值得一提的是,住院药占比已开始表现出下降趋势:二级和三级医院的门急诊和住院总药占比为36.3%,与去年相比减少5.4个百分点;三级医院的门急诊和住院总药占比为35.5%,与去年相比减少5.3个百分点;二级医院的门急诊住院总药占比为42.2%,与去年相比减少5.9个百分点。

  此外,三级医院的门急诊次均药费为228.28元,与去年同期相比减少3.8%;二级医院的门急诊次均药费为169.2元,与去年同期相比减少14%;一级及社区的门急诊次均药费为221.6元,与去年同期相比减少1.6%。

  三级医院就诊人数减少15.1%

  北京市卫计委相关负责人表示,自4月8日-17日,医改工作量和结构变化符合预期。根据监测报告,监测单位总门急诊量为357.2万人次,比去年同期减少12.3%。三级医院总门急诊量为260.5万人次,与去年同期相比减少15.1%;二级医院总门急诊量为73.8万人次,与去年同期相比减少6.1%;一级医院及社区服务中心门急诊量为23万人次,与去年同期相比增加4.6%。该变化符合构建分级诊疗制度和改革设计要求。

  挂专家号人数减少15.2%

  据了解,监测单位普通门诊就诊人次为222.4万人,与去年相比减少12%。副主任及以上医师门诊就诊人次为71.8万人,与去年相比减少15.1%,知名专家门诊就诊人次为22.5万人,与去年相比减少15.2%。总体看找专家看病的人数在继续下降。

  北京市卫计委负责人表示,上述工作量和结构变化由于时间较短,患者就医需求和行为仍在调整变化中,相关数据,更需要较长时间观察分析。(来源:人民网2017年4月21日)

  ★北京:医改,政府、医院、患者如何说

  北京市医药分开综合改革已全面实施半月,改革新政实施后,医院、患者、管理者如何说?

  北京市医药分开综合改革已全面实施半个月以来,至此,所有公立医院全部取消挂号费、诊疗费,设立医事服务费。新政落地以来,北京各医疗机构在改善医疗服务和重塑医学价值层面效果初显,医改把提升医疗服务价值、让患者就诊环境更好当做重中之重。让我们看看改革新政实施后,医院、患者、管理者如何说?

  政府:药品阳光采购实惠在哪?

  北京市3600余家医疗机构近期全面推行了医药分开综合改革。此次医革主要通过3个方面的调整破除以药补医机制,建立起医疗系统维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制。其中,涉及药事改革的内容非常多,但很多百姓心存疑惑,具体什么是药品阳光采购?调整后看病开药将发生怎样的变化?药价是否真的会降低?

  据北京市医管局相关负责人介绍,本次北京医改方案中,北京市属医院将本着多个“有利于”的原则,进行药品阳光采购,即有利于质量、价格、需求相统一;有利于保证药品质量和稳定供应;有利于降低药品虚高价格;有利于保持医联体内部用药的一致性;有利于保持患者治疗连续性。要求对目前常用的4971种药品,在阳光采购平台统一采购。在具体采购中,全部药品“平进平出”,实行零差率销售。以地坛医院治疗肝病用量最大的药品“恩替卡韦”为例,两种品规(一盒7天量),通过阳光采购,价格分别从169元和140.8元,下降到78元和46.84元,降幅分别达到53.8%和66.7%。可见,此举让患者用药负担明显减轻。

  负责医院药品采购的北京宣武医院药剂师张阳鑫说,过去对于很多紧缺药,我们需要不断打电话与供应商确认是否有货,阳光采购平台正式开放后,可以查看到药品库存状况,再也不用去各个公司巡货了。这样不仅减少了工作量,在采购时还可做到心里有数。北京宣武医院药剂师孟莉表示,医院还可以根据企业评分,直观了解企业状态,选择更加优质的药品企业。

  实行药品阳光采购,意味着医院的药品实现“零差价”,即什么价格进货,就什么价格出售给患者。为让药价透明,北京市医药集中采购服务中心官网已开放用药查询功能,公众可查询到各医疗机构药品采购品种及价格,就是说,哪家医院以何种价格买了什么药,网上都一目了然。

  为方便群众咨询、举报,政府也开通了针对不同问题的热线服务电话。医事服务费和医疗行为规范问题,可拨打12320卫生服务热线;价格违法可通过12358价格举报电话、网络等形式咨询、举报,并注意保留证据;综合问题可通过12345市民热线反映。

  医院:各出新招改善医疗服务

  为给患者提供政策宣传和解读及用药咨询和指导服务,北京22家市属医院全部设置了临床药师及用药咨询中心。药品用法用量、不良反应、服药注意事项、药品储藏、特殊装置的使用、药品价格、用药政策等,都可以在用药咨询中心找到答案。

  伴随着医改的启动,各家医院都推出新举措,努力提高医事服务质量。如北京友谊医院,为老年人和慢病患者建立药历;北京同仁医院开设“专病用药管理门诊”,专门针对某一特定疾病的用药进行管理;北京朝阳医院可通过微信公众号,自助查询用药信息和提问;北京天坛医院开设医师药师联合门诊,以满足患者不同需求;北京中医医院不仅指导患者正确煎煮中药饮片、服用中药汤剂,还为患者提供传统中药在食疗养生中的保健咨询服务……各种便民服务还有很多,但目的只有一个,就是让患者用药更安心。

  在北京中医医院,门诊大厅看上去人很多,但服务人员随处可见,只要你有疑问,马上就会有人过来询问是否需要帮助。记者在该院眼科看完病,拿着处方单来到自助交费机旁,一名工作人员迅速走上前来帮忙,插卡、确认、打印,再用微信完成门诊缴费,一张消费凭证随后打印出来,拿着它就可以直接取药了。而此前,缴费、取药都得分别排长队等待,现在几分钟就搞定了。从到医院拿挂号单,到检查看病,再到走出医院,前后仅用了半个多小时的时间,让记者确实感受到方便快捷的服务。

  北京清华长庚医院自2015年起就实施“拆零给药”。经统计,两年时间里,拆零处方占比12.3%,节省费用占比3.4%,每张拆零处方人均药品费用节省15.7元,不仅让患者在拿药上少花钱,而且有效遏制了过度用药现象,进一步降低了患者负担。

  北京医院为配合医改新政,在改善服务过程中用行动带给患者实实在在获得感。记者看到,在北京医院里就诊的患者以老年人居多,护理部在门急诊16个分诊台增设了便民服务角,常备老花镜、一次性纸杯、笔、便签纸及卫生纸等日常用品,让患者在细节处感受到方便。有关人士表示,护理部在门诊咨询台、内外科门诊及6层门诊,都额外加派人力支援,工作人员每天早晨7时到岗,做好工作准备和预检分诊,保持候诊人员秩序和环境整洁,同时,加强对候诊患者巡诊,及时做好突发事件的急救处置与防范。

  据介绍,根据北京市医管局的要求,今年4月底前,市属22家医院都将全部开通自助机缴费功能,以往只能在窗口排队缴费的局面将被打破,更多便民措施将在各家医院推广展开。

  患者:医改后的服务更加贴心

  为保障就诊秩序平稳,提升患者就医体验,各家医院随处可见志愿者和医务人员耐心解答患者问题的身影。他们认真负责、加班加点的工作,保障了医改政策的顺利落地。

  一位78岁的老人来到北京同仁医院就诊,刚一进门,志愿者便陪她去了检查科室。检查完后,老人又坐电梯回来找到那个志愿者,对她的服务表示感谢。

  北京口腔医院颌面外科的涎腺门诊一周只有两次,申阿姨和老伴等了两个多月,才在女儿的帮助下预约上专家号。4月10日,也就是医改新政实施后的第一个工作日,老两口到医院取号准备就诊,可号取出来才发现,由于女儿在预约时没有绑定社保卡,本是医保患者的老人,在系统中被认定为临时自费账户,想到好不容易才约到的专家号,再预约又不知道要等多久。

  一旁的志愿者刘韬不忍看老人白跑一趟,就提出帮老人找涎腺门诊的祁主任说说看,没想到祁主任了解到老人的情况,爽快地答应了,并签字退掉自费号。随后,刘韬陪着老人到窗口退号、建卡关联、再取号,最终申阿姨顺利看上了涎腺门诊,得到了专业的诊断和治疗。看完病,二老专门来到门诊办公室,表达他们对志愿者的感谢,连说自己赶上了好时候。

  佑安医院感染中心门诊人流不断,一个小宝宝在妈妈的带领下随访复诊。突然看到许多“白大褂”,一紧张拉了裤子。护士耐心帮助小孩擦洗干净并换上干净裤子,孩子的妈妈对着护士竖起了大拇指。

  一名有着10年病史的老病号在谈到此次医改时说,其实,任何医改都是为了患者看病更方便,让医生更能体现其医学价值,让医患关系更融洽,医院与患者之间关系更透明。这些老百姓都懂。他建议,这种事不能一阵风,刮一阵后就没了下文,要有一个监督机构来负责。比如志愿者服务和便民服务等,应该成为医院的日常性工作,不能今有明无;再比如,各种服务或投诉电话能否统一为一个号码,因为患者中老人居多,他们记不住那么多号码,这就要求政府各个部门的积极配合。总之,医改是一个系统工程,不能一蹴而就,只有坚持下去,才能获得百姓真心的称赞。(来源:人民网2017年4月22日)

  ★北京:试点社区医院互联网药库

  取消社区医疗机构的药房,通过互联网虚拟药库增加药品存储量;医生开出电子处方后,患者可在家等候药品上门……这样的药品供给方式正在石景山区开展试点,并将于今年年底在全区9家社区卫生服务中心推广开来。

  取消药房 虚拟药库丰富药品品种

  4月21日上午,北京青年报记者来到石景山区广宁社区卫生服务中心发现,这里的药品品种从以前的四百种增加到了近千种。而这样的增加主要得益于“药房托管”和“虚拟药库”。广宁社区卫生服务中心与华润药业签订了药房托管协议,取消了机构内的药库和药房,成立药品配送中心,通过信息化手段,建立“虚拟药库”。医生通过互联网可查看该配送中心的所有药品储备情况,并根据患者需求开具电子处方。

  “事实上,就是把药品配送企业变成了社区的药品储备库。”石景山区卫计委副主任杨纪锋对北青报记者说,“受限于社区医院的空间和人力,以前社区医院只能存放四百种左右药品,现在社区可为居民开的药品达到了近千种,而且也不用担心人手不足、储存药品空间不足。”

  取消了药房,原来的药师会“下岗”吗?杨纪锋介绍说,药师们已经实现了分流和转岗。“石景山区社管中心成立了药事监管中心,一部分药师在这里从事药事监管工作,促进社区机构合理用药,加强药事服务工作,还有一部分药师加入到了中草药房,弥补此前的人手不足。”

  据悉,这样的模式石景山区已经开展了三家试点,分别是八角、广宁、五里坨的社区卫生服务中心,它们与三家大型的药品配送商,包括嘉事堂、华润、国药控股签订了托管协议,目前药品配送运行顺利。今年年底前这一模式将在石景山区9家社区卫生服务中心推广。

  送药上门 患者足不出户拿到药品

  取消了药房和药库,患者如何取药呢?北青报记者在广宁社区卫生服务中心看到,原本的药房变成了“药品配送站点”,四个药架上储存着社区常用的一些药品,负责托管该社区药房的华润药企的执业药师正在为患者拿药。

  药师张翔介绍说,医生开出处方后,通过电子信息系统,药品配送站点会收到电子处方,如果是药架上有的常用药,可以当即为患者取,如果站点没有,药企会在4小时内送达,紧急药品2小时内送到。“药品送到社区后,根据患者的需求,可以送药上门,也可以由患者到社区取药”。

  “由于在社区拿药的患者多是签约患者,医生对患者的情况很熟悉,对患者的用药需求也比较了解,可以预判需要哪些药品,所以多数情况下,早上8点前就把当天需要的药品配送齐了。”杨纪锋对北青报记者说。

  据悉,目前石景山区正在试点的三家社区卫生服务机构均开展了配送服务。已经配送完成到家56笔,配送到机构1153笔。“提出配送到家服务的一般都是行动不便的老人。很多老人还是愿意到社区与医生面对面交流,除了看病之外,还有一些健康咨询等等。”广宁社区卫生服务中心副主任郝春怡说。

  短缺专柜 保障社区慢病用药

  医改之后,社区可采购大医院的所有药品,石景山区社区医疗机构的105种4类慢病用药目录与医联体核心医院完全对接。为了避免这105种慢病药品中有一些不常用却又必备的短缺品种供应不足,石景山区建立了社区短缺药品上报制度。统筹了石景山区三家基本药物配送企业的药品资源,并在嘉事堂京西物流基地设立了“慢病短缺药品专柜”。

  4月21日中午,北青报记者来到嘉事堂京西物流基地看到,这里正在进行着药品的入库出库。据工作人员介绍,京西物流基地储备了20万余箱药品,有整箱派发的,也有为社区专门提供的“拆零服务”,有些专柜外还特别标明负责配送的社区名字。

  “慢病短缺药品专柜”就设立在这里的二楼。北青报记者在短缺专柜看到,尽管专柜面积不大,但囊括了26种短缺药品,包括卡维地洛片、盐酸多塞平片等。“26种是目前的入库品种,根据市场情况,也会实时变动。”嘉事堂药企负责社区药品配送的经理姚小敏介绍说,“保障105种慢病药品的稳定储存,这个专柜目前定向给石景山区的社区医疗机构使用。”(来源:《北京青年报》2017年4月24日)

  ★安徽:首家实时远程病理诊断系统上线

  4月20日,随着霍邱县第一人民医院通过实时远程病理诊断系统,向远在合肥的省立医院(南区)病理科专家“请教”关于三位住院患者的病理诊断,我省首家实时远程病理诊断系统正式上线。

  “韩文祥,男,68岁,病理号14781x,患者吞咽困难数月伴加重一周,电子胃镜显示食管黏膜粗糙,局部隆起,活检5块送病检。 ”……“根据讨论结果,我们的病理诊断为食管黏膜鳞状上皮高级别上皮内瘤变伴癌变。”在远程会诊现场,霍邱县第一人民医院病理科主任高红将病理切片放到显微镜下,在与省立医院病理科主任医师丁敏进行实时交流的同时,不断调整观察的区域、角度和清晰度;前方电视屏幕上清晰显示着显微镜下的图像和变动情况,右下角则能看到省立医院(南区)会诊现场的实时图像。30分钟内,三个病理案例均得到明确诊断。

  病理诊断具有诊断“金标准”的美誉,是临床诊断工作的重中之重。其中,疑难病例的病理诊断一直是病理医生的工作难点,很多基层医院由于难以把握,往往会建议病人去上级医院就诊,导致病人需要往返奔波、耗时费力。省立医院在对口帮扶霍邱县第一人民医院期间,针对基层医院病理科面临的业务发展、人才培养等方面的困境,与当地医院共建了这套国内领先的实时远程病理协作系统。该系统的上线,让当地医院的疑难病例能及时得到上级医院专家的实时远程会诊,让病人免去奔波劳顿之苦,有效节省了诊断时间,更能帮助基层医院提高病理诊断水平。“这一系统除了应用于实时远程病理诊断,还可以扩展到各个科室,在远程教学、学术讲座、会议直播和相关资料的贮存、浏览和管理等方面都能发挥巨大作用,对于发挥省级医院医疗资源优势,有效推进‘精准扶贫’和分级诊疗工作都有重大意义。”省立医院有关负责人表示。(来源:《安徽日报》2017年4月24日)

  

热点聚焦

  ★揭秘十几亿医保基金使用乱象

  3月21日,湖南省益阳市南县公安局成功破获一起诈骗案。通过虚构摔伤事件,患者叶某伙同医生邓某,非法骗取医疗保险金12100元,其中叶某非法获利8000元,邓某非法获利4100元。

  近年来,各地骗取医疗保险的案例已屡见不鲜,那么,我国医疗保险基金的管理使用中究竟存在哪些问题?

  1月24日,审计署对外发布2017年第1号公告,披露了2015年至2016年上半年医疗保险基金的专项审计结果,揭示了部分地区和单位医保基金筹集不到位、支出使用不规范、制度衔接不到位等五大问题。

  “除一些单位或人员主观上法纪观念淡薄、未严格执行相关规定外,还有医疗保险管理体制未理顺、医保制度间衔接不到位等体制制度方面的因素。”审计署社会保障审计司主要负责人在谈到导致上述问题的原因时指出,对医疗机构、医保基金使用的监管不到位、对骗保行为追责力度不大等也是重要原因。

  乱象一:乱刷医保卡

  “我爱在药店买红枣,感觉质量不错。”湖南的李青谈起她在药店的“购物”经历,今年元旦,得了感冒的李青在药店买药时顺手买了两袋红枣,并用医保卡结账。

  在她看来,“平时买药花不了多少钱,医保卡里的钱买点食材补品免得浪费”。在周围的人中,这并不是李青独有的经历,“我阿姨以前还会在药店买油、米等”。

  基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分,医保卡是国家设定用于医疗消费的个人专用账户。

  根据人社部颁布的《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》,医保卡只能用于医保定点医院和药店刷卡看病买药,所取的药必须是由国家设定的医保目录中规定的药品,原则上不得提取现金,禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

  然而,从李青的经历看来,医疗保险个人账户的“专款专用”显然并未完全做到。

  审计署公布的医疗保险基金审计结果中,就指出有1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出,涉及539家药店。

  其中,西安怡康医药连锁有限责任公司,在2014年至2015年间,违规利用医保个人账户刷卡销售日用品等5152.53万元;2015年至2016年6月,哈尔滨市人民同泰医药连锁店142家分店违规利用医保个人账户刷卡销售日用品等1490.75万元,仅这两家机构涉及的医保资金就占比达47.5%。

  一位与李青相熟的药店工作人员告诉法治周末记者,“以前用医保卡买生活用品很常见,现在管得严了”,但只要和工作人员认识或熟悉了“就很容易”,她坦言,“顾客有需求,药店又增收,各取所需”。

  从公告结果来看,除了用“看病钱”买日用品、保健品等,定点药店还存在用以药串药、冒名顶替等套取医保基金的行为。

  2015年12月,江苏省先声再康医药有限公司南京市丁家桥药店伪造处方销售药品,违规套取医保基金191.44万元;2016年1月至2月,南京市金陵大药房有限责任公司所属医保定点零售药店通过串换处方用药等方式,违规套取医保基金141.99万元。

  “有些消费者购买的药不在医保名录中,药店就会串换药品名称,用医保卡刷这些不在医保范围内的药品。”上述药店工作人员告诉法治周末记者,串换药品是套取保险金的常用手段。

  2015年至2016年6月,淄博市张店建联药店等3家药店则通过上传虚假药品销售记录的方式,违规套取职工医保基金265.69万元。

  乱象二:骗取医保基金

  从审计结果看,套取医保基金显然不仅仅只存在于定点药店购药这一环节,医保基金的统筹账户也没能“幸免”,公告明确指出,部分定点机构和个人骗取套取医保基金。

  本是被拖欠工伤赔偿款的受害者,浙江金华的70岁龚大爷(化姓)怎么也没想到,自己最后却坐上了被告人席。

  在工地上打工的龚大爷在一次工作中,被掉落的水泥砸伤了腰,面对数万元的医疗费用,老板却迟迟不肯出面。

  工伤医保不能报销,龚大爷便“动起了脑筋”。“我想家里没有啥钱,就想减轻点医疗费负担,所以跟医生说,我是在家搬运水泥时,砸伤了腰。”龚大爷在之后的住院期间,都谎报了受伤原因,因此获得了4.3万余元的医保金。

  然而,有人匿名举报了这一情况,龚大爷因诈骗医疗保险金被起诉。3月初,该案的审理结果被披露,金华市金东区法院最终判决,龚大爷犯诈骗罪,判处其有期徒刑1年,缓刑1年3个月,并处罚金8000元。

  相对于龚大爷的“情有可原”,公告中披露的一些个人的骗保行为则显得明目张胆。

  尽管在2014年,“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的”的骗保行为已经入刑,但公告显示,仍存在少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

  2015年至2016年6月,内蒙古自治区通辽市开鲁县1名新农合参保人员利用虚假发票骗取医保基金2.29万元。

  “如大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算,但其覆盖的医疗机构还不多,一些不法分子正是利用制度中的漏洞,通过虚假异地发票骗取医保基金。”审计署副审计长孙宝厚指出,相关政策推进不够快是产生问题的原因。

  医疗机构更是“骗保”中的一大角色。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。

  在公告后附的180多个整改案例中,还不乏“医患合谋”的骗保行为。

  2015年至2016年6月,福建省福州市第二医院通过对34人次挂床住院的方式,违规套取医保基金4.84万元。

  贵州省贵州医科大学第三附属医院更是被发现,在2013年至2015年8月期间,将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目,违规套取职工医保基金78.04万元。

  除此以外,医疗机构违规加价或收费,则是他们更为主要的“敛财”手段。

  公告显示,474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元;1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式,违规收取诊疗项目费用等5.99亿元,还列明了33件典型案例的整改情况。

  2013年至2016年6月,沈阳市第四人民医院以重复使用一次性耗材并收费的方式,就违规多收取医疗费用高达3737.32万元;2015年至2016年6月,内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院以自立收费项目、重复收费、提高收费标准等方式,违规收取诊疗项目费用、医用服务设施费用953.77万元。

  “相关改革措施不够衔接。”孙宝厚也谈到了这一问题的原因,他解释我国县级公立医院和政府办基层医疗卫生机构应按规定取消药品加价,但由于财政对其投入还没有完全到位、医疗服务价格也未能及时调整,导致“以药补医”等问题在一定程度上仍然存在。

  解决之道:发挥综合监管

  不难看出,上述乱刷医保卡、骗取套取医保基金、违规加价收费等行为已涉及参保人员、定点零售药店和定点医疗机构各方主体,审计部门在每一环节都发现了不少问题。

  从审计情况来看,本次医保基金审计共发现挤占挪用、骗取套取、违规收费等违法违规问题15.78亿元,约占抽查资金金额的0.46%。审计向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

  既然此次专项审计卓有成效,人们不禁疑问为何在此前一年多的时间内,医保管理部门不能及时发现整改这些问题?

  中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧告诉法治周末记者,这与医保管理部门队伍不足有关,医疗保险具有复杂性,而医保机构人手不够,防不胜防;同时制度本身也存在问题,医疗机构和患者利益比较一致,比较容易结成同盟,出现问题。

  除了这两点,中国医学科学院医学信息研究所副研究员朱坤在解读公告,谈到部分机构和个人的骗保等行为时认为,这与监管机制不健全有关。

  他具体解释,异地就医即时结报尚未在全国范围内实现,部分经办机构难以对异地就医发生的医药费用票据进行核实;部分地区注重对定点机构的事前审批,但对定点机构的事中和事后监管不到位,难以及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为等。

  值得注意的是,从审计结果来看,医保经办机构乃至管理部门在医保基金的管理使用中也存在问题,如未及时上缴医疗保险费、挪用医保基金、将医保基金用于其他社会保障等支出等。

  2015年至2016年6月,内蒙古自治区巴彦淖尔市社会保险事业管理局违规将1031.12万元医保基金,用于支付不应由医保支付的医疗费用等支出。

  同期,辽宁省铁岭市昌图县财政局挪用城镇居保及新农合基金2388.88万元,用于基层医疗机构执行药品零差价政策的财政补助。

  “原因错综复杂、涉及利益主体多元化,凸显了完善医保制度建设、加强医保基金综合监管的必要性和紧迫性。”朱坤在文章中直言,要鼓励和支持商业健康保险机构参与医保经办服务,完善医疗保险对医疗服务的监控机制,全面推广医保智能监控,逐步实现对定点机构的事前、事中和事后的全程监管,提升医保管理服务水平等。

  对此,孙宝厚提出了深化医保制度的意见,加快医保制度和管理机构的整合;改革医保支付方式,在保障医疗服务质量的前提下强化费用控制;实施“三医”(医疗、医保、医药)联动发挥政策合力,不能就医保谈医保,必须统筹协调,增强“三医”改革的协同性、系统性,确保医保基金管理规范有序。

  目前,医院属于卫生部管理,医保机构则要归属人保部。

  唐钧向记者坦言,医疗服务本身“不管起来”,医保等问题“很难管”,主要问题还是在医疗机构,医保管理部门“权力太小”,受制于医疗机构的潜在权力。(来源:《法治周末》2017年4月14日)

  ★好中医应是什么样

  中医药发展,人才是关键。但当下,老百姓认为好中医少,医院觉得院校培养出来的学生技能不足。而中医院校,又普遍受制于统一的教育体系,难以大规模培养出社会需要的好中医。这种困境如何破解?人们期待的好中医应该是什么样?怎样让中医药领域人才辈出?凡此种种,都是当下亟待思考和解决的问题。

  好中医必先正己

  当前,中医药振兴发展迎来天时地利人和的大好时机,而人才,是中医药事业发展的第一资源,也是中医药传承与创新的基础和保障。

  中医药学承载着丰厚的人文、哲学底蕴,历来强调以人为本、悬壶济世的人道主义情怀。中医药高等院校要按照德育为先、能力为重、通专融合的培养理念,把人文教育贯穿教学全过程,将“无负司命之责”的“大医精诚”思想润物无声地传授给学生,教育学生既要做名医大家,更要做医德楷模。

  好中医应该什么样?北京中医药大学分管教学的副校长谷晓红一直在思考这个问题。“我求学和工作期间,遇到过很多名医大师,这些好中医在我脑海中留下了深刻的印象。”这位1979年进入北京中医药大学学习中医,后来在该校一直从事人才培养和医疗工作的“老中医”告诉记者。

  谷晓红对好中医的定义,首先是为人要好。她认为,做一个好医生,首先要做一个有伟大人格的人。正所谓医者仁心、大医精诚,如果没有这种境界的塑造,成不了好医生。“凡为医道,必先正己,然后正物。”也就是说,好的医者,不仅要医术高超,更要医德高尚。

  “要成为一个好中医,必须从修炼自己的世界观、人生观和价值观开始。”谷晓红指出,对中医的培养要立德树人,把德育融入专业教育中。为此,许多中医院校从开设传统文化课程开始,《大学》《中庸》《论语》《道德经》……希望通过传统文化经典的浸润,塑造学生们高贵的人格。

  中医思维和现代科学两手抓

  评判一个中医是否合格,首先看其是否具有中医思维,是否用中医思维诊疗疾病。那么,什么是中医思维?

  “中医思维首先体现为对生命的一种认识观。”中医学是把生命放在宏观视野来认识,探究生命与自然、宇宙的关系。中医是基于以人为中心的诊疗模式,强调以天人相应、形神统一、阴阳平衡、整体观念、辨证施治、五脏相关为核心的理论体系。例如中医学认为,风、寒、暑、湿、燥、火及气候、环境变化等,均与人的生命息息相关。同时,中医思维还强调整体观,比如一个病人眼睛出血,不仅要看看眼睛有什么问题,还要关注病人的发病原因。是不是和人吵架了,生气了?中医认为怒伤肝,而肝开窍于目,因此,看起来是眼睛的毛病,实际上反映出的可能是肝火上炎等原因所致,甚至是情绪管理问题,这就是中医的整体观和系统思维。

  “中医强调辨证施治。”谷晓红说,同样是血脂高,西医思维就要降血脂,但中医不首先考虑将血脂指标降下来,而是分析为什么这个人血脂升高了,发病机理是什么?血脂高有可能是因为气虚,也可能是痰湿引起,还可能是肝肾不足所致,治疗起来也要因人而异。诊治疾病还要因时而异、因地而异。

  需要强调的是,随着时代发展,科学技术进步,人们对好中医有了更高的要求。这就要求中医人与时俱进,跟上时代的步伐。中国中医科学院首席研究员曹洪欣坦言,追求现代化是人类社会发展的原动力,也是人类不断实现理想的方式,更是人类在历史长河中一个不断更新和完善自我的进程。因而,在当今世界经济竞争日趋激烈、科学技术飞速发展的形势下,作为拥有3000余年辉煌历史的医学体系,如何应对和适应不断变化的需求和挑战,是中医药领域不可回避的问题。谷晓红表示,新时代的好中医,除了掌握望闻问切,还要懂得CT、核磁等现代诊疗技术,让传统精华与现代科学对接,进而发扬光大,才能满足现代患者的需求。

  临床实践不能成为短板

  国医大师路志正、郭诚杰、张琪……他们都已年过九旬,都是中医药领域的最高荣誉获得者,而他们,至今仍坚持在临床一线,每周出诊。这些中医泰斗们用实际行动,践行着大医精诚,同时也折射出中医临床实践的重要性。

  可以说,作为中医,如果没有足够多的临床实践,不管掌握多少经典理论和知识,终究还是纸上谈兵。

  “中医最终需要运用于临床,从理论到实践都得下功夫,但目前的瓶颈在临床。”河南中医药大学教授司富春认为,如何把传统医学中学到的东西应用于实践,解决具体的临床疾病,才是最重要的。

  谷晓红则认为,对中医人才的培养,理论、实践必须紧密结合。在这方面,北京中医药大学一直是先行者。学校在大一时,就开始给学生安排课间见习。上中医诊断学课程时,就会让学生跟着老师上临床,通过给病人望诊、问诊、闻诊、切诊,感受什么是数脉、弦脉。

  正所谓实践出真知,但中医临床实践基地的标准参差不齐,数量不足等问题,也常常成为临床实践的“拦路虎”。谷晓红告诉记者,北京中医药大学在京有三所直属的医院,但远远无法满足学生需求。“针对这一问题,我校在京外山东枣庄、深圳、陕西铜川等地着力建设附属医院,为促进北中医优势资源更好地服务基层服务百姓,也是为未来中医学生临床实践拓展空间。”同时,谷晓红也建议教育部门和卫生管理部门,对中医临床实践基地给予更多支持。

  把师承精华融入院校教育

  中华民族在对抗疾病、维护健康的历史中,建立了自己的医药学体系,积累了丰富的医疗知识,这些知识主要是通过“师带徒”也就是师承教育,才得以完整地传承下来。

  的确,中医学的发展历史证明,师承教育在中医药发展进程中发挥了不可替代的作用,在今天仍有重要的现实意义。全国人大代表、国医大师唐祖宣在今年两会中也提出,目前虽然师承教育得到普遍认可,但仍处于辅助补充地位,应将师承教育全面融入院校教育、毕业后教育和继续教育。北京博爱堂中医药研究所所长李俊峰表示,还应鼓励多种教育模式共同发展,鼓励社会力量办学,平等对待师承和民办机构培养出来的中医药人才。但需要注意的是,不能过分强调师承的优势,而忽视院校教育的作用。

  北京中医药大学东直门医院分管教学的副院长高颖指出,千百年来,中医药学薪传不断、名医辈出,师承教育功不可没,但传统师承的局限性强、培养人数少,不能满足日益增长的医疗需求等弊端也的确存在。不仅如此,多数师承的考核方式重在模仿,靠的是知识的重现,师傅看过的病他会看,没看过的病就不会看。而院校教育具有标准化、规范化的优势,更能满足社会广大民众的需求,还能为学生提供更大的平台和更为宽广的视野。谷晓红表示,师承教育和院校教育各有利弊,应各取所长,使二者实现真正的融合。推广“院校+师承”的人才培养模式,将师承教育有机融合到现代院校教育中,才是中医人才的最佳培养模式。

  据悉,为解决人才发展体制机制不完善,高层次人才缺乏等制约中医药事业发展的问题,国家中医药管理局启动了中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程),并于近期下发了《中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程)实施方案》。据国家中医药管理局人教司相关负责人介绍,此举旨在通过创新体制机制、优化政策环境、强化保障措施,以提升中医药临床服务能力和科技创新能力为核心,搭建不同层级的中医药高层次人才培养平台,培养造就一批具有深厚中医药理论基础和学术经验、坚持中医药原创思维并掌握现代科学研究方法的中医药高层次人才,构建骨干人才、优秀人才、领军人才有机衔接的中医药高层次人才队伍,着力解决中医药事业发展高层次人才缺乏及继承不足、创新不够等问题,为振兴发展中医药提供坚实的人才保障。计划到2020年,选拔造就百名中医药领军人才,遴选培养近千名中医药优秀人才,培养培训近万名中青年中医药骨干人才,建设一批中医药传承与创新人才培养平台。(来源:《光明日报》2017年4月19日)

  ★私人诊所“围城”

  “机不可失,失不再来。”北京市一家三甲医院的骨科医生魏亮最近的一条朋友圈点赞评论数暂列“本年度第一”。他知道,是自己分享的那条新闻链接“帮”了他。

  2017年4月1日,《国家卫生计生委关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》正式施行。对于广大医务工作者来说,此次调整的最大亮点就是删除了原实施细则中第十二条第一款第三项“医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”的内容。

  这意味着国家对在职医生申请开办医疗机构进行了“松绑”,在职医务人员可以选择自主创业,申请开办个人的医疗机构。

  “‘魏氏正骨’这次是不是有戏了?”一位朋友的评论让魏亮陷入了沉思,他曾多次和朋友信誓旦旦地表示以后要开一个自己专属的骨科诊所,如今机会来了,他会如何选择?

  从“单位人”变“社会人”

  因为想要出去单干的“豪言壮语”,魏亮平时没少被朋友笑话“天真”,但实际上,有创业想法的医生并不在少数。

  近期,由医学网站“医脉通”对1081名医生所做的一项调查问卷就显示,有62%的医生都有创业意向,开个人诊所则成为创业方向的首选。

  机会摆在眼前,魏亮却犯起了嘀咕,自己真的有这个能力和魄力吗?且不论自己现在是否具备开诊所的实力,即便能开,时间精力上恐怕也是分身乏术。

  如今是主治医师的魏亮一周除了要坐至少3天的门诊外,还要亲自上阵做手术,并且每天都要对住院病人进行查房。除此之外,为了进一步晋升,他还要兼顾一些科研项目,并准备自己专业研究领域的论文。

  “8小时工作时间对医生来说几乎是奢望。”这也令魏亮深深怀疑,如果在此基础上再开个诊所,还有精力去管吗?

  相比这些个人原因,魏亮更担心的是这种选择会不会“断送”自己的前途。

  医生职称的评定,虽然要综合业务能力、发表论文数等,但医院方面的权限也不容忽视。魏亮知道,不论是此前推行的医师多点执业,还是一些医生在外接的“私活”,对医院来说都是很忌讳的。因为医生分散精力不但会影响工作量,一旦出现医疗事故,不光本人要担责,所在科室甚至整个医院都会受到影响。

  “在职开诊所,必然会牵扯精力,影响在任职医院的工作量,如果因此影响到未来职称的评定,诊所无疑也会受影响。”魏亮明白,诊所不同于公立医院,必须靠医生和其所在医院的“金字招牌”才能立住脚。

  魏亮的担忧不无道理,在卫生法专家卓小勤看来,如果不能让医生从单纯的“单位人”真正变成“社会人”,在职医生开诊所恐沦为空谈。

  解决这一问题的根源在于协调好在职医生在医院的工作与开设私人诊所的利益分配。在不少欧美国家以及中国香港、台湾等地采取的是医生与医院签订全职合同或兼职合同的做法。比如,在外开设个人诊所的医生会与医院签订兼职合同,注明工作内容、时间、薪酬支付等内容。

  卓小勤在接受法治周末记者采访时指出,推行类似这种医疗机构全日制与非全日制医生区别聘用制及薪酬待遇等改革,既有助于进行工作的合理划分,也能降低医院自身的成本,对医院与开设诊所的在职医生而言均有益处。

  政策的转变虽让魏亮激动却不敢轻举妄动,“可能还得看看后续的政策吧”。但魏亮至少觉得,自己的梦想算是有“盼头”了。

  入门关难过

  与魏亮相比,曾经和朋友合伙在四川成都开过诊所的谢明辉算得上“把理想付诸了实践”,但如今他却选择了回到北京的一家综合三甲医院,重新当起了一名“体制内”的医生,开诊所的那段经历被他打上了“不算愉快”的标签。

  5年前,从美国深造归来的谢明辉顺利地进入到了北京一家三甲医院工作,凭借着精湛的医术加之对患者认真负责的态度,谢明辉在眼科专业领域内名气渐大,前途“安稳而光明”。

  然而,一次假期和朋友去台湾旅游的经历,让谢明辉有了自己“闯一闯”的想法。

  出于职业敏感性,在台湾旅游时,谢明辉也顺便跑了当地的几家医院,他发现当地的公立医院并没有类似北京这样人满为患的情况。

  “因为很多患者都被私人诊所消化了。”谢明辉向法治周末记者介绍,台湾的私人诊所很多,而且很多诊所看似非常“随意”,比如,医生自己的家就是诊所,家人在二楼生活,一楼就是医生为病人诊疗的地方。

  “台湾的私人诊所,有些医生一周要工作6天,每天工作10小时以上,但这种家庭式的就医模式令他们依然有时间可以陪伴家人,收入也较为可观。”

  在美国学习时,谢明辉就曾对当地私人医生和私人诊所的发展很感兴趣,台湾之行的发现再次令他萌生了开办私人诊所的想法。

  无独有偶,同行中有一位在四川成都医学院的同学同样对开诊所“酝酿已久”,两人一拍即合,决定共同创业,开办一家眼科诊所。

  与成都相比,谢明辉觉得北京的医疗市场潜力更大,便自告奋勇做起“先期侦查”,不料仅仅是选址的第一步,就打了他个“措手不及”。

  在查阅相关政策规定后,谢明辉才发现原来私人诊所在选址上是有不少限制的,比如,诊所与同类性医疗机构及公立医院有具体的距离限制;一定距离内也不能开设多家诊所……

  考虑到眼科专业的患者群体以学生为主,谢明辉把周围是否有学校作为了选址的一个重要条件,但实际中要不就是有学校、有社区的地段,在规定距离内还有其他医院;要不就是距离符合,周围却又太偏僻;好不容易碰到合适的地段,附近又没有空店面可供出租。

  奔走选址的那段时间,谢明辉还没有正式离职,白天依然要正常在医院接诊,只能利用下班时间寻找店面,即便疲惫,但他依然干劲十足。他在车上放了一个小本子,遇到合适的地方,就马上记录下来,然后怀着要把门面布置成什么样、以后如何接待患者的憧憬,开车奔赴下一个地区。

  半个月的时间,谢明辉最终选定了朝阳区和海淀区的两处地址,当他向卫生部门递交相关材料时,却被直接拒绝。“目前该区域没有新增民办医疗机构的相关规划布局,不能批办诊所。”谢明辉记得拒绝的理由很简单。

  后来,他还托关系打听到了一个“小道”消息,北京的北边和东边一般没有办私人诊所的规划,南边的可能性相对大些。

  “开诊所首先要由当地的卫生部门进行行政审批,这是一个极难的开始。”卓小勤坦言,私人诊所开办之前大多会因各地的布局规划等面临选址的“卡位”,而除了牙医、中医等诊所外,类似全科类、西医类诊所的审批往往也面临被拒的风险。

  “这与相关部门存在的民办医疗机构应与公立医院‘让利’;对民办医疗机构以‘堵’代‘管’等传统观念有关。”卓小勤直言。

  有技术更要懂经营

  “出师不利”的谢明辉与朋友开始了新一轮规划,最终考虑到北京地区房租较高,且当时不论是公立眼科专科医院还是私人专科医院都存在较大竞争,最终“转战”成都。

  经过多次选址,诊所最终在成都武侯区落定,由于当时不允许在职医生开诊所,谢明辉毅然向医院提出辞职,开始“单飞”。

  如果说选址只是开诊所的第一关,那么其后的环节更可谓步步为艰。

  依照规定,申请经营医疗机构还需要向相关部门提供个人身份证、医师执业证、医师资格证、离职证明、房产租赁证、医疗机构设置批准书等十多个证件,而每一个证件背后同样隐藏着不小的工作量。

  比如,在向卫生部门提交的医疗机构设置可行性报告申请中,要包括诊所的组织结构和人员、器械配备以及供电消防设施等情况。这意味着,诊所即便可以顺利开办,也要经过卫生、消防、环保、工商等众多部门的许可,每个部门审批都要一整套申报程序,其中也不乏重复性。

  为了诊所能尽快运作,谢明辉与朋友开始“分工”,对当地熟悉的朋友负责诊所后续的审批事宜,谢明辉则开始筹备诊所的“软硬件”——人员与设备。

  房租是诊所成本中的一个“大头”,一个像样的诊所起码也要百平方米规模,不算装修光一年房租少说也要十几万元,而类似眼底照相机、超声生物显微镜、角膜内皮镜等这类诊疗必备的设备同样价格不菲。

  医生、护士的水平高低直接影响患者的就医体验,但招聘却不是易事。“大医院有优质平台和发展机会,因此不论是刚毕业的学生,还是小有名气的医生,显然都更希望到大医院深造,而不会选择一个名不见经传的诊所。”因此,诊所只能在薪金待遇方面更为“慷慨”,同时为每名医生都购买医疗责任险,解决医疗纠纷的后顾之忧,但也进一步增加了运营成本。

  尽管朋友拉来了一位投资人,但整个筹备过程,谢明辉还是必须“精打细算”,这让他觉得自己不像个医生,反倒更像个生意人,这种感觉在诊所开业后愈发强烈,“光有医术不够,诊所更要靠市场经营”。

  长期以来,我国患者形成的观念是“我跟医院走”而非很多西方国家的“我跟医生走”,这也使得大医院患者络绎不绝,诊所病源则要努力争取。与附近学校合作,免费定期为学生进行眼病筛查;与一些配镜验光机构合作,为高度近视的顾客做视力矫正,有时必须通过费尽心思地想出一些“优惠”服务,才能逐步扩大诊所的业务范围,提高知名度。

  医保报销是诊所的弱项,如果在药品定价和常规诊疗收费上与公立医院打“价格战”,将难以满足经营成本;定价过高,患者又不买账。因此,只能在收费模式上创新,比如,实行一体化的诊疗费,费用包括医生诊金、常规检查和几日用药等。

  定价、税收、人事管理……尽管自己主要负责诊所的整体诊疗服务,但各类琐碎的事务还是不可避免地影响着谢明辉的工作。患者对私人诊所的“成见”,更是让他觉得与当初“只想为病人提供更周到医疗服务”的初衷渐行渐远。

  “我国患者对私人诊所的包容度是较低的。”在开诊所期间,谢明辉对此深有感触。

  在三甲医院出诊时,谢明辉留给每位患者的时间仅有几分钟,往往上一位患者还没看完,下一位已等不及叫号,提前推门而入。私人诊所留给患者的时间更长,谢明辉也能耐心结合每名患者的特点细致地制定专属诊疗方案。但有些病并非短期内就能见效,患者及家属显然不愿意把更多时间“耗”在诊所,“有这功夫医院早治好了”“看病真得去大医院”这样的话在当时的谢明辉听来格外“刺耳”。

  没那么简单

  相比能够满足医生理想这样较为“官方”的理由外,开诊所最实际的莫过于经济利益,在上述对医生创业意向的统计中,有75%的医生都直言创业是为了提高收入。

  “开诊所大多能挣钱,但相应的风险和辛劳也是难以想象的,如果只追求医生的本职医疗服务,不考虑商业因素等,也注定走不长。”经历过谢明辉才明白,当初自己“只想找一个安静的地方,专心给人看病”的想法太过幼稚。

  自从合伙开办诊所后,自己在和一些同行朋友吃饭时,总会被戏称“谢老板”,但实际上谢明辉知道,很多知名医生是“不屑于”开私人诊所的。

  他的一些朋友是国内的学科带头人,聊天中他也得知这些人的诊疗范围其实早已突破了本地医院的局限。有的会应邀去外地专程为求援的医院或患者诊疗;有时甚至会出国帮助诊疗。对就职医院而言,只要这些医生不影响本职工作,也基本不会干涉。

  路费、出诊费、手术费能带来可观的收入,最重要的是他们不用费心去找病患,去准备各类医疗设备,只需发挥自己高超的医术,就可以名利双收,而开诊所显然要比这难得多。

  现实不断消磨着最初的梦想,逐渐萌生退意的谢明辉最终在得知朋友有意加盟其他医疗机构时选择了退出,重新找到了一家公立医院任职。

  谈起此次政策后是否会尝试边在职边开诊所,谢明辉笑着摇头,并告诫“后辈”,“医生开诊所远不是说说这么简单”。 (来源:《法治周末》2017年4月20日)

  ★取消药品加成,医院靠什么过日子?

  在4月11日国家发改委召开的医疗服务价格改革工作座谈会上,国家发改委副主任胡祖才要求,各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成,除中药饮片外的药品实行零差率销售。

  公立医院于9月底前全部取消药品加成,除中药饮片外的药品实行零差率销售。

  这是自2009年我国公立医院改革以来的一个里程碑。但同时,这也成为众多公立医院的一道关口——取消药品加成,医院靠什么“过日子”?

  对此,国家给公立医院开出的“药方”是——调整医疗服务价格,以补偿取消药品加成导致的医院收入下降。记者了解到,在美国等发达国家,没有药品加成的情况下,医院和医生照样过得很好,一个重要的原因是,医疗服务价格“足够高”,比如,叫一辆救护车大约要付1000美元,治疗小儿脱臼200美元,接种狂犬病疫苗1800美元等(不同地区,收费不同)。

  但在我国,此轮医改要让病人接受挂号费从8元涨到60元,手术费用从原来的几千元涨到近万元,这是当前公立医院院长普遍担心的问题。也就是说,医疗服务价格的上涨,能否真正补上“药品加成”的缺口?看病价钱上去了,患者是否还会前来就医?分级诊疗后,大医院的患者是否会大幅减少?

  日前,由中欧卫生管理与政策中心主办的卫生政策上海圆桌会议上,来自北京、上海、深圳、南京、青岛等地区的大医院院长们,就公立医院改革进行了激烈讨论。记者发现,院长们在关心医院“收入是否减少”的同时,更关心医疗服务质量如何提高、如何留住患者等核心问题。

  大医院期待简政放权

  “如果完全放到市场化环境下,首先垮下来的就是我们这些医院!”西安交通大学第一附属医院施秉银院长一开场,就给现场三甲医院的院长们敲了警钟。

  他的意思是,现在看起来牛气冲天、每天人满为患的公立医院,一旦被放到与市场化的民营医院同等竞争的环境下,必死无疑。举个最简单的例子,如果民营医院可以和公立医院一样使用医保,那么病人是愿意去环境优雅、服务态度好的民营医院,还是去拥挤不堪、厕所里味道刺鼻的公立医院?如果民营医院的医生和公立医院的医生一样可以参加职称评定、执业规范培训,高水平医生是愿意待在一周7天少不了2天值班的公立医院,还是更愿意待在高收入的民营医院?

  施秉银认为,最大问题出在体制、机制上,“我们要决策一件事,没有半年决定不下来。另外,我们有很大的负担,将来如果真正市场化,我们这些医院就会受到影响。”

  类似的问题,青岛大学附属医院院长王新生也感慨良多。他介绍,今年年初,医院的救护车突然坏了,打算重新购入一台救护车,但遭到了医院财务部门的反对,“我说为什么不能买?他们说因为‘没有预算’,必须报到明年的预算里,才能买。”

  更麻烦的问题还在后面,王新生说,“现在我们要买医疗器械,买什么样的,都要报到省里,省里统一招标,然后无论如何,最低价格者中标,什么便宜你就得要什么。”

  王新生近年来开始探索一种新型的法人治理结构,其中最重要的一环就是“取消编制、实行年薪制、实行岗位责任制”,“我们希望政府真正简政放权,不然我们公立医院未来面临那么大的竞争压力,一点儿没有自主权,怎么去竞争?”

  施秉银已经尝到了一点“自主”的甜头。2015年,西安交通大学第一附属医院向国家卫计委申请成立一家公司,2016年得到批准。这家新公司主要负责医院科研成果的转化,期待在药品零加成以后,公司给医院“做点补贴”。

  实际上,取消药品加成、增加医疗服务费后,像西安交大一附院这样的大型医院较过去仍存在着一年数千万元的收入差距,“这个科技成果转化公司,每年挣回这些钱,一点问题没有。”施秉银说。

  “这家公司还收购了一家月子会所,收了医院里所有的公车,你可以对外运营,也可以给我们提供服务。”施秉银说。

  “松散型”医联体责权利不清

  北京大学第三医院(以下简称北医三院)近年来积极参与公立医院改革,由特色学科牵头成立医联体,来帮助更多的基层医院。

  不过这一过程,牵扯了医院较多精力。该院院长乔杰认为,这些“松散型”的医联体,因为没有明确的责任、权力和利益的分配,很难做好、做实。比如,一个妇产科的大专家被派到基层医联体单位,在社区坐诊一天,而这一天,最多也就三五个病人前来问诊,且其中几乎没有专科对口的病人,“这其实是一种资源浪费,这种专家在我们医院一天至少看几十个“专病”病人,还有疑难杂症,让他下去基层坐诊一天,看不了几个病人,真是资源浪费。”

  一些三甲医院积极参与“松散型医联体”的动力不足,更愿意直接接受政府的邀约,托管某个刚刚落成的新医院。事实上,紧密合作后,大医院才真正有动力去“服务基层”。

  广东省中医院副院长、党委书记翟理祥就接到过很多类似的邀请,他介绍,在广东,包括中山大学附属医院在内的城际医院,大多都会接到地方政府的邀请,“政府建好医院委托我们管理,或者希望在那个区域办分院邀请我们去。”

  据悉,广东省中医院现在有5个院区,3000多张床位,5000多名职工,2016年的门诊服务总量741万人,收治的病人数为11.8万,手术14万(台次),“效率比较高”。

  以广州市民政局慈善总会建设的“广州市慈善医院”为例,这家医院的资产是民政局的,而医务人员是广东省中医院派的,日常经营管理由广东省中医院负责;而珠海市中医院,一家地区三甲医院,则把整个资产、人员完全交给广东省中医院托管。

  分级诊疗才是对大医院的挑战

  采访中,记者发现,各大医院对“取消药品加成”这个当下改革的最大亮点早已做好了准备。相比之下,他们对此后分级诊疗的进一步推进有更多担心。

  施秉银算了一笔账:“比如一个大医院,如果按照一年营收30亿元来算,药品收入大概占了12亿元,利润是1.8亿元。这1.8亿元中的90%要通过医疗服务价格调整进行弥补,也就是说我们要自己内部消化1800万元,这1800万元对于我们这样的大医院来讲所占比例不是太大。”

  分级诊疗则不同。按照国家规划,今后90%的病人应在本地基层医院就诊。“假如病人数量大幅度下降,对我们非常致命。”施秉银认为,所有的大医院现在都该为未来做打算。比如西安交大一附院早早布局了30所基层托管医院,这些医院基本覆盖了西安周边的县市,“这能保证我们将来有一定的患者资源。”

  重庆医科大学附属第一医院则把重点放在了“疑难危重病例”上,副院长吕富荣表示,他们的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年,这家医院拿出3000万元,用于鼓励各个科室收治疑难危重症患者,“考核指标从原来的门诊住院手术(台次)这些总收入,调整为收治疑难危重症患者的比例,比如外科强调100个病人当中收多少手术病人,这些手术病人当中三四级手术又占了多少。”

  同时,“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重庆医科大学附属第一医院的分院去年新设了老年养护中心,其中增加了“慢病区”,去年一年接收转诊病人800个,这800人占医院病人总量的0.6%,但它却占了医院6%以上的床位,“从难病、慢病角度切入,可以保证医院平稳过渡。”

  中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南预测,未来,中国靠收治患者数量、靠薄利多销的大医院将整体转型。(来源:《中国青年报》2017年4月21日)

  

专题访谈

  ★刘远立:北京医改目前还有局限性

  取消药品加成、挂号费和诊疗费,增设医事服务费,调整医疗服务价格,破除“以药养医”……近期,北京医药分开综合改革拉开大幕。本次医改有什么特点?改革中,还有哪些方面可以进一步完善?此次改革对全国医疗卫生体制的建设又有什么意义?

  关于此次北京医改,我们来听听国务院医改专家咨询委员会委员刘远立怎么说。

  北京医改的特点

  从全国医疗卫生领域的发展和改革大格局角度来看,北京医改新政,有两个方面的特点。

  第一,它对全国医改有重要引领性。这次北京医改的关键词是医药分开,核心的目标是医疗价值的重塑。长期以来,物价部门的定价,让医务工作者感到自己劳动不值钱,医疗成本和定价关系之间,出现了严重的扭曲,而政府主管部门又允许,甚至鼓励医院靠赚取药品销售的批零差价创收,因此就形成了一个“以药养医”的不健康生态。

  北京市这次出台医改新政,它的一系列政策的最主要目标,应该说不是大幅度降低整个医药费用,而是调整原本扭曲的价格体系。也就是说,通过“两降一升”,让医疗服务的价值能够得到更充分体现,而让不必要的药品和大的检查能够得到有效控制。这个措施应该说是必须的,而且是及时的,是一个医改啃硬骨头的具体体现。

  协和公共卫生学院,这两年对全国31个省市自治区,136家医院,8万多医护人员进行了调查,这个调查显示:80%以上的医护人员,都认为现有的医疗价格,没有体现医护人员价值。因此,北京这一次调整医疗价格体系,应该说是向医护人员期盼已久的改善医疗职业环境,提高薪酬待遇,让他们尽早过上尊严、体面的生活,迈出了可喜一步。

  再加上北京市还考虑到一些特殊群体的需要,通过在社区也配备大医院能够报销的药品,把提高的医事服务费纳入医保,提高医疗救助的上线、报销比例等措施,让慢病人群和低收入人群在医疗服务上的可及性和可获得性,得到了一定的保障。这都是可圈可点的,对全国都有重要引领性。

  第二,它也有一定的局限性。首先它有区域的局限性。北京是一个高度发达的特大城市,并且优质医疗资源非常集中,其它地区在考虑是不是学习和推广北京模式的时候,必须要考虑它的特殊情况。比如说那些中小城市,农村地区,特别是那些缺医少药的地区,北京正在做的那不一定就是它们能够做的。世界上没有最好的医改办法,只有最适合国情、省情、市情、县情的办法,这是区域的局限性。

  再一个是措施的局限性。北京的医改新政,它的重点是解决收费的价格,并没有改变收费的单元,按项目付费这个老的办法并没有改变。只要你不改,还是继续按项目付费,鼓励的是多劳多得,而不是优劳多得,过度医疗的冲动就仍然存在,对于持续地提高效率和质量的困难和障碍,也会继续存在。在这个方面,有些地区已经迈出了更进一步的改革,比如说深圳的罗湖:

  参考案例:深圳罗湖医改

  罗湖医改由罗湖人民医院为龙头,成立了一个医疗集团,并且社保实行按人头总额预付,给医疗集团付费,这样就带来了巨大的变化:

  原来按项目付费,因为多劳多得,医生期望有更多病人,做更多项目,做更多手术,这样他就有更多的收入。现在总额预付了,你要为你这个辖区的服务对象,实行健康承包责任制,这个时候,你多做,多开药,你就是花自己的钱。

  在这样的体制下,医生就有极大的动力,尽量让人们不生病、少生病,它的经济利益和老百姓的健康利益高度一致。所以罗湖的这个组织体制改革和支付方式改革,在措施上向前走了一步。

  我们国家整个医疗卫生体制的改革和发展,实际上是有两个命题,一个是更好的治病救人,还有另外一个重要的命题,就是防病健康。我们的医改,前一阶段绝大部分地区的医改,重点还是解决看病的问题,那么怎么样加强防病和健康促进工作,可能是下一阶段要值得我们更加重视的一个领域。

  如何理解医事服务费

  医疗行业,是一个极为特殊复杂的服务行业,这个行业的六大特点:社会责任重、服务内容广、承载周期长、工作负荷大、职业风险高、知识更新快。在这个特殊的服务行业,它的劳动是多方面的,成本是巨大的,而且技术也是复杂的,因此我们设计的医事服务费,是针对医疗行业的这个特点来做的。

  现有的医事服务费价格,是不是已经完完全全体现了价值?我觉得还有进一步探索和提高的空间。但是北京的这个做法,应该说充分地尊重了医疗行业的特点,不把它当做一个普通的服务行业,一般的商品交易来对待。不过,让它在市场放任自流,或者政府完完全全管制起来,这两个极端都不可取,应该说北京在这方面,还是做得不错。

  如何确定医疗服务的价值

  全世界有两个普遍现象:

  第一,医疗行业从业人员是与生命打交道的,所以需要经过相当长的时间教育、培养、学习,才能成为真正意义上的专家。因此,对这个行业,社会给予最充分的尊重和信任。

  第二,这个行业的从业人员,有一个稳定和较高的收入。当然这是取决于各个国家不同的经济发展阶段,也取决于保障和支付的方式。

  所以总的来讲,医疗服务的价格,应该是服务的付费方,比如说社会保险的承办方,医疗服务的提供方以及它的代表者,比如说行业协会,经过协商谈判来确定的,而且是动态调节的。

  在你对它的成本的信息,技术复杂性,职业风险没有充分了解的前提下武断地定个价,都会出现过低或者过高的情况,所以它是有一个动态调节的过程,而且是协商的一个过程。

  其它国家又有怎样的医疗制度

  英国的模式:我认为它叫做抓大放小,以公立医院为主体,而在基层医疗这方面,基本上靠政府从个体那里采购服务来实现。由于公立医院实行财政支付,所以就有一个全预算的管理机制安排。因此,它的医疗支出在发达国家里面,占的比重相对比较低。

  德国的模式:德国社会医疗保险全覆盖,筹资高度集中,但服务的提供是分权化的医疗机构,之间还有竞争。它的医疗服务,具体的项目值多少钱政府并不决策,交给行业协会。

  美国的模式:美国是社会保险和商业医疗保险有机结合,对于穷人、老年人、残疾人,是社会医疗保险,由社会出资,中央政府和地方政府共同承担。对于那些不是穷人,也不是老人残疾人的公民,鼓励你用商业医疗保险这种办法。

  美国是全世界医疗保障制度的一个最大实验室,在那里有独一无二的商业医疗保险,为超过50%的人群提供保险覆盖。同时它的医疗市场又有三分之一的份额,是一种特殊的组织和支付形态,叫健康维持组织。

  这个健康维持组织相当于医院办保险公司,或者保险公司办医院,也就是说你按人头给我付费以后,我给你提供一个从基本医疗到器官移植的整个医疗卫生服务。这样一个集医疗服务的提供和筹资、补偿为一体的组织形态,有点类似于我们的罗湖医疗集团模式。

  这种模式被认为是控制美国医疗费用,提供更好医疗价值的一个最有希望的模式,但到目前为止,它只占到美国医疗市场份额是三分之一。为什么呢?因为世界上没有最好的模式,在这种模式上,它的缺点有可能是:该做的不给你做。所以在美国,有的健康维持组织的成员就告这个集团,说我是癌症患者,本来有有效的治疗你又不给我治,所以就告他,因此这种模式下相当多的人更愿意在就医选择上,能有更多的自由。

  各种各样的模式在美国都有,但是我们可以看到一个大的趋势,就是分级诊疗,即使在美国这样一个强调患者自主就医权利的国家,你也不可能随随便便到了医院就能看到大专家。保险公司也要求,你必须先去看你的医生由他来转诊,除非有急诊,你可以直奔大医院,不然的话呢,你可以去但你要等很长时间,而且有更多费用要由你个人来支付。

  国外的医疗卫生体制不能照搬

  中国这么大,区域化的差异也非常的明显,我们是不可能搞一刀切,也不应该搞一刀切的。在借鉴国际经验的时候,我觉得也要有甄别,绝对不能照搬照抄。

  各个国家的医疗体制都是有利有弊,没有哪个国家的医疗卫生体制,是全民一个模式,它一定是以一个模式为主的。我觉得在提供公平、可及、有效的医疗服务这个目标上,全国应该一致,没有哪个地方应该打折扣。但是怎么实现这个目标,各个地方可以根据自己的省情、地情、县情、市情,采取适合自己地方情况的一些措施。(来源:央视新闻周刊2017年4月19日)

  

理论前沿

  ★医改核心问题不在药而在医

  ★中欧卫生管理与政策研究中心主任  蔡江南

  过去一年多来,围绕药品发生了一系列的热点事件和话题,引起了与药品有关各方的心潮起伏、七上八下,欢呼叫好、悲愤交加。仿制药的一致性评价,将会推动国内仿制药企业的洗牌兼并重组,一些企业的微博利润都支付不了评价费用。公立医院取消药品加成,许多医院的经济状况面临重大挑战,迫使他们寻找各种新的出路。随着药品流通两票制的推进,一大批药品流通企业同样面临着新的洗牌兼并重组。药品经销领域的反腐,使得大批药品代表面临着转型、甚至失业。新的医保药品目录的公布,一些地方推出医保的药品支付标准,给跨国药企带来巨大降价压力。

  围绕着药品有关的各方包括:病人、医院和医生、药企、医保、政府政策制定方、媒体,他们追求着各自的目标和利益,从自己的角度发出不同的呼声和诉求。局外人弄不明白,为什么我们对药品充满如此的爱恨情仇,这一切到底为什么?我们是否还能找到一条妥协前进的出路?

  老百姓为什么对药品如此爱不释手?

  我国老百姓对于药品的热爱,不知在世界上是否数一数二,或者东亚国家都具有相似的传统。传统中药主要依靠天然物质,相对西药来说,其作用强度、副作用都较小。食药同源使得药品与食品的界限常常不是那么清楚。许多中药即使治不好病,也不至于带来太大的不利影响。因此,中医看病后往往给病人配上一些中药,或者是调理药和补药。久而久之,老百姓习惯了看病和配药成为两件密不可分的事情。如果医生看病后不给药,这样的医生往往得不到病人好评,甚至会受到病人的指责和抱怨。在医生咨询和药品这两件事情中,病人往往更看重看得见、摸得着的药品,这也与我们重物轻人的传统有关。

  抗菌素和打点滴在我国的滥用,在相当程度上与老百姓对药品的这种溺爱密不可分。我的孩子在美国出生长大,二十多年来我不记得他使用过抗菌素和打过点滴。美国的诊所和医院看不到打点滴的病人。孩子发烧几乎不去看医生,一般会给家庭医生或护士打个电话咨询一下,自己买点退烧药用。而我们的许多家长,如果医生不给自己孩子使用抗菌素或打点滴,就会要求医生。老百姓对药品的热爱,与医院、医生和药企的诉求相配合,便形成了一种火上浇油的互动,彼此打得热火朝天。所以,以药养医还需要老百姓的热情配合。

  医院医生为何在使用药品上饮鸩止渴?

  我国医生对于药品的依赖,除了长期以来的习惯传统、与配合老百姓的药品热爱有关外,更重要的在于对以药养医的需要。在1949年解放后,国民经济处于一个非常低级的阶段,老百姓的温饱问题在1978年改革开放前的30年间并没有得到很好解决。为了使得广大人民看得起病,医疗服务价格长期维持在很低水平,主要依靠计划经济的手段,通过控制医疗服务价格、政府补贴、公立医院的药品加成、赤脚医生等多种手段来维持一种医疗服务低水平的运转。这对于解决那个历史时期老百姓的看病需要发挥了积极作用。

  改革开放后,国民经济有了飞跃发展,医疗健康领域的技术水平也得到了很大提高,大量国外先进的医疗技术、药品、医疗器械、检验设备等引进国内。随着老百姓生活水平提高、人均寿命增长,大家对于医疗的需求已经发生了很大变化。然而,随着我国医疗服务的硬件条件的极大改善,医疗服务的价格却长期没有变化。许多地方医生门诊收费只有几元,远远低于一张电影票的价格,也低于其他服务行业的价格,例如理发费、洗脚费、保姆的费用等。

  既然提供医疗服务本身如此亏损,既然病人如此喜爱药品,医院医生当然只能、并且容易通过药品收入来弥补。这种习惯一旦养成,便成为了一种自我循环和加强的过程,也会慢慢上瘾。这也使得许多医院和医生认为这就是医疗服务的正常工作过程和环境,便不在提高服务质量、管理和环境上下大功夫了。因此,医患之间形成了一种互相依存、互相强化的恶性循环。

  药企为什么在药品营销上使出十八般武艺?

  我国是一个仿制药大国,药品市场的90%份额是仿制药。我们的药企具有多、小、散的特点,5千多家药企,其中一半企业的年收入低于5千万。大量药企重复生产同样的品种,绝大多数药企不具备创新药的研发能力和财力。地方保护主义、药企对地方财政收入的贡献,都使得这些不具备市场竞争力的药企得以苟延残喘。既然药品本身不具备竞争力,那就只能在营销上使出十八般武艺来,依靠与医院和政府的关系,通过回扣等经济利益输送来获得市场份额。

  跨国药企在本国的市场营销主要依靠各种学术手段,例如赞助学术会议、临床研究、对医生用药辅导等。而跨国药企进入中国市场后,由于得到专利保护的创新药进入国内的速度缓慢,只好依靠仿制药。为了与大量的国产仿制药竞争,跨国药企在营销上慢慢也本地化了。在一个缺乏有效治理的市场上,通常出现的结果不是劣币驱逐良币,就是良币被劣币同化。在原来由发改委主导的药品定价体制下,跨国企业的原研药还享有独立定价的优惠待遇。而当这个体制消失后,跨国药企与国内药企在营销上的竞争就更加白热化。药企与医院和病人的互动,便形成了一个药品营销和使用的怪圈。

  医改为什么持续将药品作为发力点?

  爱与恨往往只是一箭之遥。老百姓对药品爱不释手,往往也很容易对药价非常敏感,对药品的可及性非常关注。一旦媒体爆料药价中的猫腻、药品交易中的腐败,便会轻易激起民愤。政府为了迎合老百姓的呼声,在药价上发力便成为大快人心的便捷方式。

  医改的核心问题不在药,而在医,在于公立医院长期以来的垄断地位,在于政府缺乏对医疗健康领域的全行业有效监管。2009年的新一轮医改取得的主要成就是在增量的改革上,即扩大政府投入、扩大医保覆盖面,而在存量上的改革,在调整既得利益结构上的改革却始终举步艰难。改革从易到难的路径可以理解,但如果始终在相对比较容易的环节上发力,而在核心难点上无法突破的话,药品领域的问题便无法真正得到解决。

  对于老百姓的用药习惯和态度,需要医疗服务方、媒体、政府的宣传教育引导,也需要大家自己的反省。对于医疗服务方的问题,反腐必要,建立一个公平合理的医疗服务定价制度,使得医疗服务得到合理补偿就更加重要。建立一个公平市场竞争的医药生产和流通体系,提高我国药品的研发创新能力,消除大量营销领域的浪费和腐败现象,所有这一切都离不开医改的实质推进,离不开政府职能的转化和监管能力的提升。(来源:搜狐网2017年4月19日)

   
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