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《卫生和计划生育参考信息》2017年第6期
发布时间: 2017-04-11 来源: 省人口与发展统计信息中心  

医改动态

  ★李克强对全国医改工作电视电话会议作出重要批示

  全国医改工作电视电话会议3月28日在京召开。中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示。批示指出:医药卫生体制改革事关人民健康和经济社会发展。过去一年,各地区、各有关部门积极探索,协力攻坚,推动医改取得新的显著成效。谨向广大医改工作者致以诚挚问候!2017年,要贯彻落实党中央、国务院决策部署,以推进健康中国建设为引领,按照政府工作报告的要求,针对群众反映的痛点、难点问题,进一步深化医疗、医保、医药联动改革,大力推动医疗联合体建设、全部取消药品加成、医保支付改革等取得突破,办好全国医保信息联网、异地就医住院费用直接结算、完善大病保险制度、健康扶贫等惠民实事,切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感,以优异成绩迎接党的十九大胜利召开!

  国务院副总理、国务院医改领导小组组长刘延东出席会议并讲话。她强调,要全面贯彻党中央、国务院决策部署,认真落实李克强总理重要批示,聚焦重点,攻坚克难,加快建立中国特色基本医疗卫生制度,为建设健康中国打下坚实基础。

  刘延东指出,党的十八大以来,医改持续纵深推进,关键改革实现重要突破,改革受益面不断扩大,取得重大阶段性成效。她强调,要以人民健康为中心,全面推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管五项制度建设,实施“立柱架梁”各项任务。全面启动医联体建设试点,推动大医院资源下沉基层、贴近群众。从老年人、慢性病患者等做起,以需求为导向做实家庭医生签约服务,打造居民健康“守门人”。深化医保支付方式改革,提高医保精准管理水平和对贫困人口大病保障能力。全面推开公立医院综合改革,强化绩效考核和服务监管,改善就医流程和群众体验,构建体现公益性、调动积极性的高效治理机制。加大薪酬制度改革力度,着力体现医务人员的技术劳动价值。推进药品“两票制”和高值耗材集中采购,整顿流通秩序,理顺药品价格。加强组织领导、全程督办和宣传引导,推动改革落地见效、惠及群众,为党的十九大胜利召开营造良好环境。(来源:中国政府网2017年3月29日)

  ★李斌:围绕五项制度建设提升医改成效

  3月28日,全国医改工作电视电话会议在京召开。国家卫生计生委主任、国务院医改领导小组副组长李斌在讲话中指出,2017年将紧紧围绕分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项制度建设,抓好顶层设计,抓好任务落实,抓好改善服务,全面推进改革取得更大成效。

  李斌说,2016年提出的10方面50项深化医改重点改革任务全面完成。县级公立医院改革全覆盖成果进一步巩固,城市公立医院改革试点进一步扩大;80%的城市和50%的县开展分级诊疗试点,超额完成2016年政府工作报告提出的目标任务;城乡居民医保制度整合加快推进,重特大疾病保障机制逐步健全,实现基本医保省内就医直接结算。

  李斌强调,2017年是贯彻落实全国卫生与健康大会精神和“十三五”医改规划的重要一年。一要抓好顶层设计。出台建立现代医院管理制度,建立健全医疗卫生行业综合监管制度,完善公立医院党建工作等重要政策文件。二要抓好任务落实。扩大分级诊疗试点范围,推进家庭医生签约服务和医疗联合体建设;全面推开城市公立医院综合改革,全面取消药品加成(中药饮片除外),推进现代医院管理制度建设;推进建立以按病种付费为主的多元复合型支付制度;确保年内基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算;加强行业监管,规范医疗行为;规范和引导社会办医健康发展。三是抓好改善服务。围绕健康中国建设,采取措施提升群众获得感;通过大病集中救治一批、重病兜底保障一批、慢病签约服务管理一批,大力推进健康扶贫;强化健康教育和健康促进,加强重大疾病防控。(来源:《健康报》2017年3月29日)

  ★全国医改会上的“地方经”

  3月28日在京召开的全国医改工作电视电话会议上,福建省、浙江省、四川省、广东省深圳市和安徽省天长市分别介绍了各自在推进“三医联动”、上下联动以及综合监管等方面积累的经验。在深化医改的攻坚时刻,各地更加注重系统思维、整体布局、协同推进,而不再停留于“修修补补”的碎片化改革。

  “药价保”联动建新补偿机制

  福建省医改领导小组副组长李红提出,医保是“三医联动”的牛鼻子,改革先要改医保。要实现“腾笼换鸟”,就必须把买药、用药、付费等环节从分散管理变为集中管理,实现医保相关职能由一个机构统筹,让“埋单”的人来管“点菜”,让管钱的人来管医疗行为。

  为此,福建省在“三保合一”的基础上,将卫生计生部门的药品招标和物价部门的医疗价格管理职能并入医保,“药、价、保”三者联动,使公立医院补偿新机制得以建立。2016年下半年,利用药品招标、医院控费等腾出的费用空间,该省对省属15家医院进行了3次医疗服务价格调整,没有增加财政投入,也没有增加患者负担。

  李红说,该省还以医保支付结算价为基础,推进药品采购改革,激发医院挤压药价、节约开支的内生动力,推动将个人灰色收入转为医院阳光收入。医保管理体制改革后,省医保办被赋予监管医院、医生、药品流通和服务、价格的四大责任,约束和规范医疗行为的监管合力得以形成。

  下活医疗资源“一盘棋”

  浙江省副省长成岳冲介绍,该省始终坚持省、市、县、乡联动,全面推进城市优质医疗资源和医务人员“双下沉”,努力实现基层能力和群众满意度“两提升”。

  浙江省严格控制城市公立医院规模扩张,明确“十三五”期间省级医院数量只减不增,设区市政府原则上不再单独举办新的城市综合性医院。同时,该省引导优质资源向基层辐射,在财政激励、人才培养、医保支付和考核评价等方面加大倾斜力度,支持城市医院与县级医院合作办医、建立纵向联合体,大力推动城市医院与县级医院建立以资产为纽带的医疗集团或医联体。经过努力,与城市三级医院合作办医的县级医院年门诊量增加20%以上,出院人次增加30%,三类以上手术增加近25%。

  安徽省天长市委书记金维加介绍了组建县域医疗服务共同体,初步构建符合农村实际的分级诊疗模式的做法。在由3家县级医院牵头组建的3个县域医共体内,市医院、乡镇卫生院、村卫生室由竞争关系变为合作关系。通过资源下沉、人才下沉,医疗共同体成为服务和发展共同体,医疗资源县乡“一盘棋”被下活了。该市通过对医共体实行按人头总额预付,将医共体成员的利益捆绑在一起,倒逼医共体内各医疗机构主动控制费用,合理上下转诊,参与健康管理,尽量减少居民患病和患者外转。目前,该市县级医院可治疗的病种达2254种,县域内就诊率达92.24%;乡镇卫生院门诊人次占全市医疗门诊量的52.7%,住院人次较上年同期上升17.3%。

  将监管端口不断前移

  四川省副省长杨兴平介绍,该省以信息化平台为载体,抓住药品、耗材、设备、诊断试剂、二类疫苗等重点,推动药械供应保障更规范、有序、高效。目前,该省除村卫生室以外的全部公立医疗卫生机构的药械采购交易行为均被纳入监管范围,超过8000家药械生产、经营企业上网交易,2016年上网采购金额达421亿元。统计表明,相同通用名药品的价格与10年前相比,平均降幅为42%;实施医用耗材阳光采购3年内,年均节约采购资金近3.2亿元。

  四川省还把监管端口不断前移,实现了药械采购使用全过程的实时监管。该省建立价格预警管理机制,对医用耗材采购价格高于全省最低采购价50%或高于平均采购价的异常采购行为进行重点监控。2016年,该省向405家医疗机构发出告知书1391份。

  广东省深圳市委书记许勤说,该市突出立法先行,出台全国首部地方综合医疗条例,对执业管理、纠纷处理、医疗监管等做出明确规定;同时突出制度约束,综合施策,遏制大处方、大检查等过度医疗行为。该市还致力于打造行业监管的“深圳标准”,以标准引领行业规范发展,率先制定中医馆、远程医学影像诊断中心等设置标准;编制13项中医药标准;出台医疗服务、公共卫生服务质量评价标准,每年定期开展评估。(来源:《健康报》2017年3月29日)

  

外埠瞭望

  ★宁夏:“互联网医院被叫停” 但试点不受影响

  3月21日晚,一篇名为《劲爆!传好大夫“虚拟互联网医院”被国家卫计委叫停》的文章在医疗圈内广为流传。尽管好大夫在线很快发布声明予以澄清,但一时之间,银川互联网医院试点不被看好的说法甚嚣尘上。

  根据记者掌握的情况,3月21日,国家卫计委医政医管局牵头召开了互联网医院讨论会。包括宁夏卫计委医政医管处、银川市行政审批服务局、宁夏好大夫在线都有代表参加了会议。会上,国家卫计委担心,如果虚拟互联网医院没有实体依托,可能会导致法律监管空缺。

  “目前,银川没有接到国家卫计委叫停虚拟互联网医院的文件。银川互联网医院的试点工作不会受到影响,将正常进行。”3月22日晚间,银川市副市长郭柏春独家回应南方周末。

  3月19日,银川市政府在好大夫在线“银川智慧互联网医院”和微医集团“宁夏互联网医院”运行一段时间后,集中签约了15家互联网医疗机构,意在打造银川互联网医院基地。一时间,叫好声、争议声相互交错。

  “互联网医院还处于探索发展阶段,更多的争论也有助于剖析这一新生事物,推动其发展。”

  对于外界的质疑,郭柏春表示理解。

  他解释,银川之所以尝试互联网医院,源于本身优质医疗资源匮乏,看病贵、看病难问题突出。患者的很多花费并不是诊疗本身,而是花在舟车劳顿上。“此前,银川也尝试通过与北上广一些大医院进行合作,以多点执业的方式吸引优质医疗资源与实体医院进行对接,但效果不理想。”

  2016年12月,好大夫在线“银川智慧互联网医院”的试点,让银川看到了弥补医疗供给不足的希望——运行100天来,来自全国各地的一万多名副主任以上医生,通过跨省多点执业,为98.5万患者提供了诊疗服务,其中银川患者6516人。“据我们估算,这些患者节省了1000多万元的非医疗费用。”

  目前,互联网医院主要有两种模式——与线下实体医院相结合,纯线上互联网医院。此次签约的15家企业,今后大多都将采取“纯线上”模式。

  “对于像银川这样优质医疗资源相对匮乏的西部地区,这种模式的意义更大。”在郭柏春看来,“纯线上”模式可以整合全国线下医院的医生碎片资源,服务范围不受限制,服务患者人数众多。而与线下实体医院结合,虽然可以有效利用固定的线下医疗机构的资源,但再造医疗资源有限,服务半径过小。

  在3月21日国家卫计委医政医管局牵头的互联网医院讨论会上,有公立三甲医院专家担忧,“纯线上”模式的互联网医院很难监管,会出现风险。“在没看到比较全面的监管措施前,我对纯线上的互联网医院持审慎态度。”

  但郭柏春并不这么觉得。目前,银川要求互联网医院将其服务器存入银川大数据中心,并对监管部门开放端口,利用网上留痕的特征,监管部门对互联网医院的诊疗行为进行全过程、不间断监管。“相较于传统实体医院 ‘断点式’ 的定期或不定期抽查,这种监管方式反而更先进、有效。”

  一位参加了前述卫计委内部研讨会的专家告诉记者,国家卫计委将于近期举行会议,专门讨论互联网医院管制事宜。(来源:《南方周末》2017年3月24日)

  ★上海:试点“家庭医生2.0版”

  上海2011年率先探索建立家庭医生制度,到了2015年底,上海又面对60岁以上的老年人,试点推出了“家庭医生2.0版”,也就是首诊在社区、同时与一家市级医院和一家区级医院签约,这种做法有什么好处?实施一年多来,成效如何?

  今年71岁的李锋住在上海市闵行区龙柏社区,他患有高血压和冠心病,需要长期服药,自从2016年初,他签约“家庭医生2.0版”以来,医疗费比在三级医院看病省下了不少。

  居民李锋:12个月算下来,要1627.92(元),等于是我一年下来,我就可以得到了1628块的实惠。

  和“家庭医生1.0版”相比,“家庭医生2.0版”的不同之处是:除了可以和家庭医生签约,还可以再选一家区级医院和一家市级医院签约。遇到家庭医生无法确诊的病例,签约居民可以优先预约大医院的专家就诊。

  上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心副主任医师李云:根据他的一些病情,我会给他推荐一些更有针对性的专科医院,然后我帮他在网上预约,到那边它有一个专门的挂号窗口,能够保证他这一次的就诊能顺利。

  “家庭医生2.0版”试点推出后,上海市规定,各市级医院的门诊号源,包括专家号,其中的一半,要留给家庭医生和签约居民,同时,大医院处方开出的药,即使不在基层药物目录之内,也可以通过家庭医生,联系物流公司配送到居民家中。这样不仅节省了排队时间,药品的价格和自付比例也更低。

  上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心副主任医师李云:我们把这个处方延伸过来后,他到我们这边来挂号、配药、取药,基本上就是一个月到两个月的量,这样就减少他的就诊次数、往返时间还有钱的方面。

  到今年3月,上海有超过155万居民签约了“家庭医生2.0版”,签约居民首诊在社区的比例占到了约60%,有效推进了分级诊疗。同时,上海正在加快全科医生队伍建设,增加家庭医生数量,力争使“家庭医生2.0版”能够尽快覆盖所有人群。

  上海市卫生计生委主任邬惊雷:不仅仅是解决一个看病难看病贵的问题,对于整个健康服务体系我觉得都是基础性的(作用)。(来源:央视网2017年3月25日)

  ★山西:率先为医养结合定标准

  山西省质监局昨日介绍说,《养老机构服务规范》《医疗养老结合基本服务规范》两项地方标准自5月15日起实施。其中,医养结合服务是一项新的服务领域,尚无国家标准和行业标准。《医疗养老结合基本服务规范》使得山西省发展医疗+养老服务有了指导标准。

  医养结合三种模式提供专业照护

  随着老龄化形势的加重,失能半失能人口逐渐增多,老年人医疗卫生需求和生活照料要求叠加的趋势越来越显著,加快推进医疗卫生与养老服务相结合,有利于满足老年人多层次、多样化的健康养老服务需求。《医疗养老结合基本服务规范》主要内容包括,医疗养老结合服务模式、基本要求、养老机构增设医疗服务功能、医疗机构增设养老机构或委托外部养老机构提供养老服务、社区居家养老与周边医疗机构结合等。

  《医疗养老结合基本服务规范》分别规定了养老机构增加医疗服务功能、医疗机构增加养老服务功能、社区居家养老与医疗机构合作三种医养结合服务模式的一般要求、服务内容及服务要求。其中,一般要求包括人员、房屋、设施设备、管理制度、信息化管理;医疗服务内容主要有健康管理、疾病诊治、应急救治、康复服务、健康教育、感染防控。同时对服务内容做了具体要求,以保障老年人在医疗保健服务和生活照料等服务方面得到有依据的专业照护。此外,《规范》提出,通过机构自评、服务对象及家属评价以及社会第三方机构评价,及时发现问题并予以改进。

  养老机构21项内容保障高质量服务

  目前,山西省养老机构已有800多家,但没有统一的服务标准,《养老机构服务规范》的制定为规范山西省养老行业机构服务行为,提高服务质量,提升养老机构的科学化管理和服务水平,保障老年人合法权益具有重要的意义。

  《养老机构服务规范》对养老机构的资质、建筑环境、设施设备、合同、管理及各类服务人员的资质、分工、专业要求均有规定。设置了21项服务内容及服务质量,包括生活照料、护理服务、心理/精神支持、医疗保健、居家生活照料、膳食、教育、送餐、交通及安宁等服务,对每项服务均有具体的操作和量化指标。通过定期对养老机构服务的评价,收集问题和数据,及时进行问题分类、整理改进等措施,强调了对老年群体的针对性、可测评性,促进人力资源配置具体化和标准化,有助于进一步规范养老机构的服务,保障入住老年人获得高质、安全的服务。(来源:《太原晚报》2017年3月27日)

  ★甘肃:中医深度参与医改

  近年来,甘肃省探索用最简单的办法解决最基础的问题,用尽可能少的费用维护居民健康,着力解决群众看病难、看病贵等问题,走出了一条具有甘肃特色的中医医改之路。在中医药的参与下,甘肃省平均住院费、门诊费连续三年保持全国最低。

  出政策,高看一眼中医树导向

  在青海打工的甘肃泾川人李丽因一次意外从六楼坠落,经过手术治疗后,她的下肢依然没有知觉,漫长的康复期让李丽一度失去信心。

  “去年11月份,家里人带我到这里看中医,效果很明显,费用也低。”记者在平凉市第二人民医院见到李丽时,她正在借助器械练习走路,“刚来时腰上没劲,自己坐不起来,现在坐起来没问题了。之前吃的一种西药,每天药费就得200多元,现在一天吃药、针灸、理疗的费用全部加起来才100多元”。

  平凉市第二人民医院中医康复科副主任医师赵华说,像李丽这样的情况,通过中医技术治疗后恢复正常行走的希望很大。近年来,越来越多的甘肃人像李丽一样享受到中医特色医改带来的实惠。作为一个财政穷省,甘肃大力发展中医,用最简单的办法解决最基础的问题,用尽可能少的费用维护居民健康。

  “同样是治疗腰椎间盘突出,西医通过手术治疗,费用需要三四万元,远期效果也不是很理想。”赵华告诉记者,用中医治疗,通过针灸、针刀、药物贴等手段,让患者身体功能逐步恢复,远期效果好,而且一个治疗周期费用只需2800元左右。在平凉市第二医院,全院16个临床科室已全部设立中医综合治疗室,能开展中医适宜技术50项,全院已有200余名西医人员通过考试取得中医适宜技术操作合格证书。

  综合医院如此重视中医药发展,与甘肃省的政策导向不无关系。甘肃省卫计委副主任郭玉芬介绍说,近几年甘肃省先后出台中医药深度参与医改等50余个扶持中医药发展的配套政策措施,85%县级以上卫生计生行政部门设立了中医管理科,所有县级以上的医疗卫生机构设立了中医科(股)。

  据了解,5年来,甘肃累计投入基础建设、设备配置等专项资金20多亿元支持中医发展,省级中医药专项经费从2010年的1000万元提高到2015年的3200万元。同时,甘肃将中医医院和综合医院中医床位补贴标准提高到基准水平的1.5倍,国家基本药物目录省级增补了115个中成药品种。

  为发挥医保政策的引导作用,甘肃将城镇医保对中医医院起付线降低一个档次,报销比例提高10%;新农合对中医医院起付线降低30%,对所有县以上医疗机构的中医药服务报销比例提高20%;允许327种质量稳定、疗效确切的院内中药制剂在全省范围内调剂使用,部分纳入新农合报销;乡村和社区运用地产药材和中医药适宜技术治疗常见病、多发病产生的费用,由医保和新农合100%报销。

  不管怎么改,最终目标是让群众受益。2016年,甘肃居民个人卫生支出占卫生筹资总额比例由2011年的35.42%,下降至2015年的29.87%,群众卫生负担正在逐步降低。

  治未病,健康促进模式重预防

  去年6月份,华亭县西华镇草滩村的王小梅成为左邻右舍的“健康中心户”。

  “平时就是教教大家怎么使用健康工具包,把自己网上、电视上学来的养生知识讲给大家。”高中毕业的王小梅是个热心肠,平时喜欢看养生保健方面的书和电视节目,因此,她被村医李长林确定为“健康中心户”。

  年近古稀的田彩琴老人是王小梅的邻居,在她眼里,王小梅来串门可不仅仅是拉家常。“人老了小毛病就多。身体不舒服了,就把小梅叫来,拔个罐、针灸一下,不用去医院。”田彩琴老人说,王小梅平时还给她讲怎么预防疾病,教她使用政府免费发放的健康工具包。

  这是华亭县在推进健康促进模式改革中探索出的新做法。华亭县卫计局局长马军介绍说,为加强农村的健康宣传教育,华亭县组建了由乡镇卫生院全科医生、计生专干、村医、村干部四种固定服务人员加“健康中心户”组成“4+1”健康服务团队,为辖区群众开展多对一的健康教育、慢性病干预、就医指导等个性化健康服务,初步实现了“保健在家庭、小病在乡村、大病去医院”的目标。

  上医治未病,这也是“穷省”甘肃被逼出来的“绝招”。“我们要想解决看病难、看病贵的问题,不能照搬发达地区大量财政投入的经验,必须将有限的医疗资源和资金让给切实需要医疗救治的病人。”甘肃省卫计委主任刘维忠说,为此,甘肃从政府层面建立公共政策健康审查机制,对重大项目、立法、规范性文件进行健康影响审查,定期检测并公布空气、水、食品、土壤、建筑装修材料等健康相关指标,以此来减少疾病的发生。

  据了解,甘肃在全国率先将中医治未病内容纳入基本公共卫生服务项目,每年选择5种大病进行流行病学调查,制定中西医预防干预措施,有效降低发病率,突出中医治未病理念。同时,甘肃建立“管理机构下基层、疾控机构进医院、健康教育进家庭”的工作格局,对群众看病负担较重的高血压等10多种常见大病强化中西医预防干预,对计生专干进行农村20种慢性病管理知识轮训,融入基层健康管理服务队伍,形成县乡村三级健康教育和管理机构。

  为提高群众的健康保健知识,甘肃近年来在农村大力推广“村级三件事”:即健康文化墙、组织健康教育沙龙、给农民发放健康保健工具包,以此来培训中医适宜技术和食疗方法。目前,全省已累计发放健康工具包430多万个,280万人接受了工具包使用培训,开展健康沙龙9.5万场(次),刷写健康文化墙73万平方米,有效提升了农村群众的健康素养水平。

  在华亭县东华镇裕光村,由村医赵代新负责管理的“健康小屋”成了村民闲暇时的好去处。记者看到,在这里村民们既可以打牌,也能做理疗、扎针和按摩,墙上有绘制的健康教育宣传专栏,宣传各类健康保健知识以及一些慢性病的治疗方法等。赵代新告诉记者,通过健康文化宣传,逐步让村民们实现从治病向防病的转变。

  “村民赋闲在家时,我们让村医召集农民互相交流保健经验,交流土方子。”刘维忠说,健康工具包里面有盐袋、刮痧板、拔罐器、体温表等器具,“农民将盐袋中的盐炒热,里面加一些茴香、花椒叶,就能治颈椎病、甲状腺结节、咳嗽等13种病,农民在家就掌握了这些适宜技术”。

  强基层,中医师承教育建梯队

  农闲时节,辛苦劳作一年的梁稳稳每隔几天就去村卫生室做针灸。

  “年轻的时候光着膀子骑摩托车受了风,落下肩周炎的病根。以前疼了就去卫生院开点止疼药,一次30元,药一停就又疼了。”老梁是甘肃庄浪县韩店镇石桥村的农民,2016年8月,他开始在村卫生室找村医朱茂义做针灸治疗,“中医效果慢,只要长期坚持做,慢慢就好了。做一次治疗10块钱,能全部报销”。

  梁稳稳受益于甘肃医改中“中医药适宜技术新农合100%报销”政策。在甘肃农村,几乎所有村医都像朱茂义一样掌握了针灸、拔罐等多项中医适宜技术,“新农合100%报销”的政策让这些适宜技术在农村慢性病、常见病的治疗过程中发挥了重要作用。

  为解决中医药综合服务不优、竞争能力不强的问题,庄浪县中医院近几年先后引进李可中医药学术流派、立新七针、魏氏八卦挑针、玄通针法、王氏热透灸疗法等民间中医精华,成为服务群众的五张“金字招牌”。

  庄浪县中医院院长苏亚平说,目前,庄浪县中医院积极推广普及中医诊疗技术和中医非药物疗法,门诊中医药治疗率达78%,住院中医治疗参与率达95%,逐步形成了以中医药为主的诊疗格局。

  为保障基层中医医疗机构的人才队伍不流失,甘肃在全省范围内广泛开展“西医学中医、中医学经典”、中医师承教育等活动,培养中医药人才3917名,并推行中医药五级师承教育,首批3097名中医药师承教育继承人已出师。同时,甘肃还挖掘民间中医力量,评选名中医534名、“中医世家”38个,将2145名有一技之长的中医人员纳入乡村医生管理。目前,甘肃省、市、县、乡、村五级中医药人才梯队已逐步形成。

  平凉市是甘肃率先开展中医师承教育和民间中医管理的试点地区。目前,全市中医药人员总量已有1123人,占卫生人员总数的比例达到25.48%,较2009年增加13.7%;全市中医床位达到3101张,较2009年增长178%。平凉市先后在41所乡镇卫生院和社区卫生服务中心实施中医药服务能力提升工程建设,并开展县乡村中医药服务一体化管理和中医医疗联合体试点,促进优质中医医疗资源纵向流动。

  通过实施中医特色医改,甘肃实现了“用最简单的办法解决最基础的问题,用最少的费用维护居民健康”的目的。在刘维忠看来,甘肃用改革的办法着力破解财政保障水平低、群众支付能力弱等医改难题,探索出一条“群众接受得了、财政支付得起、健康供给有保障、社会满意度较高”的改革发展之路。(来源:《经济日报》2017年3月28日)

  ★江苏:滥用抗生素输液正向基层医院转移

  江苏省二级以上医院实行“抗生素输液禁令”已近一年时间,记者在此间调查时发现,大医院门诊输液基本得到控制的同时,滥用抗生素输液现象有向社区医院、私人诊所等基层医疗机构转移的苗头,此问题需引起相关部门重视。

  记者在扬州市走访多家大医院时发现,实行“抗生素输液禁令”以来,医院门诊已严格停止向患者提供抗生素输液治疗,然而多数患者出于用药习惯,仍主动要求使用抗生素输液,或转向其他途径获取抗生素输液。位于扬州兰苑小区内的社区卫生服务站,输液室常常人满为患。记者看到,大多数因感冒发烧来就诊的患者会开抗生素当场输液治疗,患者也普遍认为,“挂抗生素好得快”。卫生服务站医生介绍,来这里看感冒发烧的患者居多,抗生素输液患者接受度高,在他们平时的业务中也确实占有很大比例。

  扬州大学附属医院药剂科主任医师黄富宏常参加当地的药事检查。近一年来,他曾对当地45家基层医疗卫生机构的检查结果进行过专门统计,发现基层医疗机构门诊输液比例近40%,抗生素使用比例在50%以上,这个数值相对于过去大医院的水平也明显较高。而且对某一类药物大量使用不仅体现在抗生素,还包括糖皮质激素如地塞米松注射液、抗病毒药如利巴韦林注射液、维生素如维生素C注射液、中药注射液如热毒宁注射液等,均存在滥用现象。具有长期药剂使用经验的黄富宏表示,患者转向基层医院输液,分流了大医院门诊量,让小医院效益增加,这是好事。但基层医疗机构如果医疗服务水平没跟上,会增大注射风险,一旦病人在输液中出现突发状况,难以得到及时、专业的救治。解决基层医疗机构滥用抗生素输液问题,必须尽早建立监管机制。

  记者从扬州市政协了解到,一份由多名政协委员联名的《建议规范基层医疗卫生机构及私人诊所输液治疗》提案,目前已经获得立案。几位来自当地医疗界的专家委员建议,卫生、药品管理部门应制定专门针对门诊输液的疾病负面清单,并针对基层医疗卫生机构实际制定相应考核指标,制定专门的药事监管项目及监管措施。同时应加强处方用药监管,联合医保、药监、医政等部门,建立处方信息监管平台,常态化开展针对基层医疗卫生机构用药监管及处方点评,并结合相关考核,与其绩效挂钩。(来源:健康界2017年3月28日)

  ★北京:在校助产专业生很“抢手”

  我国实施二孩政策,各大医院产科分娩量呈现“井喷”趋势,急缺助产士工作人员。在政策背景下,北京卫生职业学院2015年开办助产士高职专业,成为北京市首家有助产士专业的高职院校。

  据北京卫生职业学院招生实习就业办公室主任石忠洋介绍,目前在2018年才能毕业的36名学生已被北京多家医院“盯”上,学生完全不必担心就业问题。但是,学生要考取“两证”、工作一年后才可正式工作,中间存在一年缓冲期,在某种程度上不能马上缓解医院的用人压力。但石忠洋也表示,助产士专业就业前景虽很好,但考生报名情况不是很乐观。

  以高职三年制招生情况为例,2015年,学校计划招40名学生,最终录取36人;2016年,学校计划招35名学生,最终录取34人。这意味着学校连续两年没录满学生。今年,学校助产士专业可进行自主招生,招录比约为1:1.4,而就业前景没助产士专业好的护理专业,招录比则达到1:1.7。

  究其原因,石忠洋认为,这与社会认知、考生家长的顾虑有关。“我们到高中宣传时,高中生听到这个专业就摇头,不理解也不太敢报这个专业。”石忠洋说,家长也有心理顾虑,觉得这就是一个接生孩子的工作,没有护理专业听上去光鲜。

  为了增加助产士专业生源,学校看到有学生报护理专业时,就会“推销”助产士专业。石忠洋说:“我们不是引导学生一定报这个专业,而是负责任地告诉学生,这个专业的就业和发展确实比较有利。”

  该校助产士专业大二学生钟茗也经历了由不太敢报到欣然接受这个专业的过程。最初,她觉得助产士专业听上去有点尴尬,但听到在医院工作的姐姐说助产士就业好,每天迎接新生命很幸福后,她才决定报考。经过两年的学习,钟茗越来越认可姐姐的说法,“经常有老师跟我们说医院很缺助产士,我们比较抢手,我们听着也挺开心的。”

  再过几个月,学校首届高职三年制助产士专业学生就要实习。“我可以预测,这批学生在实习期间都能签到就业协议。”石忠洋说,助产士专业已成为学校的主推专业,下一步希望能扩大招生指标。(来源:《北京青年报》2017年3月28日)

  ★海南:实现首例新农合跨省就医即时结报

  为贯彻落实国务院关于加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求,继2017年2月23日签署城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医联网结报四方协议后,海南省卫生计生委以及医疗机构积极组织实施,加快系统开发,实现海南新农合信息平台与国家新农合信息平台的联通。2017年3月22日,陕西省汉中市某患者在海南省人民医院享受了海南省跨省就医即时结报服务。该患者出院时只在医院支付自付费用,新农合报销费用由海南省人民医院垫付,其垫付资金由中国人寿保险股份有限公司先行结算,再由陕西省新农合经办机构与中国人寿保险股份有限公司进行清算。

  此次结报是全国首例通过国家新农合信息平台、省级新农合信息平台和社会资源共同协作的模式,是实现政府与社会资源合作、信息化引领服务创新的新突破。这种模式不仅免去了患者垫付资金的负担,同时也缩短了医疗机构的回款时间,减轻了医疗机构垫付资金的压力,促进了新农合管理的效率和水平的提高。(来源:国家卫生计生委网站2017年3月29日)

  ★湖北:“一单通”来了 武汉30多家医院检查结果互认

  检查结果互认又称“一单通”,今年武汉推进市、区属同级医院检验化验结果“一单通”列入政府为民办十件实事。28日,记者从武汉市卫生计生委获悉,“一单通”最快将在6月推出升级版,届时检查结果的影像资料可网上存档,医院间共享,患者不用再提着片子去看病。

  检查结果互认是降低看病支出的重要方式。记者了解到,早在2006年5月,武汉15家三级医院试行“一单通”,互认检查结果的项目共35项,包括市民熟知的X线、CT、核磁共振等。此后,“一单通”涉及医院范围进一步扩大,同济、协和、省人民、省中南等部省属医院也纳入其中。不过,市民看病时还是需要带上以前的检查结果。

  武汉市卫计委相关负责人表示,今年将推进的“一单通”是通过信息化手段实现检验检查结果共享,相关影像资料可智能存档。届时,市民到医院看病,不用提着装片子的检查袋,只用凭一张就诊卡,医生就能看到患者的看病记录,过去做的所有检查都会一一呈现。

  据介绍,新的“一单通”与健康武汉App相结合,居民将拥有可进行自我管理的电子健康档案。此外,实行“一单通”的医疗机构范围更大,今年将有30多家医院实现检查结果互认。(来源:《长江日报》2017年3月29日)

  ★北京:处方需经医师药师双审核 朝阳医院全面实现处方前置审核

  2017年3月30日,北京朝阳医院宣布在全院全面实现处方前置审核。2016年12月,该院开始试运行“处方前置审核”。只有药师“点头”后,处方才能到达患者手中,才会进入交费、取药环节,没有通过审核的处方,无法缴费,更不可能被患者取走。

  “作为北京市医管局下辖医院之一,北京朝阳医院的处方审核前置已经列入北京市医管局2017年重点工作,未来将在更多的医院推广。”北京朝阳医院总药剂师刘丽宏透露,“相信未来我们会逐渐看到北京乃至全国有更多的医院实现处方前置审核,并且在医改进程中推动药师转型。”

  1/300秒完成系统处方审核 30秒完成处方沟通

  “医生在门诊开出的处方,会先通过软件审核。软件审核处方的速度很快,每1/300秒可以完成一个处方审核。如果审核通过,处方便可打印,医生签字生效;如果审核不通过,处方将转至门诊的审方药师,由审方药师对处方进行人工审核。对于人工审核仍然没有通过的处方,会通过软件告知医生,请医生进行修改。”刘丽宏补充,“整个沟通过程一般在30秒钟左右完成,不会明显延长患者的等候时间。”

  据悉,北京朝阳医院从2016年12月开始试运行处方前置审核系统,直至2017年3月,已经在医院全面上线,覆盖46个科室,日门诊处方量10000多张,每天经过系统审核后提醒人工审核的处方量大约在600-1000张之间,其中约有30个处方经过人工审核后最终确认需要进行干预,其中90%以上的问题处方会得到医生的修改。

  药师把关药品发放是全球通则

  事实上,在药品发放过程中,药师把关是全球通则,药师有义务和责任对处方进行审核,对有潜在风险的处方进行干预和纠正,并且有权拒绝发药。

  我国的《处方管理办法》第三十六条规定也对此有明确要求:“药师经处方审核后,认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师,请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误,应当拒绝调剂,及时告知处方医师,并应当记录,按照有关规定报告。”

  “朝阳医院每天大约会发生10000张处方,截止到目前,系统今天一共弹出了600多例处方提醒,其中经人工审核确实有问题的处方有28例。”当天当班的审方药师之一——北京朝阳医院门诊调剂中心责任药师朱莹说,“频次过多、疗程过长、给药剂量过大、缺失给药诊断、药品相互作用、跨科室重复给药等问题是处方在人工审核中被发现和修改的主要原因。”

  朱莹介绍,在上岗之前,她已经经过了多轮实践和培训:“我最初的主要工作是药品调剂,后来是发药,然后去做了咨询药师,并负责规培学员的带教,2016年被派到北京市另外一家三甲医院学习临床药师,返岗后参加了审方药师的培训,考试合格后开始处方前置审核工作。”

  大数据+信息化 助力系统通畅运行

  “患者的病情千差万别,不能单纯依靠一个监控系统来甄别医生的诊疗。”在刘丽宏看来,“处方智能审核系统,应基于大数据来甄别诊疗规范,而这些大数据是否全面,数据量是否充足,数据设定的诊疗规范是否合理,都是需要解决的问题。”早在2013年,朝阳医院便开始把处方点评中存在的大量问题进行积累,放入安全用药智库,随着数据的日益庞大,智库变得越来越“聪明”。

  我国有一万多种药物在市场上流动,每种药的处方和用量都不尽相同,每家医院的用药习惯也不一样。一定要结合自己医院的情况,提前筹划有医院特色的智库。对于医疗行为的约束,必须进行专业化的管理,而不是机械化地用一个系统去解决。

  “一方面,经过朝阳医院几年的数据积累,系统软件的智库非常‘聪明’,可以把假阳性和假阴性降低到最低;另一方面,近年来在医改的氛围下,朝阳医院医生养成了良好的处方习惯,在药物认识和药品使用等方面达到了一个很好的状态;第三,朝阳医院的药师的快速审方能力在近年来也得到了大幅度的提升。”刘丽宏表示,“通过大家的努力,终于实现了具有引领性、前瞻性和示范性的处方审核前置机制。”

  提高患者用药安全 降低医生执业风险

  按照我国医院传统的发药流程,药师会在发药窗口对医生开具的处方进行把关。事实上,由于发药窗口流量巨大,很多时候药师在窗口的主要职能被发药占据,药师能够把关的处方非常低,并且药师在看不到患者病历的情况下,根本无法判断患者用药情况是否合理,大大增加了患者的用药安全风险。

  同时,我国大型三甲医院门诊患者众多,医生每天接诊工作量巨大,问诊时间非常有限,跨科开药、重复开药的情况时有发生,给患者用药带来很多的潜在风险,也增加了医生的执业风险。

  实行处方前置审核后,门急诊同一天多次处方的患者,可以实现跨多张处方的合理性综合判断,极大地降低了“多时段、多科室、多处方、多品种”给药的用药风险,患者的用药安全得到了极大的保障。

  此外,前文提到的患者所有的折返都不会再发生,在患者完全感受不到的情况下,通过信息流,在药师和医师之间进行沟通,患者拿到的是经过药师审核通过后的处方,之后直接缴费,在窗口经过药师二次审核后取药,节约了患者的就诊时间。(来源:健康界2017年3月30日)

  ★上海:年底前二级以上综合医院全部恢复儿科门诊

  昨天,上海市政府召开的新闻发布会上透露,申城儿科就诊下沉、专科优势集聚的效应已初显。年内各级医疗机构将进一步挖潜扩能,扩大儿科服务供给,实现全市新增儿科床位400张;年底前,所有二级以上综合医院全部恢复儿科门诊服务。

  发布会上透露,上海积极克服“全面两孩”带来的生育需求释放、出生人口增加、高龄孕产妇妊娠结局风险上升等压力和挑战,2016年上海地区婴儿死亡率3.76‰,连续十多年保持世界发达国家和地区水平。目前,上海市提供儿科诊疗服务的医疗机构共有179家,设置儿科床位的医疗机构有68家,提供儿科门诊服务的医疗机构有141家,提供急诊服务的有76家,总床位数4000张,儿科执业(助理)医师3200余人。与此同时,上海市建立6家危重新生儿会诊抢救中心,与16个区实行分片对接,形成“覆盖全市、及时响应、有效救治”的安全保障网络,确保患儿得到及时有力的救治。

  上海还不断探索儿科诊疗服务能级提升,在全国率先出台国内首部省级儿童健康服务能力专项规划,同时创新儿科医疗运行模式,构建东南西北中五大区域儿科联合团队,促进优质资源纵向延伸,提高儿科服务同质化水平,有效缓解患儿看病难题。

  据介绍,复旦大学附属儿科医院签约17家综合性医院、62家社区卫生服务中心;上海交大医学院附属儿童医学中心联合54家成员单位,推行常见病分流下沉。一系列儿科联合团队的努力已收获成效。据统计,上海市5家儿童专科医院和儿科优势医院全年门急诊量增幅由2015年的7.3%下降到2016年的1.0%,全年出院人次数增幅由2015年的9.4%上升到2016年的11.3%,儿科就诊下沉、专科优势集聚的效应初显。

  会上传出消息,应对百姓需求,进一步缓解患儿看病难题,上海市卫计委还将“找差距、补短板”。据介绍,今年医疗机构将持续挖潜扩能,继续扩大儿科服务供给。三级综合医院、承担区域医疗中心任务的二级综合医院按标准设立或恢复设立儿科床位,床位数原则上为医院核定床位的5%,最低不少于30张。今年,全市将实现新增儿科床位400张(“十三五”期间将新增1900张);年底前,二级以上综合医院全部恢复儿科门诊服务,三级综合医院和承担区域医疗中心任务的二级综合医院提供儿科门急诊服务,同时引导和鼓励有资质的社会医疗机构提供儿科诊疗服务。

  为有效应对季节性高峰医疗需求,上海市卫计委今年还将启动20个综合医院标准化示范儿科门急诊项目建设(“十三五”共建设50个),优化儿科门急诊服务流程,为区域内儿童提供儿科常见病、多发病的同质化服务;同时加快完善儿科联合团队内部管理、双向转诊、培训、人才柔性流动、信息化等制度建设,发挥优质儿科医疗资源的辐射作用,将儿童常见病诊治逐步下沉到基层。(来源:《劳动报》2017年3月30日)

  ★北京:新医改百姓受益多少

  3月22日,北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》,要求自4月8日起,所有在京公立医疗机构都将实施医药分开综合改革,政府购买服务、城乡基本医疗保险定点的社会办医机构,可自愿申请参加。这次的改革方案一出,立刻在北京地区引起极大关注,医生和患者都在期待改革能为就医带来更多实惠和便利。

  新医改的三大热点

  此次方案的核心是全面破除“以药补医”机制,有三大方面举措迅速成为热议话题。

  一是医药分开(把医院的利益与药品销售彻底分开),取消药品加成(不含中药饮片)、挂号费、诊疗费,设立医事服务费。以三级医院为例,普通门诊医事服务费50元、副主任医师60元、主任医师80元、知名专家100元、急诊医事服务费70元,住院医事服务费100元/床/日。医事服务费整体纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和工伤保险报销范围内。

  二是规范基本医疗服务项目,435个项目价格调整。下调CT、核磁等大型检查设备项目价格,如头部CT从180元降到135元,核磁从850元降到400—600元;上调中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值的项目价格,比如普通床位费从现行28元调整为50元,二级护理从7元调整为26元,阑尾切除术从234元调整为560元,针灸从4元调整为26元等。

  三是实施药品“阳光采购”。纳入阳光采购的药品可在政府搭建的网上平台采购,大多数常用药品价格动态联动全国省级药品集中采购最低价;基层医疗卫生机构与二三级医疗机构共用一个平台,药品采购目录实现上下联动、品种对接。

  改革还调整了医疗救助标准,北京市城乡低保、低收入等社会救助对象的门诊救助比例从70%调整到80%,全年救助封顶线从4000元调整到6000元,重大疾病救助比例从75%调整到85%,全年救助封顶线从8万元调整到12万元。

  北京市卫生计生委主任方来英称,自2012年起,北京市已在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院等公立三级医院开展了“医药分开”试点。此后发现,医生用药行为更趋合理,患者就诊药费负担呈下降趋势,于是就有了此番全面改革的铺开。

  能有效推动分级诊疗

  新举措能否降低看病价格是很多人关心的问题。北京市卫生计生委给出的官方答案是,“全市医疗费用总量平衡,患者总体费用负担没有增加”。但就单个患者而言,可能会因病情不同而有不同影响。如对于以药物治疗为主,或较多涉及CT、核磁检查的患者,其就医费用会下降;若诊疗过程中以技术劳务治疗项目(手术、住院等)为主,诊疗费用会增加;门诊患者医疗费用总体会有所下降。北京市卫生计生委通过对405个病种的静态测算显示,改革后,门诊患者次均费用平均降幅为5.11%,住院患者例均费用平均涨幅为2.53%。

  除了看病价格的调整,中欧商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南认为,此次改革还有两大亮点:其一,能有效遏制过度用药现象。医改后,药品将总体降价20%左右,进一步降低了患者的负担。其二,医生价值得到体现。数据显示,2015年,全市医疗机构医疗服务项目收入中,诊查、手术、治疗、护理等与医务人员诊疗服务质量相关的项目收入仅占34%。设立医事服务费、改革医疗服务价格,利于体现医务人员的技术劳动价值。

  一定程度上,改革也能推动分级诊疗。清华大学医院管理研究院研究员曹健认为,设立医事服务费后,在三级医院、知名专家处就诊,患者的个人支出会提升,因而,一些常见病、纯开药患者会分流至普通医生,乃至基层医疗机构就诊。此外,增加社区定点医疗机构数量,以及统一社区和大医院医保药品报销范围等配套政策的出台,也方便常见病、慢性病和老年病患者在社区就近就医用药。

  核心问题仍未触及

  作为全国诊疗核心资源的聚集地,北京市新医改具有风向标意义。在曹健看来,此次医疗服务项目的调整,能给各省市医疗机构以借鉴作用,尤其是对哪些项目该调整,调整的比例如何,有了细节上的指导。但此次改革并未涉及根本问题,即政府是否该加大医疗投入。只凭借收费结构的调整,是否能弥补取消药品加成后的医院亏损,是否能增加医生收入、减少患者医药费支出等,还需要实践的证明。尤其是对于部分依赖开药创收的专科医院而言,如何制定新的政策来弥补亏损也是亟需解决的问题。

  蔡江南也指出,北京医改针对公立医院的收入补偿机制,试图纠正长期以来以药养医的扭曲结构,这个改革方向完全正确。但并没有提出与建立一个新的医疗服务定价机制。他认为,医改进入深水区后,最关键的是需要建立机制和制度。尽管一次性提价可以在一定程度上缓和长期存在的价格扭曲问题,但并不能保证问题的根本解决。随着医疗成本和物价的变化,调整后的价格结构又会发生偏离,需要不断进行新的调整。(来源:《生命时报》2017年3月31日)

  

热点聚焦

  ★国产医疗设备发展迅猛 为何仍难撼动进口设备垄断地位

  医疗设备是现代医疗的基本要素,由于全球前沿科技不少都率先应用在这个领域,因此它也成了各国科技竞争的着力点。在25日进行的“中国医疗设备行业数据发布大会”上,记者了解到,我国国产医疗设备的市场占有率和口碑有了一定程度的提升,但仍然难以撼动外国品牌的垄断地位。

  最近10年,我国医疗设备市场的年均增速在20%左右。市场做大的同时,国产设备也有了长足的进步。比如在医学影像领域,我们95%种类的产品已经实现了国产。越来越多的医院,新装或者更换了国产设备。以医疗资源集中的上海为例,中华医学会医学工程学分会候任主委李斌介绍,某国产品牌大型影像设备的增速足以让人刮目相看。

  李斌:“增长率达到了227%,磁共振的增长率98%,几乎是翻倍的增长,每年滚翻上去。这也说明在上海地区,大家对这一类的国产的医疗器械,尤其大型影像装备开始接受。”

  同样是在上海,医用美影灯、输液泵等医疗设备,国产产品的市场占有率都接近一半。可以说,在这些细分领域我们已经由“跟跑”变为“并跑”。

  不过,放眼整个行业,我国高端医疗设备仍然以进口为主,国产设备市场占有率不到15%。我们经常听到的CT、超声影像、血管造影机、磁共振等设备,都被“GPS”也就是通用电气、飞利浦、西门子等跨国公司垄断。

  短板一:缺乏系统性解决方案

  明明已经开始在并跑,为什么还是难以撼动跨国公司的垄断地位呢?科技部社会发展司生物医药处处长张兆丰说,缺乏系统性解决方案是国产医疗设备难以推广的重要原因。

  张兆丰认为:“医疗器械最终的目的还是为了解决临床的实际问题,在这方面我们很多产品是有了,但是并不能真正契合医生的实际需求,未来单个产品还不能够称之为解决方案,我们必须在解决方案层面上能实现这种服务的提升。”

  短板二:缺乏对标准的严谨跟踪

  而国家食药监总局医疗器械注册司稽查专员王兰明则注意到,缺乏对标准的严谨跟踪也是中国医疗设备生产企业的一大短板。

  王兰明称:“我听到一个企业跟我这样讲,他说我们企业很忙,你们每年发布那么多标准,我怎么可能知道你又发布了标准?我跟他讲国际上大公司有一个法规标准团队,水平蛮高的,这说明这个企业还是计划经济企业的思维,他认为研制是需要人做的,生产也是需要人做的,销售是需要更多人做的,法规是顺带做做就可以了。”

  短板三:缺乏临床试验机构

  除了企业自身原因,王兰明还指出,临床试验机构的缺乏也会制约国产设备的应用。据了解,我国承担医疗器械临床试验的机构,目前要由国家食药监总局和卫计委进行资质认定,然后才能够承担临床试验工作,这种机制的弊端是显而易见的。

  王兰明表示:“第一个弊端,临床试验机构感觉不够用;第二由于资源有限,那么多的临床试验基地认证,需要花费大量的人力和资源,我们正在研究取消临床器械临床资质认定改为备案管理,这样就会扩大医疗生产企业选择临床试验机构的范围和余地。”(来源:央广网2017年3月27日)

  

★博鳌论坛:医改关键在于改变支付体系

  26日,博鳌亚洲论坛2017年年会“医改的‘十三五’:期待与挑战”分论坛举行,与会专家对中国医改问题进行深入讨论。

  如果药物不能挣钱

  以药养医,近些年来受到的诟病只多不少,颇受争议。

  中央的治理早在上个世纪末就已开始。1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》中最早提出,要“实行医药分开核算、分别管理”。

  2002年2月,国务院八部委联合发文,明确指出,“解决当前存在的以药养医问题,必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上,把医院的门诊药房改为药品零售企业,独立核算、照章纳税”。

  医药分开提出这么多年,但实际效果并不尽如人意。

  本届政府更是加大改革力度,提出明确的具体目标。2015年国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。《意见》指出,力争到2017年药占比缩小到30%左右。

  2016年12月27日,国务院印发了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》,其中不乏旨在破除以药养医,解决看病难和看病贵的一系列具体措施。

  和睦家医疗总裁李碧菁对于中国政府的重视表示赞赏。她认为,如果要达到目标的话,要把利益相关方的利益协调起来,这就需要革命性的变革。比如说,规定某些医院不能够在药物定价上利润超过多少。

  “如果药物不能挣钱的话,那他们的钱从哪来呢?他们就会进行更多的测试和更多的干预治疗来挣钱。这就像一个机制,你把一块木板抽出来,其他木板变得更紧了。”李碧菁说。

  要把责任还给医院

  “对于中国的情形,我会更乐观。”美敦力公司董事长兼首席执行官奥马尔·伊什莱克说。他同时表示,支付体系一定要基于结果改变,制定一个路线图,在一定时间完成。

  对于支付体系的改变作为中国医改的关键点,参加论坛的专家均表示认同。

  李碧菁认为,定价体制和支付体系在中国是医疗保险问题的根源,“这个如果不改变的话,其他都不会改变。”

  北京大学国家发展研究院经济学长江学者特聘教授、国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩强调,之所以出现大规模的以药养医问题,就是因为“过去我们对医生的支付手段出了很大的问题”,如果对医生和医院的支付进行改变,如门诊按人头的话,医院就会做更多的选择,“政府就不需要来干预医药制造商和医院”。

  他表示,现在政府想做的事情就是管理好处方药,然后给医生的时间支付。如果医生不开处方药,有可能会从别的地方挣钱。如果医生在患者身上因为花了时间而挣很多钱的话,他们就会越来越愿意在患者身上花时间。“我们需要进行支付的改革,这样可以把责任还给医院,基于合同来进行支付。”

  武田药品工业株式会社企业传播和公共事务行政总裁平手晴彦认为,医院挣的钱是来自于买卖药品,是很不健康的方式。日本已经分离了医药,“医院只会给你开处方,他们不卖药,患者去独立的药房拿药,医院并不会从卖药中收获任何东西,他们完全是做一个科学的医学判断。”

  这也需要更好地支付医生,“否则的话,就不会有恰当的技巧的医生。”平手晴彦说。在发达国家,医生工资可能比一般大城市的商人拿的钱多两三倍,这样他才能有动力全面地学习医疗知识。

  医生上行下行通畅

  值得注意的是,“中国目前有300万医生,但因为制度原因,医生都愿意去三甲医院工作,而不愿下行到社区医院。”刘国恩说。

  他认为,如果我们通过改变现有的管理体系,鼓励医生从三甲医院出来,解决医生“上行”和“下行”的通畅,那么当前很多医疗问题都可以解决。“如果我们真的想让大家能够在基本的医疗诊所获得服务的话,我们不仅需要这些社区的诊所,诊所当中还要有很多好的医生。”

  对于不断上涨的医疗价格,除了以药养医的问题外,还有一个容易被忽略的原因,也在论坛上被提及。刘国恩指出,医疗技术的使用是各个国家医疗费用过去三十年持续上涨的最重要的原因,占了医疗费用几十年上涨的60%的程度,这是根据研究得出来的结果。

  有没有一个办法能够让中国在短期能够把这些技术很好地应用到该用的地方?刘国恩的回答是“有”。

  “我们首先要知道一个非常重要的事,在过去的二十年当中,人类发明的各种新的医疗,包括药品和器械,在最顶尖的医学杂志发表出来的,被斯坦福大学一个教授证明,百分之六七十都不能重复,或者发现结果是错的。那就意味着中国要想把这些医疗技术用到该用的地方,你必须对现行任何一项技术进行全面的评估,这是中国政府要做的事情。”刘国恩说。

  此外,医疗改革的关注点不仅在人们生病后,还应在预防上。“我们还需要很好的医疗体系,如果得了重病就要送到医院,医院的医生可以救治他们,除此之外在预防的过程当中我们要把风险进行分类。”奥马尔·伊什莱克说。

  刘国恩提出,中国的医疗体制改革转型对医疗服务体系的影响和医疗服务品质的影响,这个影响不仅仅局限在医疗服务领域,这个转型一旦成功,它对整个中国的经济社会都有巨大的影响。“我们这次的转型谈的是从过去以疾病为中心的医疗服务到以健康为中心的服务体系,这意味着不仅要强调当人们生病以后走到医院里面如何获得公平有效的服务,同时还要对没有医疗服务的人如何提供一些非医疗的服务,但是可以保持一个健康的状态,晚生病、少生病。”(来源:《法制日报》2017年3月27日)

  ★辩论:公立医院将面临亏损 零加成是一大难点

  中国社会科学院经济所副所长朱恒鹏教授曾在一次会议上表示:大量公立医院将迎来亏损,曾引起一时的热议。在“2017中国医院竞争力论坛”上,为此话题又专设了一场辩论会,由朱恒鹏教授带领的正方与广东省卫计委原巡视员廖新波带领的反方展开了激烈辩论。

  正方:公立医院肯定会面临亏损

  以朱恒鹏教授为代表的正方认为,尽管不是所有公立医院都会亏损,但以县级及部分地市级公立医院为代表的相当一部分公立医院肯定将会面临亏损。

  正方认为,曾经在2003年前,或者回忆一下上世纪90年代,公立医院曾出现大规模的改制,就是因为亏损导致。而2003年到2013年,这10年里由于老百姓收入普遍增长,医疗需求急剧释放,在这消费转型期阶段,所有公立医院都发展的很快,那时政府办医院平均一年收入增幅达20%左右,这十年中医院收入翻了两番,病床数也翻了两番,门诊量和住院人数都翻两番,这就给人造成了公立医院不会亏损的错觉。

  但事实并不是这样,2014年开始这个过程结束了,如今医院门诊量和住院人次都没有增长空间了,而且很多地方医保资金已经穿底,北京、上海等四个直辖市医保也都在赤字边缘。当老百姓收入增速减缓,医院盖大楼、买设备,医院收入增幅下降,成本增幅却不减,怎么可能会不亏损?

  而《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》提供的数据也能证明公立医院肯定面临亏损。其中关于2015年各级综合医院收入和支出情况数据显示,对全国4519家公立医院进行统计,中央级医院平均收入是38.5亿,省属医院是14.6亿,地属5.1亿,县市级和县级是1.7亿和1.27亿,而支出情况数据是,中央级37.2亿,结余1.3亿,省属14.1亿,结余0.5亿,最低的县属医院也结余两千万,从这个数据看都是有盈利的。但如果再看看其中的药品收入和耗材收入,中央级医院药品加成是15%,实际上大概13%左右,耗材是8%左右,大概其中有将近3亿的药品和耗材加成收入,而随着很多地方实施取消药品加成,实际上还是亏损的,现在很多即将取消加成的大医院也都在密切关注和研究应对措施。

  反方:政府不会看着公立医院亏损不拉一把

  以廖新波为代表的的反方虽然基本认同正方判断,但他们认为未来医院亏损状态是取消药品加成后面临的问题,如果脱离了政府将要做的事情而谈亏损是空谈。公立医院肯定会进行大的调整和整合,以此避免会亏损,政府不会看着公立医院亏损而不担负起责任。

  反方认为,过去没有取消药品加成时候,公立医院普遍盈利,但当有所限制的时候,政府既然要办医院,就会保证向社会提供基本医疗服务。而且中国的院长是全世界最会管理的院长,既有学术水平,又有管理水平,更有公关水平,将来的院长会秉持这些特长去千方百计进行改善。此外,我国的患者还依然对公立医院有很深的感情。

  未来医院面临最难的处境就是零加成,当零加成到来的时候,反方认为,虽然压力会非常大,但只要医院各方面管理机制到位,精细化管理,降低药占比和平均住院日,耗材在保障质量情况下,主要用国产,效率高、浪费少,而且随着分级诊疗推行,大病不出县,这些都对县级医院是有帮助的。

  反方还表示,药品零加成是不合理的,因为药品进入到医院之后就会产生成本,如储存成本、人力成本、损耗成本等,所以硬生生的减掉是不合理的。(来源:医学界2017年3月28日)

  

理论前沿

  ★当分级诊疗遇到大医院扩张 病人是向上还是下沉

  ★中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任  蔡江南

  尽管新医改以来,政府不断强调做大做强基层,而且这两年分级诊疗的口号越叫越响,各种政策措施也不断出台,但是我国医疗服务的倒金字塔现象却愈演愈烈,大医院的数量和规模持续增长,三级医院占医疗服务的份额不断增加,门诊和住院的份额接近一半。

  新医改扩大了老百姓的医保覆盖面,原来看不起病的人可以看病了,他们纷纷加入了三级医院的看病队伍。高铁的快速发展使得病人去大城市大医院看病更加方便。尽管最近随着基层医疗机构用药的放宽,有些地方出现了病人下沉的迹象,但在一系列问题没有得到根本解决之前,病人向上走的势头很难根本改变。

  医生在哪里?

  分级诊疗的成功一定不仅是将病人下沉,因为在一个合理的体制下,慢性病病人配药都不需要再去医生那里,完全可以通过互联网或移动方式实现。成功的分级诊疗需要将首诊放在基层,这对于医生的水平有要求。一个合格的医生需要具备判别疾病严重程度的能力,做出是否需要转诊的判断。

  我国近一半医生只具有本科以下的教育背景,而且没有经过严格合格的临床培训,这些医生大都在基层。他们很多人并不具备首诊的能力,使得病人很难相信基层医生。如果病人下沉之后,特别是如果将首诊放在基层,误诊的概率会很大。

  我国医学院的大量临床毕业生,一旦去不了三级医院工作,很多人就放弃了行医,完全不会考虑去基层工作,这种状况愈演愈烈。即使基层比较优秀的医生也很难留住。没有大量合格的医生在基层工作,特别是全科医生,分级诊疗就是一句空话。

  医疗资源在哪里?

  除了医生外,病人需要用药和检验。基本药物制度的错误应用,将基层用药限制在基本药物上,从而将大量病人推向大医院。合理的医疗制度应当让医生和医疗机构具有自主用药权,根据病人的需要用药,而不是依靠行政力量来限制医生用药。医保只能确定药品保险目录和支付标准,也不能限定医生的用药权。

  第三方独立检验、影像、病理、透析等平台,为基层医疗的吸引力创造了配套条件。缺乏这些独立平台,基层医疗无法提供病人需要的配套服务,从而使得病人不得不去大医院。

  我国长期以来实行的行政化三级医疗体系,只根据行政级别来分配医疗资源,从而使得大医院享有丰富的资源。同时对第三方独立服务平台的限制,进一步压缩了基层医疗发展的空间。行政化分配资源,而不是根据病人的需要来引导资源流动,必然会造成病人往大医院跑。

  医生的生产力何以解放?

  基层医疗主要提供全科医疗服务,需要依靠医生与病人的持续联系,依赖服务质量和态度,而不是复杂的技术手段和大型设备,来增强对病人的吸引力。基层全科医生没有大医院专科医生很多学术和科研发展机会,为了提高基层医生的职业吸引力,需要有更好的收入激励机制,将医生的收入与服务质量和付出密切结合起来,真正做到多劳多得,服务好收入高。

  所以,可以看到世界各国,基层全科医生更多是在民营医生诊所或民营医生集团中工作,而不是在公立医疗机构中作为雇员,这样才能调动基层医生的积极性。

  我们现在的基础医疗主要采取公立机构的方式,基层医疗机构又采取收支两条线,医生的收入难以与服务水平和质量挂钩。在公立医疗体系中,医生收入需要与公立体系中的其他行业平衡,需要与公立大医院的医生收入平衡,很难让一个基层医生的收入体现其价值和贡献。尽管最近深圳提出给基层医生30万年薪,这种做法的可持续性和对其他地方的推广性都是值得考虑的。

  医联体能够实现分级诊疗?

  我们的传统管理方法是重视机构之间的联系,忽视个人的作用。我们试图通过医联体,将不同级别的医疗机构撮合在一起,希望借此大医院的医生可以下沉,同时通过双向转诊来实现病人的合理分流。

  这种思维忽视了现实的情况:第一,大医院的医生是否适合在基层做全科医生的工作,这是资源错配和资源浪费。

  第二,大医院是否有动力将病人往下送?在医疗服务价格没有调整到位的情况下,大医院还是有强大的动力通过走量来获得收入。

  第三,在基层医生水平没有明显提高的情况下,是否可能实现双向转诊呢?结果往往是只有从下往上的单向转诊,病人一旦上去了就下不来了。最后,不同级别的医疗机构由于隶属于不同的政府部门,这种医联体往往只有形式没有内容,资源根本无法在医联体内部合理流动和调整。

  分级诊疗需要的是医生资源的自由流动和合理分布,而不是医联体;是人才资源的整合,而不是机构之间的组合。我们看到国外分级诊疗的状况,并不是由医联体带来的,而是医生的自由就业。通过市场的调节,大量医生愿意在基层医疗机构工作,他们的收入不一定比大医院的医生低,同时他们仍然可以获得与大医院合作的机会和业务发展机会。所以解放医生是实现分级诊疗的必要条件。

  如何削弱大医院的垄断地位?

  我国的大医院基本都是公立医院。2009年新医改以来,尽管政府一再强调强基层,控制医院的规模,但是大医院的规模越来越大。大医院掌握了最优秀的医生资源、科研经费、国家投资、政策保护、品牌影响等几乎所有最核心的资源,雪球不断越滚越大,对病人的虹吸效应越来越大。

  而且,大医院通过各种方式实现扩张,例如开办分院、联合办院、各种合作。这种扩张将政府资源和社会资源整合在一起,加上互联网的力量,声势更加浩大。这种势头难以阻挡,大有大树底下寸草难生的趋势。如果没有有效的手段来阻止和改变这种大医院扩张和垄断的地位,分级诊疗的实现实在是难以想象的。

  总之,在上述这些问题没有得到解决之前,分级诊疗很可能只是一个美好的愿望。分级诊疗是一个合理医疗体系带来的结果,而不是改革推进的出发点。(来源:华夏医界网2017年3月31日)  

   
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