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《卫生和计划生育参考信息》2016年第23期
发布时间: 2016-12-23 来源: 省人口与发展统计信息中心  

高端动态

  ★王培安:本世纪中叶前人口问题将集中显现

  昨天,国家卫生计生委副主任王培安在“人口与发展高级资讯会”上就全面两孩政策实施情况及人口老龄化问题发表意见。

  2016年出生人口将超1750万 基本符合预判

  王培安表示,总体上看,我国劳动力数量仍然充裕。2015年,15—64岁劳动年龄人口总量为10.03亿,是欧美发达国家总和的两倍。2030年、2050年,劳动年龄人口还分别有9.58亿、8.27亿。随着资本、技术对劳动的替代加速,劳动生产率的提高,普通劳动力需求趋于下降。

  王培安介绍,2015年10月29日出台允许普遍生育两孩政策,2016年1月1日,《人口与计划生育法》修改并实施,全面两孩政策正式落地。此前,北京市卫计委曾表示,全面两孩放开后,今年本市分娩总量将大幅增加,预计新生儿将超过30万。

  “一年来,鼓励按政策生育的政策体系正在形成。”王培安称,根据计划生育、住院分娩统计和各省出生人口与孕情资料综合研判,2016年出生人口将超过1750万,大致相当于2000年前后的出生的人口规模,与全面两孩政策出台时的预判基本吻合。

  王培安称,未来生育水平变动还需要长期观察。从1949年到1990年间,中国人口经过了三峰两谷、大起大落的发展轨迹。人口事件是长周期事件,只有这个阶段出生人口的生命周期结束以后,人口发展的轨迹才会归于平稳,这就决定了21世纪中叶以前的人口变化十分剧烈,各类人口问题集中显现。

  2010年以年,我国总和生育率在1.54—1.64之间波动。全面两孩政策实施将近一年,累积的生育势能释放还需要时间,预计“十三五”期间总和生育率将在1.8上下波动。王培安表示,在新的政策和社会经济条件下,生育模式会发生怎样的变化,这需要监测观察,希望人口学界、科研单位继续跟踪分析。

  2050年老年人口将达峰值4.39亿

  王培安介绍,我国是全球老年人口最多的国家,2014年65岁及以上老年人口1.38亿,60岁及以上老年人口2.21亿。同时,我国又是全球人口老龄化速度最快的国家。

  根据联合国人口预测,我国60岁以上老年人口在2050年将达到峰值4.39亿,老年人口比重为31.1%,将步入深度老龄社会。

  流动人口也存在老龄化、高龄化趋势。一方面,人口流动的家庭化带动随迁老人——流动老人数量的增加,目前约为随迁家庭的3%左右;另一方面,青壮年劳动力外出,导致了农村留守老人的出现。目前,农村留守老人约占农村老人总数的31.8%。此外,流动人口年龄高龄化趋势明显,2015年农民工50岁以上的人数占农民工的比例由2010年的14.3%上升到17.9%。

  关于人口老龄化的影响,王培安指出,人口老龄将加剧公共财政收支失衡,加大财政赤字风险。在支出方面,人口老龄化意味着政府将承担持续增加的养老金、医疗卫生、照护服务、福利设施需求等方面的支出。在收入方面,人口老龄化会降低经济增长潜力,影响国民收入的创造,国民收入增长速度的下降或绝对量的减少必然造成税基增长速度或绝对量的缩减,在宏观税负不变的情况下,这意味着政府公共财政收入增长速度或总额的下降。此外,老龄化社会带来的医疗、护理、康复等旺盛的健康服务需求存在很大缺口。

  王培安介绍,我国将逐步调整老年人口再就业的时间长度和就业领域,通过渐进的制度安排推动老年人力资源开发。一方面,通过老年人力资源开发,推动60-70岁的低龄老年人口的经济参与,增加社会产出和公共财政收入;另一方面,通过老年人口的社会参与,减少养老的公共财政支出从而推动经济增长。

  此外,还将充分利用我国第一次人口红利积累的财富,构建和完善社会保障、商业保险与家庭保障、个人储蓄等相结合的养老保障体系,构建和完善基本医疗保险、补充医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等医疗保障体系,增加老年人口消费,拉动经济增长。在流动人口方面,将推进新农合跨省就医费用核查和结报等工作。(来源:《京华时报》2016年11月28日)

  ★王国强:发挥中医药作用 放大医改惠民效果

  国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强6日表示,在医改中发挥好中医药的作用,努力控制医疗费用不断上涨,可以真正在保基本、强基层、控费用方面发挥作用,放大医改的惠民效果。

  国务院新闻办公室6日举行新闻发布会,发布《中国的中医药》白皮书,并介绍白皮书和中医药发展有关情况。有记者提问“我国已出台《“健康中国2030”规划纲要》,中医药在推进健康中国建设过程中能够发挥哪些作用”时,王国强认为,中医药在健康中国建设当中发挥它应有的作用。

  《健康中国规划纲要》中,专门对中医药的健康服务方面提出了很多方面的要求,其中最重要的是提出中医药要在“治未病”方面发挥主导作用,要在重大疾病治疗方面发挥协同作用,在疾病的康复方面要发挥核心作用。

  王国强表示,中医在“治未病”、重大疾病治疗、疾病的康复方面都有独特的优势和技术方法。他认为,中医药简便验廉,在基层用中医药预防疾病的方法,有些疾病可以用比较简便的方法来治疗。

  “我们既要有完善的医疗保障体系,还要注重如何节约、降低医疗成本和医疗费用。在医疗保障方面,广泛运用中医药,既能有效预防疾病,关口前移,同时也有助于运用比较简便的方法来解决疾病治疗的难点问题,用比较少的费用来解决这些问题。”王国强说。(来源:新华网2016年12月6日)

 

时政观察

  ★2015年中国卫生总费用突破4万亿元

  中国国务院新闻办公室12月1日发表《发展权:中国的理念、实践与贡献》白皮书。白皮书显示,1978年至2015年,中国卫生总费用从110.21亿元增长到40974.64亿元,人均卫生费用从11.5元增长到2980.8元。

  白皮书指出,中国人民健康权保障水平大幅提高。婴儿死亡率从新中国成立之初的200‰下降到2015年的8.1‰,孕产妇死亡率从1500/10万下降到20.1/10万。医疗卫生机构从169732个增长到983528个;卫生人员总数从788.3万人增长到1069.39万人。

  中国在全国范围内建立统一的城乡居民基本养老保险制度,2015年全国参加基本养老保险人数为8.58亿人,城乡居民实际领取养老待遇人数为1.48亿人。

  中国建立了覆盖全体国民的医疗保障体系,截至2015年年底,包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险在内的基本医疗保险参保人数达13.36亿人,参保率保持在95%以上,职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策范围内住院医疗费用报销比例分别达80%以上、70%以上和75%左右。

  同时,城市居民最低生活保障人数从1996年的84.9万人增长到2015年的1701.1万人,农村居民最低生活保障人数从1999年的265.8万人增长到2015年的4903.6万人。(来源:中国新闻网2016年12月1日)

  ★2015年30万名妇女死于妊娠 世卫组织发布孕期保健建议

  据世卫组织统计显示,2015年,全球约有30.3万名妇女死于妊娠,270万名婴儿在出生头28天内死亡,另有260万名死产婴儿。为了改变这一状况,世界卫生组织发布最新的增进产前保健质量建议,以降低死产和妊娠并发症的风险,并为妇女提供舒适的妊娠体验。

  提出39项产前保健建议

  新指南包含39项建议,这些建议概述了孕妇每次产检时应当获得的保健服务,其中包括在健康饮食和营养状况、身体活动、烟草和药物使用等方面的咨询意见;疟疾和艾滋病毒预防;血液检查和破伤风疫苗接种;超声使用等胎儿测量;以及对于恶心、背痛和便秘等常见生理症状的处理建议。

  ◆世卫组织产前保健建议包括:

  建议至少八次产前保健,以降低围产期死亡率并改善女性的产前保健体验。

  对孕期健康饮食和坚持锻炼等问题提供咨询。

  孕妇每天口服30-60毫克元素铁和400微克(0.4毫克)叶酸来补充铁和叶酸,以预防孕产妇贫血、产后脓毒病、低出生体重儿和早产。

  建议所有孕妇根据以往破伤风疫苗接种情况进行破伤风类毒素疫苗接种,以预防因破伤风导致的新生儿死亡。

  建议孕妇在怀孕24周之前接受一次超声扫描检查(孕早期超声检查),以估计孕龄,助于发现胎儿异常和多胎妊娠,降低因过期妊娠实施引产的数量,并改进妇女的妊娠体验。

  医务工作者应当对所有孕妇在孕期尽早询问其使用酒精和其它药物的情况(既往及现在),在每次产检时也需询问。

  在中国,不同孕妇对孕期保健的了解存在较大差异

  据国家卫计委统计数据显示,在中国,2015年孕产妇死亡率、婴儿死亡率分别为20.1/10万、8.1‰,均提前实现了“十二五”规划和联合国千年发展目标,妇幼健康核心指标位于发展中国家前列。然而,孕产妇和婴儿死亡率经过多年快速下降,逐渐进入到平台期,降低的难度加大。进行孕期保健基础知识推广,是能够进一步降低孕产妇及婴儿死亡率的重要手段。

  产检作为孕期保健的重要部分,需要注意的是,据北京大学公共卫生学院妇女与儿童青少年卫生学系和联合国儿童基金会驻中国办事处联合发布的《城市流动与户籍孕产妇产前保健利用状况比较分析》中显示:在中国,流动人口与户籍人口中孕妇早期初检率分别为40.5%和57.1%,产检5次及以上的比率分别为60.4%和80.6%,流动孕产妇孕早、中期各基本项目检查率低于户籍孕产妇。流动人口、文化程度低、经济收入低、未婚或离异、无保险、经产妇、计划外生育、怀孕后无人通知产检等会影响孕产妇的产检利用情况。所以,在现阶段,孕产妇保健应注重提供普惠性的服务项目及加大服务宣教力度,更好的增进孕产妇和医务人员之间的交流。(来源:《人民日报》2016年12月8日)

  ★2015年财政补助收入占医院总支出9.2% 公立医院改革政府责任逐步落实

  12月8日,《关于2015年度公立医院综合改革效果评价考核工作情况的报告》发布。《报告》显示,各地积极落实政府对公立医院的领导、保障、管理、监督责任,全国87.8%的地市将公立医院综合改革工作纳入政府绩效考核。2015年,财政补助收入占医院总支出的比重为9.2%,比2014年提高1.1个百分点;试点城市公立医院门诊和住院医药费用分别增长4.5%和4.2%,涨幅均低于城镇居民人均可支配收入增长幅度。

  据悉,评价考核工作由国务院医改领导小组办公室、国家卫生计生委、财政部、中央编办、国家发展改革委、人力资源和社会保障部5部门共同完成。此前,31个省(区、市)及新疆生产建设兵团开展了自评,覆盖全国1977个县(市)和100个试点城市。5部门委托国家卫生计生委卫生发展研究中心作为第三方机构,对31个省(区、市)自评结果进行了复评,抽查试点城市34个、县(市)90个。评价考核结果应用于中央财政公立医院综合改革专项补助资金分配。

  《报告》称,绝大多数试点城市和县级公立医院取消了药品加成,并出台了具体补偿办法。为降低药品耗材虚高价格,83.4%的公立医院在省级药品集中采购平台采购药品,44.3%的公立医院在省级平台阳光采购高值医用耗材。2015年,全国县级公立医院药品收入占医疗业务收入的比重为39%,比2014年下降1.9个百分点;接受复评县中90%以上的县调整了医疗服务价格,技术劳务性医疗服务收入占比有所上升。

  《报告》称,各地普遍推行了聘用制度、岗位管理制度、公开招聘制度和绩效工资制度。2015年,试点城市在职职工年人均工资性收入为11.2万元,近5年年均增长9.4%。复评县(市)中,2015年在职职工人均工资性收入为7.4万元,比2014年增长13.8%;96%的县级公立医院具有内部收入分配权,80%的医院具有用人自主权,43%的医院实行院长公开选聘。

  《报告》称,调查显示,患者满意度较高,医务人员满意度稍低。通过对在县级公立医院就诊和工作的3843名患者和3856名医务人员进行问卷调查,总体满意度分别为92.8%和81.7%;通过对在城市公立医院就诊和工作的1627名患者和1595名医务人员进行问卷调查,总体满意度分别为94%和78.4%。(来源:健康报网2016年12月9日)

  ★发改委:东北常住人口基本稳定 更关注人才结构

  近日,东北人口加速外流问题引发广泛关注。有媒体引述第五、第六次人口普查数据称,从2000年到2010年,东北地区从人口净流入36万,变成人口净流出180万。

  对此,国家发改委新闻发言人赵辰昕今天表示,国家统计局抽样数据显示,近几年东北三省常住人口数量保持了总体稳定,保持了1亿多人的常住人口总量,其中辽宁、吉林两省总人口保持了一定增长,黑龙江总人口略有下降。

  根据国家发改委委托有关机构进行的初步测算显示,剔除人口自然增长因素,2010—2015年东北三省人口净迁出约24万人。赵辰昕介绍称,从纵向看,最近五年与前十年相比,东北人口并没有加速流失的趋势。从横向看,中西部一些地区也出现了人口向东部地区转移的趋势,东北地区并不是人口净流出最突出的地区。

  赵辰昕指出,东北地区人口变动主要受人口自然增长和人口流动两方面因素影响造成。“东北地区人口自然增长率确实较低,主要原因可能与东北三省长期以来城镇化水平相对较高有关系。2015年末,东北三省城镇化率达到61.3%,高于全国平均水平5至6个百分点。”他进一步解释说,“此前我国对城市和农村的计划生育政策存在差异,造成了人口自然增长率偏低。”

  另外,从人口流动情况看,赵辰昕表示,东北地区产业技术工人规模大、数量多、技能水平高,近年来东部地区工业化进程加快,而东北地区面临产业结构调整,产业技术工人和部分高校毕业生到东北以外寻找工作机会和发展平台的数量在加大。同时,也有一部分退休职工和其他人员,由于气候的原因迁到南方去居住。

  赵辰昕补充说,与人口总量变化相比,更关注目前东北地区人才结构性问题,特别是高校毕业生和中高端技术、管理人才到外地就业创业的现象。赵辰昕表示,中高端人才对于产业结构优化调整有着重要的支撑作用,下一步将贯彻落实好党中央、国务院关于新一轮东北振兴战略部署,研究支持东北地区吸引、留住、用好人才的政策举措,进一步完善能够充分体现人才价值的分配激励机制,支持东北地区通过事业留人,通过有竞争里的待遇留人,通过良好的工作氛围留人。(来源:《央广新闻》2016年12月13日)

  

外埠瞭望

  ★河北邯郸:医改背景下的现实难题

  自2015年5月,邯郸市被列为第三批城市公立医院综合改革国家联系试点城市以来,“医改”成为人们最为关注的话题。

  2015年年底,《邯郸市城市公立医院综合改革实施方案》以市政府文件正式印发,该方案对邯郸市城市公立医院综合改革的指导思想、基本原则、总体目标、改革内容、改革模式、主要任务等方面提出了明确要求,为顺利启动改革指明了方向。

  在医改背景下,全市各试点医院改革是否进展顺利?百姓是否真正享受到了医改红利……日前,记者分别到多家医院采访,近距离地了解此轮医改进程中的喜与忧。

  百姓享受到了改革红利

  今年,全市14家公立医院全部实行药品“零加成”销售(中药饮片除外)。

  在邯郸市传染病医院收费处,家属刘素梅刚刚交钱购买了一个疗程的“阿德福韦脂”。刘素梅告诉记者,自己丈夫患乙肝后每天都需要吃这种药,“这药在医院比外面便宜多了,以前93元,现在39.6元,光这种药,每个月就省了1000多元。”虽然刘素梅不知道医改的情况,但她知道,自己需要购买的药,价格确实降下来了。

  “现在药房进药时,会挑选同等药效但价格很低的药,”邯郸市传染病医院院长赵斗贵称,“阿德福韦脂”从90多元到40元不等,药房选药时就会选价格便宜的进。在医药耗材中,输液器和液体的价格也降了许多。传染病医院与其它医院不同,这里主要以收治慢性病人为主,如乙肝、结核等。患这些病的多数家庭并不富裕,而这些病需要长期服药,每盒药降一点钱,都会减少他们的经济压力。

  对于记者提出价格便宜会不会影响疗效的疑问,赵斗贵笑着说,“不会。”他举例说,“阿德福韦脂”是一种抗病毒的治疗乙肝的药,这一种药就有几十种不同的名称,厂家不同、名称不同,价格也会相差很多。“但是它们的成分和疗效是相同的。”他说,以前药品自出厂开始就被层层加价,到了医院价格就涨了很多。新的医改就是将同品规常用药的公立医院销售价低于零售药店销售价作为改革既定目标,通过医院倒逼药品降价。取消药品加成,破除“以药补医”机制,才能真正切断药品销售与医院之间的利益联系。

  “降低药品价格后,社会反映还是不错的。”说着,赵斗贵拿出一份财务报告,报告显示:仅药品这块,每个月就减少100多万元的收入。“这部分就是群众享受到的医改红利。”

  在熙熙攘攘的邯郸市第一医院门诊药房处,药品价格下降更是体现得“淋漓尽致”。

  “原来是加成15%,现在全部一次性取消掉。”市第一医院医改办主任张玉英告诉记者,“从今年4月15日零时开始,正式实行药品零加成销售,1000多种药品取消了15%的药品加成。8月1日开始执行京津冀最低中标价,这又降了15%-16%,涉及700多个品种。”张玉英称,医改后,药占比每个月都在逐步下降,如5月份药占比是37.5%,11月份药占比还不到36%。CT、核磁共振等医疗设备的费用也降了10%。从4月15日到7月31日,仅药品和医疗设备的费用,三个半月的时间就减少了2000多万元。

  据邯郸市卫计委的一份报告显示:2016年初,邯郸市14家城市公立医院全部实行了药品零加成销售,降低大型设备检查费用10%,启用调整后的医疗服务项目价格,同步调整医保支付比例。改革以来,由于工作部署谨慎周密,医院整体安全平稳运行,各项重要指标呈良性发展趋势,药占比下降4.84个百分点,患者及医务人员普遍满意度较高,改革初见成效。

  “几家欢喜几家愁”

  破除“以药补医”机制,实行药品零加成销售,是推动城市公立医院改革的破题之举,涉及医疗服务价格调整,而调整医疗服务价格,势必触动社会敏感神经。

  医改中,药品价格确实降下来了,医院的收入也随之下降,这部分差额将由谁来补?

  根据《邯郸市城市公立医院综合改革实施方案》,由此减少的收入,通过改革财政补偿机制、理顺医疗服务价格、改革医保支付方式、降低医院运行成本等多种途径进行补偿。“取消的15%药品加成中,90%将由提高医疗服务价格,以及10%医院自行消化来完成。”邯郸市医改办相关负责人称。

  事实上,不同医院的情况有着千差万别。

  “我们医院的收入主要以药品为主,医疗服务占的比重较小。”赵斗贵称,传染病医院因特定的治疗手段,在此次取消药品加成中受到的冲击最大。他说,医院没有急诊和ICU,所有收入以药品为主,100元中就有65元是药品。而一次性耗材,如被单等,其它医院可以重复使用并合理收费,传染病医院却不能。按规定,胸穿包、腹穿包、一次性床单等费用由政府补贴,但这项补贴已经20年没有涨过,目前,医院经济压力很大,希望通过人事改革、提高医保报销比例等方式,缓解一下经济压力。

  在复杂的医疗领域,放眼全省,市传染病医院绝非孤例。

  根据11月14日《健康报》称,2015年河北省11所城市公立传染病医院平均药占比为56.42%,而全省城市公立医院平均药占比为44.78%,高出全省城市公立医院平均水平11.64个百分点。从绝对值来看,11所城市公立传染病医院诊疗收入(包括诊察收入、检查收入和治疗收入)、手术收入、护理收入分别是传染病医院的5.66倍、23.77倍和5.18倍。由此可以看出,取消药品加成给传染病医院带来的经济损失远高于其他综合性医院,而如果传染病医院和其他城市公立医院实行同样的价格政策,价格调整给传染病医院带来的经济利益又远低于其他城市公立医院。

  感受到冲击力的还有邯郸市第一医院。“虽然我们医院医疗服务占相当比重,但医疗服务只能弥补73%—74%,达不到90%。”张玉英说。药学部主任李春平认为,取消药品加成和京津冀最低中标价后,许多药品平均下降了27%—28%,价格大幅度下降,有些药品比药店还要便宜,作为医院曾经的盈利部门,现在却在赔着钱。“但百姓确实得到了实惠,尤其是慢性疾病的病人最有体验,许多人从门诊买药转向到医院拿药,近几个月来门诊开的药明显增多。”

  在采访中,记者发现,有的医院在医疗服务价格上难以弥补收入,而以服务为主的医院却在此次改革中受益。“在医疗改革中,平时医疗服务占比重大的医院受到影响较小。”市医改办相关负责人称。

  在探索中砥砺前行

  此轮医改,涉及方方面面。

  邯郸是继唐山后,河北省第二个城市公立医院综合改革国家联系试点城市。

  此次医改,政府极为重视。为准确把握改革方向,确保改革取得预期成效,邯郸三次召开市长办公会议,专题讨论研究实施方案的可操作性,听取相关部门、城市公立医院的意见,并对实施方案的修改给予具体指导,不仅化解了个别争议性问题,而且为邯郸市的实施方案赋予了创新内容:一是彻底放开城市公立医院人事编制管理,实行“先进人、后备案”,采取“新人新办法,老人老办法”,由市中心医院和市第一医院先行试点,成熟后在全市范围推开;二是充分利用国家对试点城市赋予的药品采购政策,提出建立邯郸市药品集中采购平台,实行统招统配,降低药品虚高价格;三是将同品规常用药的公立医院销售价低于零售药店销售价作为改革既定目标,确保人民群众真正体验到改革红利。

  “我们已经把人事编制管理的办法报上去了。”张玉英说,以前医院经过层层审批后再进人,现在只要我们需要人才,就可以自主引进,程序简化了许多。

  对于如何破解资金减少的难题,张玉英表示,邯郸市第一医院已经开展了远程会诊、社区联盟、健康小屋等服务,“下一步准备引进新项目,降低药品和耗材比例,我们在提高医疗服务水平、加强医院管理的同时,也要逐步提高医务人员的收入,希望此次医改百姓、医院、政府都满意。”

  在采访中,许多人提到了“三明市经验”。“福建三明地处山区,经济发展薄弱,财政困难,他们在医改中‘三医联动’的成功,为我们提供了很好的借鉴。”市医改办相关负责人称,近期,根据国家、省医改政策要求,充分借鉴外地经验,邯郸市相继出台了《邯郸市区域卫生规划(2016-2020年)》《邯郸市医疗机构设置规划(2016-2020年)》《邯郸市分级诊疗实施方案》《邯郸市城市公立医院医疗服务价格改革方案(试行)》《邯郸市医疗保险付费方式改革实施方案》《邯郸市城市公立医院综合改革财政补偿暂行办法》等配套文件,改革框架基本搭建。

  “就是希望把医改中发现的问题逐步消化掉,”该负责人称,此次改革的最终目的,就是要破除“以药补医”机制,取消药品加成,完善公立医院价格、财政、医保联动补偿机制,建立现代医院管理制度和符合医疗行业特点的人事薪酬分配制度。优化城市医疗卫生资源配置,促进多元办医和分级诊疗格局的形成。实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展可持续的目标。

  据悉,下一步,邯郸市将继续把城市公立医院改革引向深入,进一步完善相关的配套措施,特别在建立医疗服务价格动态调整机制、法人治理结构、推行人事编制制度改革、改革公立医院绩效考核办法、积极推行分级诊疗、强化信息化建设等方面,确保各项改革措施的顺利推行,让改革发展的成果惠及更多百姓。(来源:《中原商报》2016年11月29日)

  ★上海:将推广医疗废弃物追溯制

  上海市卫生监督部门11月30日透露,目前上海已在40家公立医疗机构开始全面试点医疗废物可追溯机制,其中闵行区已实现全覆盖。

  据闵行区透露,卫生监督机构在日常监督检查中发现,医疗废物内部交接和登记均为人工,信息记录不全,一般要求医疗废物处置记录保存3年,但纸质文本保存不方便、数据统计不便捷,个别医疗机构医疗废物称重记录、标签张贴、内部交接过程不严谨,工勤人员收运操作随意性大,导致医废一旦流失难以追溯源头。

  引入RFID技术即射频识别技术,通过无线电识别特定目标并读写相关数据,关于医疗废弃物的处置时间来源等信息通过扫描器扫一扫实现即时获取。闵行区卫生监督所负责人表示,闵行区已经成为上海第一个形成规模的医疗废物收运信息化试点区县,且实现区内全覆盖,医院能够对本院医废收运过程进行全程管理,监督部门能够对全区公立医疗机构医废收运情况进行实时监管,而这一信息系统同时设立预警,一旦医疗废物数量上下波动幅度明显,即可及时查到是否有医疗废物遗漏。

  上海市卫生计生监督所表示,上海已将“探索医疗废物信息化管理”纳入新一轮“加强公共卫生体系建设三年行动计划”中,除闵行区外,还有嘉定区、徐汇区等一些医疗机构也正在试点医疗废物信息化管理,目前全市已有40余家医疗机构采用互联网来管理医疗废物,明年起这种做法有望逐步在全市推广。(来源:东方网2016年12月1日)

  ★北京:六项医保新政出台

  北京市人力资源和社会保障局日前召开新闻发布会,宣布自12月1日起,北京市将集中推出六项医保利好政策。一是社区可执行大医院药品报销范围。据介绍,目前,北京市大医院药品报销执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》,品种为2510种,社区药品报销品种仅为1435种。12月1日起,社区和大医院医保药品报销范围将实现统一。

  二是职工在社区就医时个人负担减轻。目前,北京市参保职工在大医院门诊医疗费用报销比例为70%,如果参保人员到社区医疗机构就医,门诊报销比例可达到90%,个人医疗费用负担明显减轻。

  三是慢性病患者长期用药,减少开药次数,对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病患者,符合病情稳定、长期服用同一类药物等条件的,卫生计生部门明确社区医生可以按照慢性病管理的有关要求,开具不超过2个月量的常用药品。符合上述要求的长处方药品费用,医保均按规定予以报销。

  四是医疗机构上门服务医疗费纳入医保报销。通过巡诊等方式开展居家上门医疗服务,发生的医疗费用符合医保规定的,由医保基金予以报销。

  五是家庭病床医疗费纳入医保报销。医保政策积极鼓励和支持社区为老年人建立家庭病床,社区卫生机构为参保人员建立治疗性家庭病床的,按照住院的规定报销,报销起付线降低50%,由1300元降低至650元。另外,治疗性家庭病床可以转往社区卫生机构或大医院,大医院也可下转到家庭病床,实现双向转诊,并视为连续住院,不再另收取家庭病床起付线。

  六是医疗机构转诊转院报销更加便利。参保人员因病情要求在全市定点医疗机构之间转诊转院的,发生的有关医疗费用,医保均按规定予以报销。而且转院不受个人选择的定点医疗机构的限制,只要是本市的医保定点医疗机构,都可以报销。

  “上述六项利好政策,都是围绕怎么方便老百姓居家和就近就医用药来研究制定的,更重要的是,新政策通过充分发挥医保的调节作用,将进一步促进医养结合和分级诊疗的落地。”北京人社局医保处处长孙德尧在接受《经济参考报》记者采访时表示,目前北京全市共有2188家医保定点医疗机构,其中社区和养老机构内设医疗机构有1482家,占全部定点医疗机构总数的67.7%,已经构建了社区医疗网络,方便群众就近就医。(来源:《经济参考报》2016年12月1日)

  ★上海:大数据加速公立医院改革推进和分级诊疗

  “对于医院来说,以收入为中心的时代已经结束了,取而代之的是以成本为中心的时代。”2016年12月2日下午,2016“跃界对话”健康点医疗专场在京举行,上海市卫计委副巡视员、上海市医改办副主任、上海医改“闵行模式”创立者许速,在现场回答媒体提问时表示,大数据时代的来临,不仅促使医改走向微观化、精准化,而且从客观上加速了公立医院改革的推进和分级诊疗的落地。

  基于大数据建立标准,是医改走向成功的关键

  在会议现场,健康界了解到,基于大数据,上海在最新一轮的医改中建立了两个核心标准,一是基于社区卫生服务中心的标化工作量。旨在避免“吃大锅饭”现象,他们按服务项目、人口结构等算出社区卫生服务中心的标化工作量,从而形成可分配总量,并最终形成政府的拨付机制、机构评价机制和绩效分配机制等。

  二是基于公立医院改革、公立医院发展的病种指数。公立医院最重要的评价指标是其产出——病种,病种决定了公立医院的定位和功能。过去依靠规模对公立医院进行评价的方法,只会导致医院向大而全发展。而根据病种对医院进行评价,客观上要求医院的定位要与其病种相匹备,也就从机制上限定了医院走内涵发展而非外延发展的道路。

  “改革最重要的是形成标准,现在的问题是没有标准。中国医改的发展如果不基于标准,最终还是会回到原点。”许速认为,随着卫生信息化的发展,我们已经进入了大数据时代。通过大数据进行分析,中国医改存在的问题可以更加明晰,改革可以更加精准,根据事物寻找规律,最终找出符合改革的根本性发展方向。

  大数据解决了信息不对称这个医改难题

  在许速看来,大数据不仅可以建立标准,也可以发现问题。随着大数据的发展,医改中信息不对称的问题便逐渐浮出水面。

  例如,搞清楚基于标准基础上的政府投入与医院运行之间的关系,是保持公立医院公益性的关键所在。在不削弱医院运行的前提下,如果政府投入不到位,医院的公益性便难以充分体现。而通过大数据,可以清楚地分析在医院运行过程中政府的合理投入,衡量标准不是医院的总收入,而是医院除掉采购性支出比例后的医院运行成本。“对于医院来说,以收入为中心的时代结束了,取而代之的是以成本为中心的时代。”许速强调。

  此外,大数据不仅可以分析出医疗费用的增高,还可以弄清楚高在哪个病种、哪种结构,高得是否合理,从而对医疗、医院的费用进行风险控制。当然,也可以通过大数据分析不同层级的医院在不同结构之间的标准差异,据此建立预估模型,根据总指数、总发病数和业务需求,算出上海总体的医疗费用,甚至每一家医院的医疗费用,以及费用的结构。

  大数据助力上海分级诊疗落地

  许速在演讲时还表示,大数据对分级诊疗在上海落地也起到明显的助力作用。

  首先,基于大数据建立了对家庭医生的评价机制,这种评价机制反过来形成一种导向,促使每一位家庭医生按照改革导向完成工作内容;其次,基于大数据,科学地延伸了处方,改变了社区和三级医院用药不对等导致的患者向三级医院返流现象,便民的同时,也降低患者的就医成本,并可以通过大数据做出评价;最后,通过大数据形成财政补偿机制,明确家庭医生合理取酬方法。

  医药卫生改革最重要的是重建改革的生态环境。中国医改要警惕走工业化发展的道路,不能走牺牲环境和牺牲资源、先发展再治理的老路,必须在政府的投入与医院的运行之间、居民的就诊与医疗资源的利用之间、医生的价值体现跟收入实现方式之间、医保资源跟供求双方的激励之间形成平衡。医改必须基于大数据建立标准,构建各方平衡,同时基于标准形成机制,作为各方利益的平衡方法,才能真正形成联动,真正走向成功。

  “现在是一个最好的时代,也是最‘坏’的时代。如果适应这个时代,利用大数据形成信息利用机制就是最好的时代。否则,就会被这个时代所淘汰。”在主题演讲即将结束时,许速如此概括体会。(来源:健康界2016年12月3日)

  ★重庆:两票制来了!预热的“国家版”

  继安徽、陕西之后,重庆“两票制”将在28天后正式启动。

  预热的“国家版”

  从目前各方透露的信息来看,“重庆版”将成为现阶段最接近国家版“两票制”文件的预热版本。

  今日,消息人士向赛柏蓝透露,《重庆市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案(试行)》将很快公布,并在2016年12月30日正式启动,2017年5月31日前为过渡期——2017年6月1日起,全市所有公立医疗机构正式全面实施“两票制”。

  不同于此前安徽、陕西等地的两票制政策,此次重庆文件开宗明义表示:“根据国务院医改办等九部委(局)《在公立医疗机构药品采购中推行‘两票制’的实施意见(试行)》”。

  分析观点认为,这传递出了两个重要信息。

  首先,国家两票制文件可能已经在系统内部下发到了各地,按照这一进程,国家政策的公布也已经进入倒计时;其次,重庆文件篇首明确是根据国家文件制订,因此如无意外,相比此前出台的公文,这份地方文件将在很大程度上“透露”和“传递”出国家两票制政策的诸多重要信息。

  如何界定

  根据赛柏蓝获得的信息,重庆文件的实施范围包括全市所有公立医疗机构,包括基层医疗机构、村卫生室药品由乡镇卫生院代购。

  文件同时明确,“为保障基层药品的有效供应,区县基层医疗卫生机构根据实际情况可增加一票。鼓励部队医院、民营医院、个体诊所等非公立医疗机构实施‘两票制’”。

  而留给药企的时间显然已经不多。

  按照时间表,重庆“两票制”在2016年12月30日起启动实施;2017年5月31日前为过渡期。

  据悉,文件要求,过渡期内生产企业应充分综合考虑医疗机构原有配送渠道等因素,确定在重庆市的一级商业代理关系,4月1日前在药交所平台进行更新,同时签署并公示承诺书;4月1日后应根据药品采购试用情况及时调整优化配送渠道。2017年6月1日起,全市所有公立医疗机构正式全面实施“两票制”。

  对企业普遍关注的工业和商业界定问题,文件则明确,药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司、境外药品国内总代理,可视同生产企业;合规委托生产的药品,委托企业(集团)设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司,可视同生产企业;以上情形仅限1家商业公司、1家国内总代理。

  “药品流通集团型企业内部总公司、分公司、全资或控股子公司之间挑拨药品可不视为一票,但最多允许调拨一次。对于实施药房托管的公立医疗机构,经营企业可委托其托管放配送,但不得发生购销行为,即不得开票。”

  同时鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算货款,药品生产企业与流通企业结算配送费用。

  处罚严厉

  而对仍然在议论甚至观望中的其他省份来说,将很可能最先在重庆感受到“两票制”落地的力度。

  按照消息显示,重庆文件中明确加大了对于制度执行的监督检查力度。

  据悉,重庆政策强调,“加强执行情况的监督检查,建立健全跨部门、跨区域监管联动响应和协作机制,鼓励企业间互相监督举报,根据发现的问题线索,适时组织开展‘两票制’专项监督检查。充分利用药交所药械信息全程追溯系统开展监管,通过追溯药品流向发现问题线索,对存在异常的情况向医疗机构和企业发出警示。”

  不仅如此,对违法药品监督管理和税务管理等有关规定的,相关部门予以严厉处罚,情节严重的甚至会移交司法部门依法处理。

  而对以往这一过程中最容易出现的提供虚假材料,故意规避相关规定的企业,将被毫不留情地列入重庆药交所“黑名单”,

  根据《重庆药品交易所医药公共交易监管评价办法》,取消会员资格,生产企业两年内不得参与交易所挂牌交易产品的配送活动;对索票不严、有令不行的医疗机构要通报批评,直至追究相关人员责任。(来源:赛柏蓝2016年12月3日)

  ★浙江:支持医改先行市三医整合

  日前,浙江省卫生计生委、发改委、财政厅、人社厅、物价局联合发布《关于推进全省综合医改先行先试地区重点改革任务的意见》,确定宁波市、温州市为该省综合医改先行先试市。《意见》要求先行地区强化综合医改组织领导,由党委、政府主要负责同志担任医改领导小组组长,由一位分管领导统一负责医保、医疗、医药等工作,在药品耗材采购、医保基金管理和医疗服务价格管理等方面进行职能整合、统筹管理。

  《意见》要求先行地区率先建立分级诊疗制度,力争到2017年年底,城市公立医院门诊量占区域门诊总量的比例明显下降。下级转诊占公立医院门诊就诊比例超过35%;对未按规定转诊患者,医保明显降低报销比例或不予支付。结合责任医生签约服务,探索开展门诊按人头付费改革试点,到2017年年底,先行先试市至少有一个县(市、区)、先行先试县(市、区)至少有一个乡镇(街道)开展该项试点。

  《意见》要求先行地区积极推进医药购销领域“两票制”改革,允许在省集中招标采购平台上,以医疗机构联合体等形式自主谈判采购药品。力争到2017年年底前,医疗机构药品耗材支出占比在现有基础上减少10%左右,控制在50%以下。药品耗材采购环节降低虚高价格、诊疗环节减少不合理用量和减少不合理检查化验腾出的空间,主要用于调整医疗服务价格,合理让利医保和患者,并做到腾一次、调一次,小步快跑,逐步到位。力争到2017年年底,公立医院医疗技术服务收入占比在现有基础上提升10%左右,超过50%。

  《意见》支持试点地区开展医疗PPP,鼓励有资质的人员开办个体诊所,支持探索医生集团等多种执业方式,逐步培育壮大自由执业医师队伍,并探索与医院建立签约医师制度。

  同时,《意见》确认宁波市、温州市所辖各县(市、区)及杭州市萧山区、桐庐县等为该省综合医改先行先试县(市、区)。省级有关部门将根据各地改革需要,下放相应权限,特别是涉及药品耗材采购、医疗服务价格、医保支付方式和人事薪酬制度改革的相关权限。(来源:《健康报》2016年12月7日)

  ★天津:首家公立医院委托经营合作 探索改革新路径

  12月9日,天津市河东区政府与上嘉益康(天津)医疗科技发展有限公司就河东区妇产科医院委托经营事宜,正式签订合作管理协议。

  河东区妇产科医院成立于1964年5月,1986年迁至现址,建筑面积5000余平米,设有床位150张,为天津市河东区卫计委管理下的公立二级专科医院。

  公立医院改革一直在探索新的路径,河东区妇产科医院与社会资本的合作是一次创新尝试。市卫计委政策法规处处长安建民说:“双方合作后仍然保持医院的公立性质不变、产权模式不变,以及医务人员的身份不变,改变的仅仅是医院的管理模式,是社会资本的资本和管理优势与公立医院的融合。”

  合盛益康(沈阳)健康产业发展有限公司与天津上嘉集团合资成立上嘉益康(天津)医疗科技发展有限公司,致力于医院经营与专业管理。对于此次合作,不改变托管经营医院公益性质、基本医疗服务功能、行政隶属关系、国有资产属性、原有职工身份及独立法人性质的“六不变”经营原则,将成为参与公立医院改革的关键。

  据悉,河东区妇产科医院目前专业人员不多,专科并不突出。协议签订后上嘉益康将一次性投入4000万元对河东区妇产科医院进行包括内外装修、设备更新、管理系统及人才引进在内的全面改造,特别是在引进人才方面将启用专项资金。力争三年内将其打造成为百姓满意的现代化专科医院,践行“惠民、亲民、诚信、尚礼”的经营理念。

  合盛益康董事长李金澄表示:“未来我们将继续坚持医院公益性的基本定位,充分发挥资本与管理优势,以河东区妇产科医院为样本,积极参与京津冀区域医疗、医保、医药改革,为使天津人民享受更高水平的医疗卫生服务作出贡献。”(来源:天津北方网2016年12月10日)

  ★安徽天长:闯出来的医改经验 才更有可复制性

  “三明医改是逼出来的,启东医改是堆出来的,互助医改是养出来的,天长医改是闯出来的!”12月8日,在国家卫计委调研天长市人民医院医改工作媒体座谈会上,安徽省天长市市委书记金维加如此评价。

  同日,安徽医科大学卫生政策研究中心副主任赵林海回应,从县级医院医改经验来看,这个闯出来的医改可能更具有代表性,更可复制。

  2016年4月21日,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》,选取江苏省启东市、安徽省天长市、福建省尤溪县、青海省互助土族自治县4个县市作为全国县级公立医院综合改革示范县,深入探索县级公立医院综合改革。

  12月7-9日,国家卫计委在安徽省天长市举办医改调研宣传活动,多位官员、医改专家和记者深入天长市人民医院、新街镇卫生院、李坡村卫生室调研,并举行座谈会,深入了解天长医改现状。

  调研现场,金维加用“加、减、乘、除”四字概括天长医改特点。

  加:增加中心医院的龙头作用,组建医共体,构建具有中国特色的农村分级诊疗模式,即县级人民医院+乡镇+村卫生室;增加医生职责,为患者的管理健康服务;增加医改成效,突出大健康,承担了大健康管理职责;增加财政投入,体现政府办医。

  减:减去药品加成收入,突破以药养医;减少大型设备检查费用;减去不合理收费;减少患者负担。

  乘 :调动县人民医院和医生的积极性。天长实行院长年薪制。据了解,市人民医院、中医院的院长年收入税后超过35万,由财政直接支付。对于普通医护人员而言,医生报酬不与收入挂钩,而是与服务质量、服务数量、与医改综合考核指标挂钩。

  除:着眼于平均数,比如,人均可报销比例等,以此衡量改革成效。目前,天长县域就诊率92.24%,药占比下降到27.05%,检查化验占比21.22%。

  “安徽天长三个医共体,不仅有两家县级公立医院,还有一家民营医院,公立和民营是兼顾的。”赵林海认为,天长医改最有特色的是医共体建设。

  据了解,2015年天长市被确定为安徽省医共体试点县。以市人民医院为例,该院与8个乡镇卫生院和两个社区卫生服务中心建立医共体,覆盖天长市近38万人口,以医保基金为纽带,建立利益、责任、发展的医疗服务共同体。

  赵林海跟踪天长医改一年,他谈到,天长医改重视体制机制的完善建设,比如在落实政府保障责任、公立医院的管理运行方面都有很好的规章制度。“无论是什么样的领导在,这些制度都是医改能够执行的重要保证。”

  事实上,像天长这样市委书记任医改“一把手”的并不多。金维加坦言,在推行过程中,自己也遇到了很大的风险和压力。这种压力来自药品配送方、财政、院方和医生等多方面,以来自部门压力为例,“医改主要是卫计委推动,但实行医院编制备案制会涉及到编制部门,推三保合一会关系到人社部。”

  “不止改县级医院,而是改了整个三级医疗卫生服务体系。领导重视+体制建立+三级医疗网建设,所以相信可持续、可推广。”赵林海总结。(来源:健康界2016年12月10日)

  ★深圳罗湖:从保“医疗”到保“健康”

  如何通过医疗改革建立一个以群众健康为核心的医疗卫生服务体系?如何从根本上解决群众看病难看病贵等问题?这是我国医改多年来不断求索的问题。2015年以来,围绕做强基层社康、做实“健康”服务,深圳罗湖区进行了大手笔的公立医院改革,其改革措施和成效引发社会高度关注,也受到业界推崇。罗湖医改模式到底有什么特色?好在哪里?近日,记者来到成立一年多的罗湖医院集团进行采访。

  做强做实基层社康:家庭医生签约量一年增加40万

  罗湖医改最大的特色即做大做实社康中心。基层社康最大的问题是“缺医”。怎么解决?罗湖医院集团开出30万元的年薪,从全国各地招聘了一大批高水平全科医生进驻社康中心,其中不乏像北京安贞医院全科教授尹朝霞这样的专家。同时,鼓励集团内的医生进行全科医生的转岗培训和考核。实力雄厚的基层医疗队伍,成为了老百姓愿意走进社康的动力。

  罗湖医院集团院长孙喜琢介绍,改革启动一年多来,基层诊疗量迅速提升,全区的社康中心诊疗量增加了26%,自办的社康中心诊疗量增加了80%。家庭医生签约量一年增加了40万,到年底至少有50万家庭医生签约,基层医务人员需求增加30%。现在家庭医生收入已经比同资历的专科医生还高,来年可能要达到他们的1.5倍。“我们的药师不在ICU里,而是到百姓家里告诉你怎么吃药,过期药物怎么处理。”孙喜琢说。

  家住晒布路的罗湖居民、66岁的黄阿婆2015年底在东门社康签约了家庭医生,“我得糖尿病很多年了,一直在家自己管理,但血糖控制得很不好。去年,我签约了社康的家庭医生,这对我帮助很大。

  后来遇到身体的问题,很多时候一个电话问医生就知道怎么处理了,而且社康每个月还会打电话过来追踪我的情况,现在我的血糖都很平稳,感觉安心了很多。”她告诉记者,她所在小区的老人几乎都在社康签了家庭医生。

  社康药品种类不够,老百姓买不到药,也是一个老大难问题,对此罗湖医院集团也进行了改革。“如果在社康中心找不到需要的药,医生会在集团内的医院找,如果有,一两个小时就送过来,如果没有,就去集团外找,24小时之内送药到我们家中。而且根据全科医生的评估,如果慢性病病人的指征达到要求,一次能开3个月的药。”在翠竹社康中心,来买高血压药的胡伯告诉记者,他再也不用经常来回跑医院买药,轻松了很多。

  医疗保险支付制度改革:病人越少医院收入越多

  罗湖医改另一破冰式的改革,即医疗保险支付制度改革。孙喜琢介绍,罗湖的做法是,在居民可以自由选择医疗机构、看病自愿的前提下,以上一年签约居民医疗保险费用为基数,社保将费用打包支付给医院集团。“比如一个家庭医生团队去年管理100个高血压病人,有5个发生脑出血,花了100万,今年管理得更好,只花了60万,那么节省下来的40万就归团队所有,而如果管理得不好,发生了10个脑出血,那么团队就赔了。所以这就迫使医疗机构积极主动去做疾病预防。”孙喜琢形象地说明。

  医院的病人越少,居民越健康,医院收入就越多,医生薪酬就越高。医院、医生、患者和政府的利益是完全一致的。“整合型医疗模式,一定是预防、治疗、康复一体化,这种一体化不是简单地形成一个团队,而是利益要捆绑在一起。因此,医改配合进行医疗保险支付的改革是必要的。”孙喜琢总结。

  保“医疗”变为保“健康”:真正实现医养融合

  医改最重要的,还是观念的改革。以往,政府喜欢将钱投入发展大医院,市民医疗保障也依赖医院;如今,在罗湖,政府更多地把钱投进社康,做强居民身边的健康服务,让老百姓少生病、少住院、看好病、没负担,由保“医疗”到保“健康”,这样简单朴素的,就是罗湖医改的目标。

  孙喜琢介绍,目前,罗湖给60岁以上辖区居民家庭免费安装防跌倒扶手,预防居民发生跌倒事件;免费给辖区老人接种肺炎和流感疫苗;通过基因检测和传统方法为居民筛查癌症;到小学给孩子们免费上健康课,告诉他们什么是健康饮食,如何从小养成良好的卫生习惯,等等。将健康服务的关口前移,就是立足于让老百姓不得病。

  此外,在银发老年潮到来的当下,罗湖还在社区里大力探索医养融合,同一个团队既做养老又做医疗,医养融合中心就设在辖区里面,一栋10层建筑,1—4层是社康中心,5层以上有126张床用于养老,还设了两张临终关怀病床,提供以老人为核心的综合健康服务。(来源:《深圳特区报》2016年12月11日)

  ★河北:公立医院72项服务实行市场调价

  记者从省物价局了解到,全省公立医疗机构实行市场调节价的医疗服务项目已有72个。按照要求,这些项目的价格将保持一定时期内相对稳定,价格调整周期不少于6个月,一次提价幅度不得超过30%。

  这72项具体医疗服务项目包括京津专家来冀门诊诊查费、京津专家手术费、种植治疗设计、牙脱色术、牙齿漂白术、牙面光洁术、烤瓷冠崩瓷修理等。河北省公立医疗机构实行市场调节价的医疗服务项目目录由省价格部门会同省卫生计生、人力资源社会保障、中医药管理部门制定,目录清单实行动态调整。

  据了解,我省将放开四类医疗服务价格由医疗机构自主定价,分别是:非公立医疗机构提供的医疗服务价格;公立医疗机构提供的特需医疗服务价格;公立医疗机构提供的市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格;京津医疗机构专家远程会诊和门诊诊查费及来冀会诊、手术费,省级医疗机构专家远程会诊费。

  按照要求,对实行市场调节价的医疗服务,医疗机构要遵循公平、合法和诚实信用的原则,合理制定和调整价格。医疗机构制定和调整价格应以合理的医院成本为基础,体现医疗服务技术含量、医疗风险程度,兼顾市场供求,综合考虑群众、医保的承受能力和当地经济社会发展水平等。实行市场调节价管理的医疗服务项目价格必须保持一定时期内相对稳定,价格调整周期不少于6个月,一次提价幅度不得超过30%。(来源:《石家庄日报》2016年12月13日)

  ★福建:将对仿制药进行质量和疗效一致性评价

  生活中用的药,97%以上是仿制药,它们价格适中,普及性好,然而质量未必达到被仿制药的临床效果。如何让患者掏更少钱更有效地把病治好?近日,福建省出台《关于推进仿制药质量和疗效一致性评价的实施意见》,将对福建省所有仿制药进行一致性评价。截至目前,福建省药品生产企业计划申报一致性评价的品种有51个,其中6个品种已启动。

  根据实施意见,参加一致性评价的仿制药包括国产仿制药、进口仿制药和原研药品地产化品种,其中2007年10月1日前批准上市的列入国家基本药物目录(2012年版)中的化学药品仿制药口服固体制剂,原则上应在2018年年底前完成一致性评价;需开展临床有效性试验和存在特殊情形的品种,应在2021年年底前完成一致性评价;逾期未完成的,不予再注册。

  随着福建省综合医改深入推进,新一轮药品集中招标采购后,入围药品平均降幅达15%左右。一些患者担心“药便宜了,药效是不是会变差”,对此,福建省食品药品监督管理局有关负责人表示,由于早期仿制药医药学研究基础相对薄弱,部分仿制药质量与被仿制药差距较大,尚不能达到被仿制药的临床效果。为保证进入福建省的仿制药药效不打折扣,启动仿制药质量和疗效一致性评价势在必行。

  为鼓励企业开展一致性评价,实施意见规定省医保办和省卫计委将在药品联合采购和医保支付方面予以支持,凡省内药品生产企业通过一致性评价的药品可纳入省医保目录,在药品联合采购中,享受与专利过期的原研药同一质量层次待遇,鼓励医疗机构优先采购供临床选用。

  通过一致性评价药品生产企业的技术改造,在符合有关条件的情况下,可申请国家专项建设基金、产业基金等资金支持。通过一致性评价的品种,省科技厅、发改委等部门在申报的项目上将给予优先支持,当地政府也将给予相应配套支持,建立一致性评价奖励资金,省内生产企业在2018年年底前完成一致性评价的品种,按评价成本20%比例、最高不超过100万元予以一次性奖补,省级和当地政府(不含厦门)各按50%比例分担。

  此外,福建省还鼓励药品研发机构与药品生产企业合作开展一致性评价研究和申报,批准后可作为该品种药品上市许可持有人。(来源:《福建日报》2016年12月13日)

  ★山东:公立医院医改 动了医务人员身份这个核心

  “在这场改革中,我们实施了五个到位,四个创新。在一些重点领域和关键环节实现了新的突破,把人员编制改为备案制,医院可以自主聘用人员,创新医疗服务价格,使用8+1+1模式,同时进行法人治理机构改革,目前已经取得了成效。”山东省卫计委主任袭燕在接受国家卫计委走基层采访团采访时表示。

  动了身份

  在医改中,如何让医务人员参与到这场改革中,将直接关系到老百姓看病难、看病贵、乃至医患关系的缓和。

  “公立医院编制管理由审批制改为备案制,全面实行人员控制总量备案制。在岗位设置方面,医院自主拟定岗位设置方案,对医护人员、管理人员和后勤人员实行分类管理。在用人方面,允许医院自主聘用已经取得专业技术职称的医护人员,并实行竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。在养老保险方面,人员控制总量内的所有医生,以及其他具有中级职称以上的专业技术人员,都可以参加事业单位养老保险,并建立职业年金制度。”袭燕表示。

  这两道创新直接革新了过去医护人员一直不敢抛弃的身份。目前,90%的医疗服务市场仍然是公立医疗机构,而公立医疗机构的管办尚未完全分离,80%的医生依然是拥有事业编制身份的“国家干部”,而非符合医疗行业职业特征的自由执业者,正是因为这个事业单位身份的束缚,不能享有自由执业的权利,虽然推行多年的医生多点执业,目前也进展缓慢。

  “编制备案制是建立从身份管理向岗位管理、定岗不定人、人员能进能出、岗位能高能低人事制度的重要措施。该举措有利于逐渐让医务人员从单位人变成社会人,为医护人员自由执业提供保障。”山东省威海市机构编制委员会办公室副主任杨文军表示。

  不废除医生的国有事业编制身份、放开医生自由执业,优秀医生下沉到社区永远是空话,分级诊疗体制无从建立,看病难困境无从缓解。

  “自2016年起,对公立医院实行人员控制总量备案管理,公立医院在人员控制总量内自主用人,原编内事业人员身份保留,实行扎口管理,新进人员不纳入编制管理,由公立医院单独建立台账、专项管理,报有关部门备案。截止到目前为止,13家城市公立医院新增备案人员483名,初步缓解了医院用人需求。”威海市卫计委主任王大虎表示。

  公立医院用人编制不在自己手中的问题得到了解决,而医护人数比例倒置的问题,也随着这个政策的执行得到缓解。随着建立覆盖13亿人口的基本医疗保障制度,给公立医院的医护人员来说,增加的只有工作量,这个可以根据自己需求配置医护人员,无疑让医院有了更多用人的自主性。同时进行的是人事薪酬制度,不再延续论资排辈的历史制度,执行了符合自身行业特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度。

  王大虎说:“新人按照新办法,老人按照老办法,即使是合同制,享有的待遇以及职称晋升都是一样的,一旦晋升到中级职称,还可以有机会进入编制内。”

  同时进行了这项改革的山东省立医院,其院长秦成勇表示:“我院可以采取直接考察等方式公开招聘高级人才和紧缺人员,用人自主权得到增强,实施新的薪酬制度改革,引入RBRVS等劳动价值评价体系,建立起以工作数量、工作质量、劳动风险等为关键考核指标的绩效工资管理新模式,实现优绩优酬。构建起薪酬总量、结构符合医疗行业特点、医改发展需求和省立医院实际的薪酬体系。2016年6—9月,医院职工薪酬等支出较去年同期增加23.8%,占业务性支出比重27.91%,同比增长3.7%。”

  秦成勇同时表示,编制内和编制外护理人员实现了绩效同工同酬。护理人员绩效与其层级、岗位、工作质量及业绩等挂钩,实行二次分配。目前,医院编外护理人员1910名,占全院护理人员总量69%。

  据袭燕介绍,目前,全省已备案人员总量38.2万名,其中,省属22家医疗机构3.9万名,各市440余家医疗机构34.3万名,已实行人员控制总量备案的医疗机构占总数的92%以上。

  财政补偿到位

  取消以药养医是医改的一重要措施,亦是切断医护人员的利益驱动。这一政策的执行,有的地方把大处方改成了大检查,换汤不换药的现象出现,但是在山东,取消药品及加成之后,把各种可能出现的漏洞堵死了。

  “财政补偿到位,今年在原有公立医院补助基础上,年初预算新增3亿用于落实政府卫生投入政策,支持公立医院重点事业发展。其中省部属医院补助8700万,用于弥补医院因取消药品加成减少后收入的10%,对下补助2.13亿元,在按100万元/区补助市辖区基础上,综合考虑各市人口、财力、医院个数等因素,对新启动的13个设区市给予一次性补助,支持启动综合改革。”袭燕表示。

  财政补偿到位是山东医改“五个到位”中的一个,而这个到位直接关系到医改政策能否落地。

  “药品加成取消了,但是政府的补助不能及时到位,医院的正常运营都受到影响。”这是此前地方医改中时常听到的声音。

  山东医改的财政补偿到位,不仅仅是一个数字,而是经过精密的测算,按照“811”分担比例,对公立医院取消药品加成后减少的收入,政府补助不低于10%,医院通过内部管理、节约挖潜消化10%,其余80%通过调整医疗服务价格补偿。

  “自6月1日起,医院实行药品零差率销售,降低大型设备检查价格,截至9月份,医院取消药品加成7453.5万元,降低大型设备检查费用1360.6万元,合计8814.1万元。”山东大学齐鲁医院院长李新钢表示。

  但是通过医疗服务价格调整之后,近2000项收费项目执行了新的价格体系,医疗收入增加7040.8万元,补偿比例达到了78%。

  “按照‘811’的分担比例,对医院取消药品加成后减少收入,由医院通过节约挖潜,加强管理消化的10%部分,除执行新价格体系、改革医保支付方式之外,我们采取了一系列‘组合拳’式的举措,重点通过改进绩效考核体系,推动各核算单元加强成本控制意识,调整技术服务方向,有效降低了运行成本,提高了运行效益,医院收支结构不断优化。目前医院运行没有风险,还有潜力可以继续降低运行成本。”李新钢表示。

  在山东打出组合拳之后,医改初见成效,呈现三方共赢趋势。“从改革三个月情况看,总体运行良好,出现‘三升五降’趋势,即业务收入、业务量、出院病人实际报销比例稳中有升,药品收入、药占比、门诊次均费用、出院次均费用、平均住院日呈下降趋势。”袭燕表示。

  据数字显示,山东改革后城市公立医院的门诊、住院次均费用分别为268.9元和11661.6元,同期增幅分别为1.91%和1.34%,较改革前同期增幅分别下降4.26和2.79个百分点;住院病人实际报销比例由去年同期的52.95%提高到55.58%,同比增加2.63个百分点。在价格调整中,我们实行分类管理,对单纯购药及慢性病定期检查等患者设立便民门诊,对病程长、住院费用高的病种,如结核病、精神病等,提高政策范围内住院费用支付比例或项目定额标准,既改善了就诊体验,又降低了经济负担。

  其次是医疗机构得到进一步发展以及医务人员积极性充分调动,通过放开知名专家诊察费、提高医务人员技术劳务价值、优化绩效分配等手段,进一步提高了医务人员薪酬水平,使他们参与改革、支持改革的积极性得到充分发挥。比如,改革后山东省立医院职工薪酬支出较去年同期增加23.8%,占医务性支出比重76.11%,同比增长8%;齐鲁医院副高级职称以上人员收入增长了13.53%;山东大学第二医院人均收入8017元,同比增长6.16%。(来源:《第一财经日报》2016年12月14日)

  ★辽宁:向医闹亮剑 全国首家医疗公安分局成立

  为针对性破解当前医患纠纷、维护正常医疗秩序,加强对市民平等就医权利的保障,12月14日,辽宁省锦州市公安局医疗公安分局正式成立,这也是全国首个针对医疗设立的公安分局。

  据悉,该公安分局的主要职责为:

  一、协助做好医疗卫生系统的安全保卫工作;组织、联系、协调属地公安机关依法查处涉医疗纠纷的刑事案件和治安案件;预防和化解各类医患纠纷问题的发生;保障广大医务工作者和就医群众的合法权益。

  二、依法打击暴力伤医违法行为。对侮辱、威胁、殴打医务人员、非法限制医务人员人身自由等违法犯罪行为,对构成违反治安管理行为的,依法予以治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  三、依法果断处置扰乱医疗机构正常秩序行为。对在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、聚众滋事堵塞大门等扰乱医疗秩序的行为,经劝说、警告无效的,从严惩处组织、煽动的首要分子。

  四、对非法携带管制器具,或者携带斧头、菜刀、棍棒、易燃易爆等危险物品进入医疗机构的,要及时发现,构成违法犯罪的,要依法惩处。

  同时,锦州医疗公安分局实行24小时值班制度,随时接受涉医案件的报警和投诉。(来源:医谷2016年12月15日)

  ★江西新余:构建新机制 带来新变化

  江西省新余市是全国第二批17家公立医院改革试点城市之一,在最近一次公立医院综合改革效果评价复评的34个城市中排名第一。记者在一番探访后发现,当地的改革既遵循“规范路径”,又懂得依靠其他部门和第三方“外援”,发展和改革逐渐走入新常态。

  “两步走”理顺医疗服务价格

  到今年10月底,中国人民大学医改研究中心主任王虎峰已经是第三次赴新余调研。“有人说公立医院改革没有一个成文的规范,不知道怎么做。其实国家顶层设计的改革路径是非常清晰的,就看是不是真下工夫。新余严格按照国务院医改文件要求,技术动作规范,改革环环相扣,取得的效果也是显而易见的。”王虎峰说。

  在打破旧的公立医院运行机制、调整理顺医疗服务价格方面,新余就经历了规规矩矩的“两步走”。

  第一步是取消药品加成,同时调价补偿。从2015年4月18日起,新余市直3家公立医院全部取消药品加成,减少的药品加成收入全部通过调整医疗服务价格进行补偿。此次调价共上调156项,下调14项,上调的主要是手术费、治疗费、护理费、诊察费等项目收费标准,下调的主要是大型设备检查价格。

  由于第一轮医疗服务价格调整幅度不太大,所以医疗机构在取消药品加成后还是感到了“肉疼”。“从去年4月18日到去年年底,让利的药品加成与提高的诊疗费用相抵后,‘亏损’有580多万元。”新余市人民医院院长邹卫兵说,但医院的收入结构有了明显的变化,今年前3季度,医院的药占比只有31%,检查检验收入不到23%,比往年明显下降。

  第二步是进一步挤压药品耗材“水分”,腾出空间,再次对医疗服务价格进行结构调整。通过江西省药品集中采购平台挂网采购和委托招标采购,2015年,新余市直3家医院非低价药品和医用耗材的价格平均降幅分别为12.74%和16.7%。一些高值医用耗材甚至出现价格“大跳水”,同一厂家的一个心脏支架,统一招标前每个约1.3万元,现在价格为8000元左右。

  以挤压的药品耗材“水分”为基数,从今年8月12日起,新余再次调整了医疗服务价格,共上调725项,下调75项。调增部分按规定纳入医保报销范围,不增加患者就医负担,同时,为防范市职工医保基金可能出现的透支风险,市财政每年按不高于500万元给予补助。

  “刚刚启动的第二轮调价释放出了更加明确的政策信号,即调价旨在建立新的公立医院补偿机制,根本目标是让医务人员的服务行为更加规范。比如,这次下调价格中含大型设备检查费14项,是在第一次下调价格的基础上再下调5%。而三级和四级手术费用、院内会诊费用等体现医务人员价值含量的价格上调幅度明显。”邹卫兵说,调价前后,该院多次召集中层干部和医务人员召开座谈会,鼓励医务人员通过技术水平留病人,靠技术劳务来挣钱。

  统计数据显示,挤压药品耗材水分、调整医疗服务价格后,新余市直3家医院的医药费用增速大幅下降。2015年,市直3家医院医疗总费用增长7.1%,增幅较上年下降7.9个百分点,与全市和全省平均增幅相比,分别低1.8个百分点和3个百分点。其中,门诊次均费用增幅较上年下降7.2个百分点,住院次均费用增幅较上年下降11.6个百分点。医院收入结构优化,药品收入占比由39.6%降至33.3%,技术服务收入占比由27.5%增加至33%。

  引入市场力量精准控费

  “单唾液酸四己糖神经节苷酯钠注射液与奥拉西坦一起使用,药效明显重叠了。”人保健康江西分公司承办新余市城乡居民大病保险,曾在新余市人民医院工作过的李丽是该公司驻医院工作人员之一,她巡查患者吴正庚的电子病历时发现了这一问题,随后和医务人员核实减掉了其中1种药品。

  2011年3月,新余市医保部门委托商业保险公司承办城镇居民大病保险,同时作为试点,在医院内部实施保险公司与医保部门、医院一体化联合办公。

  人保健康新余中心支公司负责人叶丽萌介绍,信息化实时监测大大提升了监管效能。该公司能够通过医院HIS系统实时查验电子处方和医嘱,并通过医保管理信息系统实时查验医保报销记录,对住院患者实行在线监控和实地查房监控,杜绝“小病大养”、挂床住院、过度使用抗生素、滥用辅助药品等违规医疗行为。

  “进口的心脏支架近8万元一个,国产的只要1万元左右,在医保目录中心脏支架单个限价1.5万元,超过的部分需要你自己掏钱。”在新余市人民医院门诊大楼二楼的“新余市医疗保险监督服务窗口”,记者看到,有专业医疗知识背景的保险公司工作人员正在向患者讲解即将实施的报销政策。

  叶丽萌说,保险公司还为患者提供入出院审核、特殊材料药品审核、咨询投诉和门诊特殊慢性病审核等服务。比如,患者住院期间使用特殊医用材料、限制性药品,须经保险公司审核。工作人员会详细告知患者特殊医用材料的最高限价金额、限制性使用药品的限定范围、自费项目等情况。有了这些,患者便有了专业的“谈判代表”,所有的花费都变得透明。

  经多方努力,新余在实现医疗费用增幅下降的同时,患者自付费用也有所降低。2015年,患者自付医疗费用占比为30.9%,比上年下降9个百分点。

  “财神爷”力推分级诊疗落地

  国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍多年来跟踪观察新余医改。在她看来,当地从供给侧发力,柔性引导优质医疗资源和病人向下流动,同时运用财政和医保杠杆,鼓励医疗机构配合分级诊疗制度建设的改革实践,颇具看点。

  打通双向转诊通道,尤其是吸引病人下转,一直是分级诊疗落地的难点。新余市城北街道仙来社区卫生服务中心主任罗菊香说,为解决这一难题,新余除了应用医保杠杆外,财政部门“相当给力”,从去年9月起,上级医院向下转诊,新余财政部门按每人次600元给予奖励。

  “以前我们很少承接大医院下转的病人。现在,中风后遗症、晚期肿瘤和一些心血管病病人,每个月能转下来三五个。”罗菊香说,去年,该中心的业务收入增长了约10%。

  新余财政部门的第二项给力举措,是大力保障大医院实行医疗专家下派基层服务,每位专家每周不少于1天,财政部门给予专家每天400元补助。

  在新余市渝水区,有10家基层医疗卫生机构与3家市级三甲医院组建了医联体。以良山中心卫生院为例,其与新钢中心医院建立医联体之后,邀请两位专家到“短板”科室——产科和放射科坐诊。“从去年8月开始,每周四我都会到良山中心卫生院坐诊一天。”新钢中心医院放射科副主任曾新辉说。

  建立医联体后,良山中心卫生院新配了CT机、彩超等医疗设备。“原来拍CT只能到市区医院,现在在乡镇卫生院就能做。另外,医联体支援的专家会对诊疗进行把关。”渝水区卫生计生局局长朱晓宝说。

  华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心主任方鹏骞说,新余在分级诊疗制度建设中做了很多努力,也给予了可观的投入。但他认为,从长期来看,奖励性举措难以持续,应建立健全法律法规,使投入更加制度化、规范化、可持续。(来源:《健康报》2016年12月15日)

  

热点聚焦

  ★“两票制”能灭药价虚火吗?

  近期,中办国办转发《意见》,要求公立医院药品采购逐步实行“两票制”,即生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票。之前国办印发的医改2016年重点工作任务也提出,综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。

  药价虚高受诟病已久,在流通环节实施的“两票制”能带来什么改变?能否降低虚高药价?

  压缩代理销售层层加价环节

  近日,福建省医疗保障管理委员会办公室下发通知,明确药品耗材供货生产企业和配送企业不执行“两票制”,将进入“黑名单”,被取消供货或配送资格。福建可看作是全国真正实行“两票制”最早的省份。

  至今,已有12个省份出台了实施“两票制”的相关政策,其中福建、安徽、陕西已正式落地。

  “两票制”为何如此受关注?从药企来说,“两票制”改变了流通环节利益分配格局。在我国,药品销售主要有两种模式,一是自主销售,一是代理销售。一部分大药企有自己的销售渠道,可以直接售药到医院、药店等终端。大部分生产企业采用代理销售模式,经过层层代理,最终销售到医院或零售药店等,再卖到患者手中。代理销售模式中,从生产企业到医院或药店,经过了层层代理,层层加价,中间经过三票、四票甚至更多票,出厂价与最终销售价格之间相差巨大,“挂靠”“走票”等违法违规现象普遍存在。

  “两票制”针对的就是代理销售模式,压缩中间的多票环节,让生产企业自主配送药品,或仅选择一家配送企业,直接供货到医院。有强大配送能力的大流通企业无疑将胜出,多如牛毛的中小代理商或淘汰或转型。“两票制”实施之前,渠道、终端由代理商一手把控,不少药品生产企业并不掌握终端情况。“两票制”后,药品生产企业将对配送环节负责。浙江甚至要求实行“一票制”,由药品生产企业直接负责配送。

  某些偏远地区允许多开一次发票

  据国家食药监总局统计,截至2015年11月底,全国共有药品批发企业13508家,其中前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的68.9%。药品流通领域小、散、乱现象可见一斑。

  武汉大学公共卫生学院院长毛宗福分析,“两票制”若执行到位,药品流通行业将发生大变革,很可能全国只剩下一些大流通企业,流通企业集中度大大提高,“过票洗钱”现象消失,药品虚高价格降低,流通环境得到净化。整个流通环节变得简单透明,监管也更加方便。

  然而,北京大学药学院药事管理与临床药学系主任、医药管理国际研究中心主任史录文认为,“两票制”虽然可以缩短多余的流通链条,消除多余的加价因素,但是能不能执行到位,取决于当地经济发展水平。往往较发达的地区,配送企业网点较齐全,能够“一票”就配送到位。而在经济发展水平较低的地区,药品流通企业往往较多,小散乱情况更加严重,药品很难“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方,实施“两票制”可能比较困难。

  商务部有关报告显示,全行业只有3家年销售规模超千亿元、1家年销售额超500亿元的全国性药品流通企业,24家年销售额过百亿元的区域性药品流通企业。而配送对象多而散,数量超过120万家。这些大流通企业如果要建起完善的药品配送网点,包括把网点延伸到较偏远的地区,成本较高,也需要技术手段、供应链管理方式的创新,挑战企业应对能力。

  记者查看了各省出台的有关文件,发现各地确实考虑到了地区差异,比如安徽明确,药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构的,允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

  还需同步调整医疗服务价格

  “两票制”缩短了流通环节,药价就降下来了?实际上,医院采购价格在政府集中招标中已确定,实行零差率的公立医院按中标价采购。在新一轮的集中招标中,中标价会不会因“两票制”下降,需要看下一步的政策规定。

  国家已明确,所有公立医院都要实施零差率,那么有些地方再配合实施医保支付价,会不会起到降药价的作用?毛宗福认为,医保支付价非常好,但要把以药补医的怪圈扭转过来,才能很好地执行医保支付价。

  事实上,以药补医在公立医院仍然是主导模式。统计显示,医院药占比仍在四成左右。在这种情况下,光靠“两票制”难以撼动高药价。“必须强调‘三医联动’,在推行‘两票制’同时,同步调整医疗服务价格,体现医务人员劳务技术价值,回归医疗服务的价值规律。当医院不需要从药品中获取收入,而是有合理的收入渠道,药价自然会在竞争中降下来。”毛宗福说,他去三甲医院看骨外科专家,挂号才30元,劳务技术价值被扭曲。

  史录文强调,即使两票制让药价降下来了,但医疗费用不一定能降下来。如果不能建立促进医院和医务人员主动回归医学规律的体制和机制,医院为了发展,也会有办法获取不合理收入。所以,仍要强调公立医院体现公益性的科学合理的经费收入,才能彻底杜绝“按下葫芦浮起瓢”现象。

  毛宗福认为,接下来政策会不断完善,调整医疗服务价格到合理区间,改革医保支付方式,加强监管。只要改革以“三医联动”的方式推进,扭转以药养医的体制,药企逐步改变小散乱的恶性竞争局面,药品最终会回归合理价位。(来源:《人民日报》2016年12月5日)

  ★虹吸效应下的县级医院 大病不出县成奢望

  “优秀医生往大城市跑,患者绕着走,直接去市级或省级医院。”邯郸市下辖一县级医院的医生李晓莉如此描述县级医院面临的困境。 李晓莉所在的县医院,近年力图扭转窘境,盖了新大楼,意图通过改善硬件设施,吸引辖区内群众前来就医。但事与愿违,新大楼落成之日,竟成医院走向衰退的开始。

  为偿还新建大楼背负的外债,医院管理者挖空心思让医生拉病号,甚至给各个科室制定创收任务,使本已压力巨大的医生们无颜面对病患,无奈之下,院内众多骨干只得选择离开,投奔周边市级或者省级医院。虽然去年该院被列入大陆官方重点打造的县级医院之列,但是由于元气大伤,恢复起来仍需时日。

  提升县级医院服务能力,到2017年基本实现大病不出县,是2009年新医改工作重心之一“强基层”期望达到的目标。2016年4月,国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年在医改专题发布会再次强调,今年的重点是医改工作中把强基层放在更加突出重要的位置。之前,国家层面也相继出台《全面提升县级医院综合能力工作方案》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等文件,以期提升县级医院综合竞争力,实现“小病在基层医院,大病到大医院”分级诊疗的愿景。

  但理想照进现实,往往会遭遇各种现实难题。上述县医院遭遇的困境并非孤例,而是不少地处偏远、经济条件较差地区县级医院的通病。面对大医院对卫生资源、人才、患者和医疗费用的虹吸效应,县级医院往往缺乏有效的应对举措。

  县医院的“新大楼梦魇”

  “今天又没几个病人,说直接点,挂号开药的钱不够科室一天的水电费。”脱下白大褂,李晓莉一脸无奈地说,“但有什么办法呢?”在一栋20多层高的崭新大楼内装修考究的办公室里品味这句话,不无讽刺意味。

  李晓莉是一名内科大夫,已在这家县医院工作了八九年时间。医院建立于上世纪50年代,按理说,应该已经有相当的积淀。李晓莉当年进入县医院时,就是觉得这种老牌医院的医疗技术代代相承,里边的大夫肯定水平都不错。

  回忆起刚进入县医院时的场景,李晓莉终于露出一丝笑意:“那时候还是挺自豪的,我是这家医院少有的重点医学院校毕业生,进这家医院工作,连顿饭都不用请就进来了——咱凭的是实力。”李晓莉转而又叹口气说,当时只图小城市的安逸,没有想到,几年下来,她与同班同学的差距越来越大。“那些留在大城市工作的,收入从是我的一两倍,到现在的十来倍。而且,尽管当年大家水平差距不大,但是现在在大城市医院的,有的已经成了学科带头人,研究学科前沿的东西,而我基本上还是当初毕业时的样子,业务并没有多大进步。”

  李晓莉也曾萌生过跳槽的念头,但是县医院编制带来的“铁饭碗”让她始终下不了决心。而且,几年前医院谋划大发展,给职工们画了一个大饼,说将来新大楼建设好后,医院将告别低矮破旧的环境,诊疗环境将直接比肩大城市。那时,员工们也是欢欣鼓舞的。可是,一个贫困县要建起比肩大医院的大楼,谈何容易?

  “医院几次说盖楼没钱了,让医生集资。一两百人集资几百万,但是对新大楼来说仍是杯水车薪,县政府财力有限,也帮不了多大忙。最后的结果是,只能让医生们在将来的诊疗中,掏患者的腰包。”李晓莉说,医患关系本来就脆弱,医院再给医生下达创收指标,这样的公立医院和“莆田系”医院有何区别?为了完成任务,不排除个别医生小病大治的情况,这样做也损害了医院公信力。李晓莉说,后来有医生在网上发帖控诉医院为偿还贷款采取的不切实际的做法。实际上,当时已经有多个业务骨干不堪压力选择了跳槽。“其实他们跟我一样,原本不想舍弃县医院的编制,但是不断的集资和创收压力成了压垮他们留在县医院的最后一根稻草。”部分抛家舍业选择离开的医生们很庆幸,如果不是医院的高压政策逼走他们,他们可能还在消息闭塞的县医院里捱苦日子。

  县医院没有凭借新大楼插上腾飞的翅膀,反而因此背负巨大包袱。李晓莉认为,县医院的困窘局面几年前已初现端倪,决策者意图以新大楼建设为契机,改善诊疗环境,争取与周边发达县市齐头并进,没承想用力过猛,步子太大,没有足够的诊疗人次做支撑,新大楼反而让县医院陷入还债泥淖,“如果没有上级部门的财力支援,县医院要还清债务,真不知道要到什么时候。”

  记者曾与该医院多位主事者接触,面对问题,医院领导全都选择了回避。

  李晓莉说,骨干逃离,收费高企,最终导致的是患者的不信任。“你看这么大的大楼里,才住着多少病人?大多数病房都是空的,医院每天的收入难以支付贷款利息和大楼的安保费用。现在交通也发达,境内高速、国道都有,本县的不少病患选择直接到邻县或者直接越过县级医院去邯郸市就医,本县医院不知何时才能重新走上健康稳定的常轨。”

  “大病不出县”之难

  新医改以来,基层卫生机构人员流出严峻的局面并未改观。青岛大学医学院公共卫生学院等机构研究人员发布的《2011-2014年我国中西部地区基层医疗卫生机构人员流出状况分析》认为,基层医疗机构社会认同度较低,职业发展路径不清晰,缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度,难以吸引和稳定人才,这在条件较为艰苦的山区、民族地区和贫困边远地区表现得尤为突出。同时,各方势力通过大力发展县级医院的龙头作用,来改善基层医疗卫生人力资源在整个卫生人力资源市场中所处的劣势地位,但往往忽视基层医疗卫生机构的岗位吸引力,致使人才流失严重。“一个人才的流失往往会引起连锁反应,影响医学人才培养质量;医学毕业生很难在短时间内接替其工作,这种状况下流失的不仅仅是一种技术,可能是一个科室,甚至是多年来形成的影响力。”

  广西医科大学公共卫生学院曾对桂西地区某地级市所有县级及县级以下公立医院的人才流失状况进行调查,结果表明,在2011-2013年间,全市县级医院人才流失率高达8.85%。

  各地医技人员流失的原因大抵相同,大都是收入低、学术环境相对闭塞、因为病患流失导致临床经验增长乏力等等。

  医疗资源分布不均的同时,各地也注意到了县医院谋求做大、做成稳固的本县医疗龙头的诉求。如何提升基层医院的服务质量,将患者挽留在当地也成了地方尤其是县级政府案头的大事。其中,托管模式成为一种主流的解决之道。据报道,2011年1月,成都市第三人民医院正式托管蒲江县人民医院。此后,成都市三医院改组了蒲江医院管理层,委派院长助理担任蒲江医院院长,带领管理团队、临床专家长期入驻;派出4名医学博士分别担任重症医学科(ICU)、神经内科、心血管内科、呼吸内科等业务科室主任,全面负责科室管理和医疗技术服务。托管一段时期的结果是,“病人回流了。”四川的做法在全国多地推行。

  身处夹缝中的城市区级医院也面临县级医院的窘境。一位区医院医生说,下有社区卫生服务站,上有市级、省级大医院,不大不小的区级医院成了被遗忘的角落,全国多家区级医院出现生存困境。“有的区级医院因为病患极少,为了生存不惜伪造病历骗取医保金,甚至走上了违法犯罪的道路。”根据此前报道,石家庄市新华区医院曾大量骗取医保金被曝光,当事院长遭解职,这家医院陷入停业泥潭,最终,该院被当地一家三甲医院托管,这才逐渐恢复生机。 

  2014年3月,卫计委等部门发布《关于推进县级公立医院综合改革的意见》,明确县级医院在大陆诊疗体系中的重要作用和地位,同时为做大做强县级医院开出了详细的战略目标,此后,又在此基础上发布了《全面提升县级医院综合能力工作方案》,将目标进一步细化,并提出:力争使县域内就诊率达到90%左右,基本实现大病不出县。2014年至2017年,要求第一批500家县级医院完成全部重点工作内容,医疗服务能力全面达到要求。

  如何留住本县患者,以达到卫计委的要求,各地卫生部门使出浑身解数破解难题。鼓励医师多点执业尤其是到县医院执业、破解编制瓶颈、修复人才断崖、吸引知名同乡医师回乡坐诊,诚意满满。部分富裕地区通过财政扶持,实现了就诊率的提升,尤其是福建、广东等地的一些做法,得到了卫计委的肯定。

  但在财力不富裕的地区并没有太大改观。此时,距离卫计委对第一批500个重点县级医院的考核验收只有一年时间,李晓莉所在的县医院虽然在硬件上大有改观,也有省市大医院的专家来坐诊,但是看着瘪瘪的荷包,李晓莉说,有的医生开始积蓄力量跳槽到大城市去,“不光医生,各行各业的人都在努力向中心城市转移,小城市的人气越来越稀薄了,这可能是最根本的病灶吧。”(来源:《香港凤凰周刊》2016年12月11日)

  ★中医将亡于中药?

  俗话说:“药材好,药才好”。近年来,我国中药材质量不断下降,甚至出现了“中医将亡于中药”的说法。

  在武汉召开的第四届中药材基地共建共享交流大会上,200多家中药企业的代表呼吁,推进道地正宗药材的规范化、规模化、现代化绿色生产。

  中药种植与生产端隐患重重,政府日常监管弱

  “中药材领域还没有形成一家品牌,掺假、掺杂、染色、熏硫、重金属、农残等问题一直在困扰着每个中药人。”九州通医药集团董事长刘宝林说。比如党参和黄芪,一些农民和企业用硫磺熏蒸,既可增白使卖相好看,还能压秤;但药材受到污染、药效降低,还可能引起副作用。

  中药材的质量直接决定了中药药效大小,中药材质量下降,最终影响的是中医。刘宝林表示,目前作假、低价恶性竞争使整个中药市场陷入了一个劣币驱逐良币的恶性循环并且愈演愈烈,严重阻碍了中医药事业的发展。

  以中药材“三七”为例,每千克优质三七成本为六七十元,市场售价为八九十元,而假货售价只有40元。低于正常成本价的假货导致正规中药企业无利可图,药品质量也无从保证。

  “乱象种种,归根结底都是种植户和企业过分趋利,没有把药材质量放在首位。”中药材天地网专家委员会主任刘红卫认为,据他观察,全国17个中药材市场上,以次充好、掺杂掺假问题不同程度存在。有的药农为了成倍提高亩产,肆无忌惮地使用膨化剂。

  中药材掺假导致中成药药效降低。武汉市一家大型中医院的张医生告诉记者,她能明显感觉到一些中成药的药效不如以前,有的甚至要加倍服用才能见效。刘红卫也表示,有的厂家生产的双黄连口服液,原来10毫升2支管用,现在20毫升2支都不行,必须喝3到4支才起效。

  为提高中药材质量,2002年6月1日,《中药材生产质量管理规范(试行)》开始施行,这是全世界第一个以国家政府主管部门颁布的中药材规范(GAP)。国家食药总局药品审查核验中心主任孙京林说,中药材GAP的核心是质量,是对中药材种植(养殖)全过程的管理。“施肥是以有机肥为主;尽量不施农药,如必须施时只能施用低毒、低残留的农药;种质以在传统道地种植区域的道地药材为主。”

  孙京林坦承,中药材GAP推行及监管力度不足:“规范一直处在试行阶段,强制力不够;认证后的日常监管成为弱项,存在以认证代替监管问题。”

  源头质控,建立规范化种植技术体系

  “中药材从野生到种植是一场革命。”中国工程院院士张伯礼说,要建立规范化种植技术体系,夯实中医药发展的物质基础。“规范化,就是‘土、肥、水、光、温,种、植、管、虫、药,收、采、运、保、储’。只要管好这15个字,中药材质量一定明显提高。”

  “当务之急,是要从源头种植开始控制质量。”刘红卫建议,从药材种子和土地入手,严格药材种植、成长、采摘期间的过程监管,只有狠抓种植源头,才有可能从根本上扭转当前中药材质量下降的趋势。

  据介绍,九州通已经与劲牌合作投资4亿元,在全国建立了黄连等28个中药材品种种植基地,其中恩施黄连、罗田茯苓、麻城菊花、英山苍术等8个药材基地已通过国家GAP认证,制定了统一的种植标准,确保药材质量可靠。

  刘宝林建议,除了企业、政府加大扶持之外,还应通过大力宣传推广,形成良好舆论环境,使中药材品牌化建设成为治理中药材乱象的着力点和突破口。

  中药材基地共建共享联盟主席任德权认为,让中药材市场回归健康发展轨道需要行业进行供给侧结构性改革。

  “生产布局要由一般产区向道地产区集聚,生产方式由小农经济生产方式向组织化、规范化生产方式以及适度规模化合作生产方式、企业化生产方式转变,生产管理由粗放管理向GAP精细可追溯管理转化。”任德权说,只有一批拥有现代品牌、道地药材的中药企业崛起,才意味着实现改革目标。(来源:《人民日报》2016年12月12日)

  ★公立医院热衷高价买“洋枪洋炮”专家建议严管

  近年来,我国一些医院呈现不断扩张趋势,由于应对市场竞争等原因,有些医院迷恋于斥巨资购买大型进口“超级设备”。业内人士指出,目前,我国部分地区医疗器械存在“洋品牌”垄断、价格虚高等问题,客观上加剧了群众“看病贵”。

  记者在湖南多家公立医院单位采访发现,动辄需投资上千万元的达芬奇机器人手术系统、DSA(数字减影血管造影系统)、PET-CT系统(非侵入性的高科技医学影像检查技术设备)等世界顶级医疗设备,基本是“超级医院”的“标配”。

  湖南省卫计委相关负责人透露,一些医院热衷于采购进口医疗器械和医疗耗材,从植入的心脏支架、人工关节到检查设备彩色多普勒超声诊断系统、心脏血管彩超等,部分医院一申报就要求采购原装进口设备。

  “一个进口心脏支架出厂价2000元左右,用到患者身上却要1万多元。医院偏爱采购进口医疗器械,是因为进口器械生产商和经销商会将产品价格的15%作为公关费。”湖南省一位有多年医疗器械经营经验的业内人士透露。

  “我们是湖南省一家有名的中医院,现在医院采购医疗设备也多向大型综合性医院看齐,只采购原装进口设备,比如高档彩色多普勒超声诊断仪、全自动分析心电图机、动态心电图分析系统等中医院应有尽有。”湖南省一家中医院医生告诉记者。

  一些患者反映,目前在大医院看病药费有所下降,但检查费依然居高不下,凡是住院病人均要做B超、心电图、CT等检查,心脑血管病人、脑梗病人经常需要做核磁共振检查,而且上下级医院、同级医院之间的医疗器械检查报告单不能通用,比如病人转送到上级医院,上级医院对下级医院做的大型医疗器械检查不认可,要重新检查,这客观上加剧了群众看病贵的问题。

  湖南省政协委员、湘雅二医院教授王云华建议,限制医院采购人员与政府采购平台人员的权力,完善财务制度,建立责任追查制度,建立医疗器械产品不良事件和风险监管、评估、预警和后续处置机制。在采购的医疗器械出现价格畸高或质量问题时,监督部门应严肃调查,根据实际情况严厉问责,依规处罚。(来源:新华社2016年12月12日)

  ★高价医疗器械背后的隐秘门道

  贺磊的血糖值还不稳定,胰岛素针剂注射已经控制不住他的病情了,医生建议他装上胰岛素泵。然而,进口美敦力胰岛素泵(712型)高达5万元的价格让贺磊难以承受。思来想去贺磊还是选择了海外代购(715型),这样可以节省大约3.5万元,虽然他要承担设备没有售后保修的使用风险。

  贺磊对美敦力胰岛素泵的详细了解来自于“甜蜜家园”论坛。在这个注册会员约24万余人的论坛上,每天都有糖尿病病友交流各自的治疗方案、病情进展还有生活琐事。虽然论坛对于广告有着严格的限制,按照贺磊的话说:“常年在论坛混的,都知道代购的门路,还有分享去香港装泵经验的,也能便宜几万元呢。”

  12月7日,国家发改委公布,对美敦力的价格垄断行为处以1.185亿元的罚款。这一消息自然也在病友们讨论的话题之中。然而,对于“罚款后会降价吗”的回答,只是“不涨价已经很不错了”。

  总部位于美国的美敦力是全球最大的医疗器械公司之一,产品覆盖心血管疾病、糖尿病、神经系统疾病等。

  据EvaluateMedtech的报告显示,2015年,美敦力在心血管类器械市场的份额高达24.3%,位居全球第一。2016财年中期,美敦力全球总营收为145.11亿美元,同比仅增长1.25%;净利润则高达20.44亿美元,同比增长52.54%。

  同样是想要使用质量更优的进口产品,相比于糖尿病患者为了省钱可以冒险选择代购来说,那些即将进入手术室,需要使用美敦力心脏支架的患者们只有接受医院价格这唯一的选择。

  那么,对于在全球市场都占据相当优势的美敦力产品来说,为何在国内外的产品价格会相差如此之大?美敦力层层严格限制价格在为谁预留利润空间?1.185亿元罚款将改变什么?

  领先者的限价模式

  据媒体报道,一封来自美敦力内部的邮件显示,“现有一名I型糖尿病患者,在某市儿童医院住院,经主任推荐想购买一台712胰岛素泵,正在四处询价,希望各位同事保护价格。”据悉,该邮件大致内容为要求被询问的所有经销商不许降价。

  据国家发展改革委价格监督检查与反垄断局副处长吴东美在此前接受媒体采访时表示,这样的内部邮件数量较多。“我们从他的服务器中提取了特别多的邮件,他的服务器上大约有超过三万封的邮件,我们一共整理了105份相关的证据资料,能够证明违法行为的邮件。”

  美敦力自1996年进入中国以来,业务飞速发展,其提供包括心脏起搏器、Endeavor支架、胰岛素泵、脊柱植入物、大脑起搏器、心脏外科以及耳鼻喉器材在内的多种产品与疗法。

  据《北京青年报》报道,进口支架的出厂价约为1000元,加上关税等费用后,到岸的价格约为6000元,而最终到了医院患者身上便成了3.8万元,最便宜的也要3万元左右。

  凭借尖端的核心医疗技术,美敦力长期占据中国医疗器械产业的高端市场。其此次被认定的违法行为主要就是限制转售价格。

  美敦力在中国境内市场采用转售的方式销售医疗器械产品,即通过平台商和一级经销商向二级经销商转售,最终到医院进行销售。

  根据国家发改委公布的《行政处罚决定书》显示,美敦力的价格垄断直接固定各级转售价格、固定平台商毛利率、限定经销商最低投标价、限定到医院的最低售价。

  美敦力直接制定各销售环节的产品价格体系,并发送给经销商执行。对首次进入一家医院的产品,如果经销商低于其设定的进院价格,需要重新报给美敦力来审批。

  与此同时,美敦力还采取了纵向限制销售对象和销售区域、限制经销竞争品牌产品的措施,进一步强化了纵向价格垄断协议的实施效果。

  “早在2013年我国相关部门就开出过纵向价格垄断罚单,这在世界范围内也是通行的反垄断标准。而企业至今仍在限制转售价格,只能说明他不在乎。”斐石律师事务所合伙人周照峰对法治周末记者说。

  “简单的说,你可以决定自己出售产品的价格,但如果你控制产品出售后在流通渠道中的各环节价格,那么就可能违反了反垄断法。”中华全国律师协会反垄断专业委员会秘书长、天元律师事务所合伙人黄伟对法治周末记者说道。

  今年4月,在掌握了充分证据后,执法人员对美敦力(上海)管理有限公司进行了突击检查,令人意想不到的是,美敦力竟然采取了对抗措施。据央视报道,国家发改委反垄断局调查二处处长徐新宇介绍:“一开始突袭是不太顺利,我们40多人被美敦力中国总部困了6个多小时,后来我们就依据法律,进入它的相关场所和营业场所进行搜查,发现它的负责人就躲在办公室里喝咖啡呢。”

  反垄断罚单开出之后,记者多次拨打美敦力电话希望了解相关情况,但截至发稿一直无人接听。

  盘根错节的经销体系

  实际上,对于像美敦力这样具有市场垄断能力的企业来说,不仅在面对执法部门时敢抵抗,在面对经销商与医院方面也毫不示弱。

  北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣表示:“随着近两年省级招标采购部门不断下压招标价格,有些地方的招标价基准线已经让企业有些吃不消。而地方经销商为了能够中标保住市场给出了低于垄断价格的投标价,但在中标之后,企业直接以缺货为借口拒绝向医院供货。”

  “在一些原本利润空间较高的省份,今年的医疗器械招标价格降低了约30%至40%,当然,即使如此,企业也不会赔钱。”医疗器械经销商华飞介绍。

  “医疗器械生产企业在制定价格之时,就已经将各个环节的利润空间预留了出来。这是一个层层管制的模式,下级经销商如果出现问题,美敦力会直接要求一级经销商承担责任。所以,不需要美敦力对各层级实现直接控制,经销商之间就能实现很好的制约。不听话的就自然被经销商体系淘汰。”史立臣说。

  “生产企业只有几家,但是医疗器械经销商却有十几万家。那么如果可以从一级经销商直接销售到医院,最终却出现了二级经销商、三级经销商,那每一个多出来的层级必然都有利可图,也容易催生上下游经销商之间的利益输送。”华飞说。

  华飞告诉记者:“一般一层经销商费用占到产品价格的10%至15%,除去各项税款、成本,经销商的毛利率占到产品价格的5%左右。”

  其实,各层级经销商之间的关系也并非简单的“单线联络”。

  业内人士向记者介绍,每个经销商的资源不同,比如C是B的下游经销商,也是直接和医院对接的经销商,但是B有渠道使得医生更多地使用这一款产品,而只有C能够收到医院的付款,那么B和C就会合作,C在给医院的价格中自然就留出了给B的利润分成。

  早在今年5月,江苏省常州市人民检察院就对外宣布以涉嫌行贿罪对美敦力(上海)管理有限公司代理经销商姚志贤立案侦查。

  环环相扣的医院暗门

  “不能说一个部门不漏地打点后医疗器械最终才能进入医院被使用,但是任何一个环节的负责人想要找个理由给你制造点麻烦都不是件难事。”华飞向记者介绍了医疗器械进入医院的基本流程。

  在通过各省的招标采购之后,医疗器械仍要通过医院审查部门的检验,主要是针对企业产品是否符合国家GSP(经营质量管理规范)认证等问题的审核。

  而通过审核的供应商接下来就是面对在医院采购部门进行的竞争。“可能有三家都通过了第一轮的审核,但是由采购部门决定最终购买哪一家的。”华飞说。

  在确定入选后,就是医疗器械的入库登记环节,“包括产品进入医院、临床使用、问题产品的退回等都是与这一部门对接”。

  而后就是临床的具体使用情况,主要由医生来决定。华飞表示:“中国的患者在医疗器械的选择上基本是没有什么选择余地的,只能接受医院给定的不同价位的品牌。比如,同样是进口的心脏支架有A、B两款,医生建议使用A,患者提出使用B,那么医生可以用没有货、对B款的支架不会操作等随便一个理由就拒绝了患者。”

  业内人士张北还向记者介绍:“除了临床医生,院长、科室主任都是有相当重要的决定权的,有时候还会涉及到护士对产品的使用,比如,注射针头有2元的2角的,具体使用哪一种很大决定权在护士手中,而产品的消耗量也会对医院后续的采购有一定的影响作用。”

  “直到产品最终完成使用,才会进入最终的付款环节,当然医院可以一周后付款、一个月后付款,也可以一年后付款。”华飞说。

  多位业内人士均对记者表示:在可能存在利益输送的各个环节中,相比于经销商之间、各省招标环节而言,在医院产生的“灰色空间”比例是最高的。

  而企业制定的垄断价格在多数情况下也都被医院接受了。

  “一般而言,医院对医疗器械产品的价格不会非常敏感,因为他们一般会将高价压力转嫁给消费者。”黄伟表示。

  限制价格的行业潜规则

  周照峰表示,其实对限制转售价格的认定本身并不难,但是由于医疗、医药行业较为复杂的销售模式和隐蔽手段,使得对于其垄断行为的调查难度大大增加,甚至在企业主动来咨询时,我们都很难给出某一具体行为是否违法的结论。

  美敦力在公开回应中表示,“我们确认美敦力接受了国家发改委有关反垄断法的调查并愿意接受发改委的决定”。美敦力同时强调,公司“致力于严格遵守中国的法律法规,公司将一如既往地为改善患者健康提供高质量的医疗器械和治疗方案”。

  国家发改委12月7日在官网评价美敦力反垄断案时表示,这一案件并不特别针对美敦力一家,目前,由于我国高耗值材和可植入医用设备的市场竞争体制还不完善,为保证市场的公平竞争,防止价格垄断,成本转嫁给患者,对于医疗企业的反垄断监管还将继续加强。

  事实上,早在7月19日,国家卫计委等9部委就联合印发《2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》,明确提出,要在综合医改试点省和城市公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行“两票制”。

  所谓“两票制”,是指药品从生产企业卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票。不难看出,其出台背景正是剑指挂靠过票、层层盘剥的行业潜规则。

  “想要依靠反垄断来改变医疗器械产品价格虚高的现状,其效果是有限的。”张北说。(来源:《法制周末》2016年12月15日)

  

理论前沿

  ★医院的公益性不等于降价和廉价

  ★北京大学政府管理学院教授 顾昕

  在中国民生事业的发展之中,医疗卫生体制的改革至关重要,尤其是医疗体制的改革,更是万众瞩目。医疗体制的改革之所以重要且社会关注度持续保持在高位,自然在于医疗事业攸关人们的健康和生命。自2005年以来,“看病贵”、“看病难”就成为中国最重大的社会问题之一,由此医疗体系的改革也成为民生事业改革与发展的最大挑战之一。

  众所周知,恢复公益性是医改的目标,没有之一。“公益性”这三个字,其实也是各界人士无时无刻不挂在嘴边的字眼。然而,天天讲、月月讲、年年讲的东西,往往是现实中最缺乏的、认识里最模糊的、政策上最混乱的东西。“公益性”这个概念就是如此!在有关医疗卫生事业公益性的认识里,模糊的观念简直是五花八门,加以系统的整理,恐怕要写一部博士论文。在这里,只能择要加以讨论。

  最为模糊的观念常常是最为笼统的观念。要问“公益性”究竟意指什么,很多人会说,公益性就意味着符合公众(即最大多数人)的共同利益。然而,如果停留在这种说法,那就过于笼统了,近乎于废话,因为由谁以及如何确定谁是“公众”以及什么是“共同利益”,都有极为多样的选择。

  公益性的具体目标是什么呢?任何人要谈论“公益性”,要推动众人进行选择,就必须以具体的方式把这个问题说清楚。正如所有人一样,笔者也关心公益性,希望本人所提出或赞赏的改革思路能符合并增进公众的共同利益。因此,在这里,有必要将“公益性”的含义,稍微清理一下。

  一、基本医疗服务的可及性

  首先,需要说明的是,笔者最关心的是整个医疗事业的公益性。“医疗事业的公益性”,就是指基本医疗服务具有可负担性和可及性。“基本医疗服务”,就是在一定经济发展水平的条件下公立医疗保险(或基本医疗保障体系)所能保障的医疗服务。说白了,如果根据公立医疗保险的基本医疗服务目录,只有三人间或四人间的住院费可以报销,那么住院病人住单间就不属于“基本医疗服务”的范畴。

  “基本医疗服务”不是一个医学的概念,而是一个经济学的概念,即公共医疗保障体系可支付的医疗服务。有些医疗服务由于种种原因非常昂贵,是非常正常的现象,其究竟是否属于“基本医疗服务”,并不取决于其昂贵与否,而是取决于公共医疗保障体系是否予以报销,或在多大程度上予以报销。很显然,在任何国家和地区,公共医疗保障体系究竟覆盖什么医疗服务,以及其支付的比重究竟多高,这是一个公共选择的问题。

  基本医疗服务具有“可负担性”,就是指城乡居民不会因为家庭经济困难而无法接受基本医疗服务,也就是要解决“看病贵”的问题。基本医疗服务具有“可及性”,就是指城乡居民基本上能就近寻求基本医疗服务,也就是要缓解“看病难”的问题。

  在有些医疗卫生政策的文献,“可负担性”又被称为“经济可及性”,而涉及到能否就近求医的“可及性”,又被称为“物理可及性”或“地理可及性”。因此,以上两个方面常常被简化为“基本医疗服务的可及性”。

  简言之,看一个地方的医疗体制是不是具有公益性,其衡量指标就是“基本医疗服务的可及性”。

  我们可以从很多方面来论证“基本医疗服务的可及性”是医疗事业具有公益性的核心特征。这里仅提及两个方面。一是基于人道主义的价值观:让人人不会因为没钱而有病不医,也就是落实基本医疗服务的经济可及性,这是人类社会最起码的价值底线。这同人类社会不应该让人因为没钱而白白饿死是一个道理。

  二是基于增进“正外部性”的考量。“外部性”是经济学中的一个概念。作为一门社会科学,经济学在概念的构造和使用上比日常语言要精确得多。经济学中“外部性”的概念,可以用来帮助我们理解何谓“公益性”。

  大家知道,在市场交易行为中,一般的情形是交易双方从所交易的物品或服务中受益或受损。所谓“外部性”是指交易行为对交易双方之外的人产生了负面或正面的影响。产生负面影响的情形就称之为“负外部性”,产生正面影响的情形为“正外部性”。

  基本医疗服务正是一种正外部性较大的服务。成功的医疗服务能使患者改善健康,这一点自不待言。值得注意的是,患者病愈往往不仅仅使患者个人受益,而且还能让其家庭、社区乃至整个社会受益。这同教育的情形相类似。因此,如果能实现人人有病能医,也就是基本医疗服务的可及性,医疗服务的正外部性将会落实,从而对整个社会带来莫大的好处,也就是促进了“公益性”。

  具有“正外部性”的不只是基本医疗服务,还有很多公共卫生服务,例如预防保健和妇幼保健。很显然,任何接受这类卫生保健服务的个人有望保持健康,因此从中受益,但是很多即便没有接受这类服务的人也会间接从中受益。

  在医疗卫生领域,具有这种“正外部性”的服务很多。如何激励医疗卫生服务提供者多开展这样的服务,有很多种制度安排和激励机制。在我国,传统的做法是政府养人建机构去提供这类对民众有好处的服务,而笔者所主张的、也正在为我国政府所积极探索的新制度安排和激励机制,就是政府购买服务。

  二、公立医院的公益性必须建立在利益考量的基础之上

  其次,笔者也关心所谓“公立医院的公益性”。很多人将“公立医院公益性”这七个字整天挂在嘴边,将“恢复公益性”视为公立医院改革的目标,但却很少有人说明白“公立医院公益性”的具体内涵。在很多人看来,“公立医院公益性”就意味着公立医院应该降价,应该廉价。为了达致这些目标,政府就应该实施价格管制,同时为公立医院提供高额补偿。笔者认为,这样的目标,这样的手段,都会使公立医院及其医护人员的行为扭曲,最终将整个医疗体系带向毫无公益性可言的深渊。

  笔者关心的“公立医院的公益性”,实际上就是公立医院有时开展一些免费的活动,例如济困救灾、义诊、提供某些保健服务等。其实,这样的活动,民营医疗机构也会做,营利性医疗机构也会做,任何人都有可能会做。这样的活动一般又被称为“慈善”。任何组织和个人开展慈善活动,无论其内在的动机是如何多样,都是值得鼓励的,而拷问慈善行为的动机是没有必要,也是无聊的。经常追问别人的某种行为是否出于逐利,或对逐利动机进行鞭挞,都是毫无意义的。

  说到逐利性,我们经常会听到社会舆论和政府官员对公立医院逐利性的抨击。事实上,否定逐利的正当性,进而以命令与控制的方式要求任何人以有损自身利益的方式干活儿,这无异于奴役。这一点同样适用于公立医院。以行政化的方式强行推进一些貌似有助于公益的措施,正是公立医院公益性丧失的制度根源。

  公立医院提供医疗服务,包括基本医疗服务,必须给医务人员带来合理的收入。收入水平合理与否,端看能否促进医务人员的再生产,即吸引年轻一代的优异分子进入医疗行业。因此,医务人员追逐自己的利益,天经地义。关键不在于他们是否追逐自己的利益,而在于他们逐利的方式是否符合他人(患者)的利益。政策也好,舆论也罢,关注的焦点应该放在究竟是何种因素导致中国的医务人员未能以符合患者利益的方式提供医疗服务。笔者已经无数次论证,最重要的因素就是体制因素,而所谓体制,就是政府制定的游戏规则。如果我们不把这些游戏规则一一搞清楚,就无法成为具有职业素养的观察者。伪球迷和真球迷的差别就在这里。

  再次,笔者还关心的另外一些公立医院的公益性活动,基本上都属于“市场失灵”或“市场不足”的范畴。所谓“市场失灵”,就是市场不大愿意或根本不会提供的东西,包括物品和服务。

  很多人都知道,经济学又有一个概念,就是“公共物品”。很多人也喜欢把这个词挂在嘴边,但他们基本上意指能给公众带来好处的东西。经济学中“公共物品”不是如此空泛的概念,它是指具有如下两个特征的物品和服务:一是“消费非竞争性”,即增加一个人对它的消费并不导致其供给成本的上升;二是“消费非排除性”,即排除任何人的消费则需付出巨大的成本,有时甚至在技术上是不可能的。

  例如,传染病防治就是这样的一种服务:提供这种服务的人在技术上不可能排除任何人成为这种服务的受益者,而受益者的多寡也同服务提供的成本无关。

  对于这样的“公共物品”,市场一般是不可能提供的,因为无法让受益者付费。但是,这样的物品和服务又是公众必需的,想办法使之得到充分的提供,是符合公益性的。

  另外一些服务的提供会出现“市场不足”的情形。例如,在农村、山区或边远地区,即便是基本医疗服务,由于地广人稀,市场容量自然有限,或许无法吸引人开办诊所或其他医疗机构。再如,为精神病人提供服务的市场在不少地方或在不少时段会出现不足的情形,让这一服务的提供者满世界找客源也是令人匪夷所思的。

  无论是对于必然会出现“市场失灵”的公共物品,还是对于可能会出现“市场不足”情形的某些服务,政府必须出面保障它们的充分提供,这是维系公众共同利益所必须的。因此,弥补市场不足、矫正市场失灵,是政府的职责所在,倒过来说,在公共资源有限的情形,政府的首要职责就是弥补市场不足、矫正市场失灵。至于市场和社会能够提供的,政府就没有必要浪费宝贵的公共资源了。

  因此,就医疗资源的配置而言,政府应该一方面听毛主席的话,把更多的公共资源配置到农村去、到边疆去、到祖国最需要的地方去;另一方面也应该听邓小平的话,大力推进改革开放,在大多数情况下,让市场机制在医疗资源的配置上发挥决定性作用,让社群机制在医疗组织的运行商发挥决定作用,即推进医疗供给侧的去行政化。

  总而言之,“公益性”是一个具有多种含义的说法。因此,无论我们何时提及这个说法,或者在向某些机构(例如政府或公立机构)提出“公益性”的要求的时候,我们至少应该知道自己在说什么。同理,每当政府以“公益性”的名义花费纳税人的钱来开展某项活动的时候,也应该明确给出其理据,并且把这些理据以公开透明的方式公布出来。这就是公共预算和公共财政制度建设的内在要求。同时,政府的施为究竟是以增进市场、增进社会的方式还是以取代市场、摧毁社会的方式开展,对于公益性的实现,也是至关重要的。(来源:健康界2016年11月30日)

  

  

   
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