设为首页 | 加入收藏
  首 页 新闻中心 机关动态 基层工作 政策法规 信息公开 政务公开 办事服务 公众互动
当前位置: 首页 > 工作动态 > 参考信息
 
《卫生和计划生育参考信息》2016年第21期
发布时间: 2016-11-29 来源: 省人口与发展统计信息中心  

高端动态

  ★李斌:“四省一市”要努力打造中国医改新高地

  2016年11月13日,国家卫生计生委、国务院医改办在北京召开“四省一市”(上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省)综合医改工作交流会。国家卫生计生委党组书记、主任李斌出席会议并讲话。

  李斌在讲话中指出,四省一市都是综合医改试点省份,改革起步早、基础好、潜力大,在解决医改的重点难点问题上取得了积极进展,并形成了各自特色和亮点。

  李斌强调,当前是全面推广改革经验、攻坚克难、深化改革的关键时期,四省一市借助建立综合医改联席会议制度,互学互鉴、协作联动,对于确保实现既定改革目标具有重要意义,一是有利于提升群众的获得感,二是有利于连片整体推动综合医改,三是有利于更好发挥示范带动效应,四是有利于提升卫生计生事业发展的能力和水平。

  李斌要求,四省一市要紧紧围绕推进健康中国建设目标,充分借鉴《中共中央办公厅、国务院办公厅转发<国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的意见>的通知》中的改革经验,结合实际采取针对性策略,努力营造比学赶超、共同进步、整体推进、协同发展的改革局面和良好氛围,打造中国医改的新高地。 (来源:国家卫生计生委网站2016年11月15日)

  ★李斌:“互联网+”智慧医疗前景美好 潜力无限

  11月17日,国家卫生计生委主任李斌在第三届世界互联网大会“互联网+智慧医疗”分论坛发表致辞时表示,“互联网+”智慧医疗凝聚了信息化技术与医药科学的新成果,正在成为创新驱动卫生与健康事业发展的先导力量。我国全力推进“互联网+智慧医疗”发展,已取得积极成效。

  新型健康服务模式已现端倪

  李斌指出,当今世界以信息技术为核心的新一轮科技革命和产业革命正在蓬勃兴起,互联网与包括医疗服务在内的相关行业紧密结合,深刻的改变着医疗服务的理念和模式,不断创造新的业态。“互联网+智慧医疗凝聚了信息化技术与医药科学的新成果,正在成为创新驱动卫生与健康事业发展的先导力量,呈现出美好的前景和无限的潜力。”李斌说。

  李斌强调,加强健康医疗信息化的建设,推动互联网+智慧医疗有利于完善卫生与健康治理的模式,促进健康医疗信息资源的有机融合,为卫生与健康服务的决策、行政管理、机构运行、服务监管提供有效的手段;有利于提高医疗服务的质量,拓宽医务人员的实业,提升诊疗质量,降低医疗成本,开展远程医疗还可以有效发挥优质的医疗资源的辐射和带动作用,提高基层医疗服务水平;有利于提高群众的获得感,互联网健康咨询、网上预约分诊、诊疗结果的查询、随访跟踪、药品配送、健康教育等等这些方面的应用,都可以更有效满足人民群众多层次、多样化的健康服务需求;有利于培育健康医疗的新模式,人在干,数在转,云在算,依托互联网、计算机的新型健康服务模式已经现出端倪,这将为卫生事业与健康产业插上信息化的翅膀。

  我国“互联网+”医疗已在五大领域取积极成效

  李斌表示,近年来,中国政府主动顺应世界健康发展新趋势,把握重大机遇,全力推进“互联网+智慧医疗”发展,在五大领域取得了积极成效。在公共卫生领域,中国已经建成了全球最大的传染病移情和突发卫生公共事件网络直报系统,疫情信息从基层发现,到国家疾控中心CDC捷报,时间从5天现在缩短到4个小时,支起了快速捕获疫情的天罗地网。

  在医疗服务领域,具体部署的三级医院实现了院内的电子病历共享,2000多家医疗机构开展了远程诊疗、区域影象,认证标准的建立,心电的诊断、远程病历诊断服务都得到了广泛应用。

  在健康管理领域,所有的省都建立了人口信息健康管理系统,已经发放了一亿多张居民的健康卡,发布了22项信息化的行业标准,正在努力实现居民健康信息跨机构、跨区域、跨业务的互联互通。

  在综合监管领域,国家和省级的药品、招标、采购信息平台已经全部联通运行,基本医保全国联网和跨省结算正在加快推进。医疗卫生机构和医师、护士注册的电子证照已启动试点,不同程度实现了区域内医疗卫生综合监管信息共享。“未来,你想知道在网上出现的这个医生是什么样的资质,他有没有这样的从医资质,通过电子证照的查验就可以一清二楚。所以这些工作的试点都已经开展了。”李斌说。

  在健康产业领域,大力推进健康医疗大数据的应用发展。在两省四市,就是江苏、福建省,南京市、常州市、福州市、厦门市启动了健康医疗大数据中心及产业园建设的国家试点工程,探索催生更多健康的新业态、新模式。“未来医疗大数据的充分应用将为我们的精准治疗提供了更加有力的支撑,也会为经济发展注入新的动能。 ”李斌说。(来源:封面新闻网2016年11月17日)

  

本期关注

  ★八年新医改如何再攻坚?

  中办、国办近日转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》。各地落实医改方案有何亮点?如何以实践经验助推医改再上台阶?国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年日前就意见作了解读。

  开展试点,夯实“三医”联动基础

  医保在深化医改、促进医疗、医保、医药“三医”联动方面具有重要的基础性作用。

  【意见】可开展设立医保基金管理中心的试点,承担基金支付和管理,药品采购和费用结算,医保支付标准谈判,定点机构的协议管理和结算等职能。

  梁万年:将医保基金监督管理、医疗服务价格谈判、药品耗材联合采购与结算、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等职责合为一体,由一个机构统一行使,有利于实现基本医保基金的统筹管理,有利于发挥医保对采购药品的集中支付功能,通过量价挂钩降低药品价格,也有利于加强对医院和医生的监督制约、规范服务行为。特别是有利于促进形成医保和医改政策协同,加快构建大健康的格局。

  看得起病,理顺药价是关键

  在日渐高涨的“看病贵”呼声中,必须理顺虚高不下的药品价格,既要确保患者看得起病,又不能挫伤药品生产企业的积极性。

  【意见】积极稳妥推进医疗服务价格改革,在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下,按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求,分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。

  梁万年:所有公立医院取消药品加成,统筹考虑当地政府确定的补偿政策,精准测算调价水平,同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为,降低药品和耗材费用等腾出空间,动态调整医疗服务价格。

  资源不均,家庭医生和分级诊疗是关键

  在优质医疗资源分配不均的前提下,必须统筹推进分级诊疗和家庭医生签约服务,既要保障患者看得好病,又要解决“大医院人满为患,小医院门可罗雀”的两难困境。

  【意见】推进家庭医生签约服务。组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队,向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

  梁万年:可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时,自愿选择一所二级医院、一所三级医院,建立“1+1+1”的组合签约服务模式,签约居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊,若到组合外就诊须由家庭医生转诊。

  “互联网+健康医疗”,改善百姓就医体验

  当前,互联网与医疗正在深度融合,分享经济在医疗领域获得延伸拓展。浙江省杭州市等地在借助信息化改善医疗服务方面的经验证明,“互联网+健康医疗”理念是推动实现分级诊疗成功落地的技术保障,也是改善群众就医体验的有效途径。

  梁万年:互联网思维可助力加强健康信息基础设施建设,在医疗卫生服务体系改革中发挥技术支撑的作用。

  构建互通共享、业务协同的国家、省、市、县四级人口健康信息平台,完善以居民电子健康档案、电子病历、电子处方等为核心的基础数据库,打通各类医疗卫生机构数据资源共享通道……一系列“互联网+健康医疗”经验应该得到进一步推广和应用。

  调动积极性,给医务人员涨薪

  医改既要坚持让百姓“治得起病、买得起药”,又要强化医院在市场中的运行活力,推进薪酬制度改革,调动医务人员的积极性。江苏省,以及福建省尤溪县在这一方面提供了成功经验。

  【意见】推进薪酬制度改革。建立以公益性为导向的绩效考核机制,薪酬在保持现有水平的基础上实现适度增长。

  梁万年:地方可以结合实际,按有关规定合理确定公立医院薪酬水平,逐步提高人员经费支出占业务支出的比例。

  推广落地,比较学习再创新

  意见总结了来自福建省三明市,以及江苏、安徽、福建和青海等省份综合医改试点共8个方面24条经验。只有将先进经验和当地实际结合,增强深化医改的主动性和创造性,才能在比较学习中再创新,使深化医改不断取得新进展。

  梁万年:各地要深刻认识推广医改经验的重要意义,确保改革经验生根落地,产生实效。围绕关键环节和重点领域,探索改革有效实施路径,鼓励区域联动。今后还要加大督促检查力度,进一步总结各地创造的成熟经验,及时上升为政策。(来源:新华社2016年11月10日)

  

外埠瞭望

  ★北京:卫生总费用持续增长 钱都花哪儿了?

  北京市卫计委最新发布2015年核算结果表明,市卫生总费用筹资总额继续保持增长,筹资与流向结构更趋合理,并出现一些新的特点。

  卫生筹资总额持续增长,商业医疗保险成为主要驱动因素

  2015年,北京市卫生筹资总额为1834.75亿元,比上年增加240.11亿元,按可比价格计算增长14.00%。与上年相比,各项筹资来源中,社会卫生支出增长最快,增长了19.03%;政府卫生支出增长12.00%;个人现金卫生支出增长2.08%。

  通过进一步分析筹资增长的构成:社会卫生支出增量为179.30亿元,政府卫生支出增量为51.43亿元,个人现金卫生支出增量为9.38亿元,分别占当年增长总额的74.67%、21.42%和3.91%。在增长最快、增量最大的社会卫生支出中,商业健康保险费增量为94.16亿元,占筹资总额增量的比例为39.21%,增速达到61.62%,成为当年卫生总费用增长的主要驱动因素,在卫生总费用14个百分点的增速中有5.76个百分点是商业健康保险的贡献。

  社会卫生支出的高速增长使卫生筹资结构更加合理

  2015年,政府、社会、个人现金卫生支出占筹资总额的比重分别为24.30%、58.31%、17.39%,分别比上年变化-0.43、2.46、-2.03个百分点,卫生筹资结构进一步优化。

  2011年至2015年,在卫生筹资总额持续增长情况下,个人现金卫生支出和政府卫生支出占卫生总费用的比重均持续下降,分别由25.44%和28.19%降至17.39%和24.30%。而社会卫生支出持续增长,增速分别为10.47%、29.82%、17.94%、21.71%、19.03%,卫生筹资结构的优化主要是社会卫生支出增长的贡献。

  个人现金卫生支出占比下降,城乡居民就医负担进一步减轻

  2015年,个人现金卫生支出占卫生总费用的比重为17.39%,比上年下降2.03个百分点;城乡居民人均个人现金卫生支出占人均可支配收入的比重分别为2.90%和5.25%,分别比上年下降0.44和1.13个百分点,城乡居民就医负担进一步下降。

  我国将个人现金卫生支出占卫生总费用的比重降至30%以下作为卫生改革的目标之一。WHO则指出,只有当个人现金卫生支出降低到卫生总费用的15%—20%时,经济困难和因病致贫发生的机会才能降低到可以忽略的水平。北京市个人现金卫生支出占卫生总费用比重已经降至较低水平,卫生筹资结构的合理性、卫生筹资的公平性提高。

  加强基层卫生机构建设取得了一定成效

  按全口径核算,2015年北京市卫生总费用机构流向构成中,医院、基层医疗卫生机构、药品及其他医用品零售机构、公共卫生机构、卫生行政和医疗保险管理机构及其他卫生机构费用分别占68.55%、7.65%、16.17%、3.11%、1.32%、3.20%。

  2015年流向基层医疗卫生机构费用增长最快,增长13.33%,占比为7.65%,较上年提高0.75个百分点,表明北京市加强基层医疗卫生机构建设取得了一定的成效。

  “十二五”期间北京市卫生总费用变化趋势

  ——筹资规模稳步增长

  北京市卫生总费用筹资总额从2011年977.26亿元,增长到2015年的1834.75亿元,年均增长15.24%;占GDP比重也由6.01%上升到7.97%,年均提高0.49个百分点;北京市人均卫生总费用也从2011年的4841.29元增长到2015年的8453.14元,年均增长13.17%。以上各指标均增长较快,并且一直处于全国前列。

  ——筹资结构持续优化

  北京市卫生总费用筹资结构不断优化,社会卫生支出比重逐步提高,由2011年46.37%升至2015年的58.31%,个人现金卫生支出比重稳步下降,2011年为25.44%,至2015年降至17.39%,实现了北京市“十二五”期间将个人现金卫生支出占比降低至25%的规划目标。

  ——机构配置渐趋合理

  社区卫生服务机构费用所占比重逐步提高。“十二五”期间,北京市社区卫生服务机构的费用所占比重持续上升,由2011年的5.42%升至2015年的6.18%。

  ——城乡居民就医负担不断减轻

  “十二五”期间,城镇居民人均现金卫生支出占人均可支配收入比重由3.84%下降到2.90%;农村居民人均现金卫生支出占人均可支配收入比重由7.02%下降到5.25%。表明,随着经济的不断发展,城乡居民可支配收入的增速高于个人现金卫生支出的增速,居民就医负担下降。(来源:北京市卫生计生委网站2016年11月2日)

  ★四川:远程医疗纳入医保 明确互联网医疗服务价格

  继9月贵州省将远程医疗纳入医保,并明确远程医疗价格后,四川省也终于向互联网医疗领域投放了一枚“炸弹”——四川省发改委联合四川省卫生计生委发布《关于制定互联网医疗服务项目价格的通知》,自上而下地从政策层面打破互联网医疗的项目价格、医保结算、收费标准等问题。

  较贵州省服务方案更完善

  继贵州省之后,此次《通知》不仅完善了医疗机构间的远程会诊类、远程诊断类项目价格,而且新增了患者网上问诊的远程诊查类、远程监测及其他类项目价格。其中,远程会诊类、远程诊断类、远程诊查类实行政府指导价,远程监测及其他类实行市场调节价。

  远程单学科会诊,副主任医师每次80元,每次会诊收费不超过80元;主任医师100元,每次会诊收费不超过100元。

  远程多学科会诊,每小时300元。

  远程影像会诊,副主任医师及以上专家出具诊断意见和报告的每次50元,副主任医师及以上专家出具诊断意见和报告每次200元。

  对于互联网医疗常见的网络门诊,也作出了明确的收费规定,医师20元/次,主治医师30元/次,副主任医师40元/次,主任医师60元/次。

  远程心电、血糖、胎心监测则由市场自由调价,收费由医疗机构自行确定。

  收费标准

  根据临床实际和控费要求,确定互联网医疗服务项目及价格,将远程会诊类、远程诊断类、远程诊查类医疗服务项目,纳入新农合基金支付范围,具体支付办法由新农合统筹地制定。城镇职工、城乡居民医保相关服务项目支付办法,由人力资源和社会保障部门另行制定印发。

  《通知》明确远程会诊类项目以受邀医疗机构的级别确定;远程诊断类项目以邀请方医疗机构的级别确定;远程诊查类项目按受邀医师职称确定;远程监测及其他类项目,由医疗机构测算成本,收费标准抄报同级发展改革、卫生计生部门;互联网医疗服务费用,邀请方、受邀方结算比例,具体由双方协商确定。

  此外,在地方上,可制定本地同一项目执行(或试行)价格,标准原则上不得超过省级价格水平即可。

  《通知》强调,互联网医疗服务按实际开展的单个项目计费,不得多个项目重复收费;远程诊断类项目不得收取其他费用;每次远程多学科会诊原则上不超过1小时,特殊情况超时每10分钟加收10%,累计加收时间不得超过60分钟,累计加收金额不超过 最高限价的60%,远程会诊的准备时间不计入会诊时间。

  全面布局互联网+医疗

  此外,四川省还出台《关于加快推进互联网+医疗健康服务的指导意见》,计划到2017年年底,以四川省人口健康信息平台为载体,以居民健康卡为纽带,初步形成网络化、智能化、便捷化、协同化的互联网+医疗健康生态圈。

  到2020年,基于互联网的各类医疗健康应用广泛开展,互联网+医疗健康服务建设和应用达到全国领先水平,为全面综合改革创新示范探索新路。(来源:健康界2016年11月3日)

  ★广东:应对生育高峰 推广孕产妇保健服务分级诊

  11月3日,记者从省卫计委独家了解到,为应对全面二孩生育高峰,广东已经在全省助产机构中实行产妇分娩信息登记、孕产妇死亡监测、出生缺陷监测,为资源调配和产科质量进行预警。目前,广州、深圳已经实现了孕产妇分级管理和救治,广州市通过微信平台每日发布床位信息,深圳市通过公众网每日发布产科床位动态情况,珠三角大部分三级医疗保健机构已实现产科门诊预约诊疗服务。

  下一步,广东将推动各地政府更加关注产儿科建设和完善妇幼健康服务体系。针对紧缺地区,加强产儿科资源配置,同时对现有产科床位进行升级调整,增加重症救助资源配置。会同有关部门出台产儿科建设的具体方案。建立完善省、市、县三级危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心、出生缺陷综合干预中心。在各级助产机构和基层医疗卫生机构间建立有序的分级协作机制,提供孕产期保健、儿童保健服务,并为高龄孕产妇提供专门的技术支持,提高母婴健康水平。

  此外,大力推广孕产期保健服务分级诊疗。目前,省卫计委正在组织对助产机构的服务能力摸底,下一步将根据服务能力,将助产机构分为一、二、三级。其中一级助产机构接诊正常孕产妇,二级助产机构以接诊正常和一般高危孕产妇为主,三级助产机构以接诊严重高危孕产妇为主。全省计划在12月组织专题培训,推广孕产妇保健分级管理、生育全程基本医疗保健服务。(来源:金羊网2016年11月4日)

  ★福建:医改探路三医合一

  受到高层肯定及各方推崇的三明医改经验,正逐步走出三明市,推向福建全省。

  日前,福建省委机构编制委员会下发《关于设区市医保管理体制问题的意见》,要求各设区市整合市级医保机构和职能,加快成立市医疗保障管理局,理顺医疗保障管理体制,归拢管理职责。

  《意见》指示,福建省计划整合设区市医保管理职责和管理机构,在设区市财政局加挂市医疗保障管理局牌子。

  据悉,该省市级医保“三保合一”的时间表目前已经出炉,全省所有设区市本月底前将设立市级医疗保障管理局,统一管理原属于人社、卫计、物价和民政等部门管理的医疗保险、医疗救助等事务。

  这意味着,三明医改的独有模式,即“三医联动”,正在向福建全省推行,建立健全医改领导小组,理顺管理体制,打破多头管理局面。

  “福建医改是全国第一个进行医疗保障管理体制大改革的,是朝着以健康为中心而进行的医疗保障要素的大整合,充分发挥医保的基础和杠杆作用,从而倒逼和推进医疗机构运行机制的改革。”11月5日,福建省医疗保障管理委员会办公室主任詹积富在接受记者采访时表示。

  作为第一批医改综合试点省之一,福建省此番创立的全新部门,再次让各方对深水区医改的破局充满期待,更被国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年称为“可以载入医改史册的事件”。

  外界颇为关注此次三明医改推向福建省未来是否会成功。“这个体制能做成,先是从三明自下而上,再到省里自上而下,是没有障碍的。”长期关注三明医改的国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍表示。

  “三明模式”成功复制

  根据《意见》指示,整合设区市医保管理职责和管理机构,在设区市财政局加挂市医疗保障管理局牌子。将分散在人社部门的城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险的管理职责,以及卫计部门的新农合、药品集中采购的管理职责,物价部门的医疗服务价格管理职责和民政部门的医疗救助职责,统一交由市财政局(市医疗保障管理局)承担,实行集中管理。

  据了解,福建省各地将在设区市财政局加挂“医疗保障管理局”的牌子,各设区市成立市医疗保障基金管理中心,基金委托市医保局管理,县(市)设立医疗保障基金管理机构,作为设区市医管中心派出机构。

  在外界看来,福建省目前正在做的还是在归拢医改职能运行机制。

  早在2013年6月,三明市成立医疗保障基金管理中心,在全国范围内,率先完成对分别隶属于人社、卫计部门的24个医保基金经办机构的整合。中心隶属于市政府,暂由市财政局代管。

  今年7月10日,三明市再次推进医保管理机构改革,在全国率先成立医疗保障管理局,与市财政局合署办公。市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局以及医疗保障基金管理中心等部门有关医保管理、药品采购、医疗服务价格修订、医改决策的相关职能被全部整合,划入新成立的医疗保障管理局。

  三明市医管中心主任徐志銮告诉记者:“这次(《意见》的出台)是按照原来在三明市设计的(三医联动医改)思路,搬到全省来推广复制。”

  福建省还制定出了机构设置时间表,“各级医改领导小组要立即行动起来,加强领导,精心组织,确保11月份前完成机构整合、编制划转和人员到位” 。

  “长期以来,医保管理体制存在 职能分散,九龙治水 的现象,例如多个涉医职能部门监管医疗机构导致力量分散、医保与医疗服务价格隶属不同部门管理而相互脱节等,这往往影响医保整体职能的有效发挥。”詹积富说道。

  这位55岁的官员,正是福建医改的“操盘手”。詹积富现任福建省医疗保障管理委员会办公室主任,他在接受记者采访时表示,福建不是简单地将“三保合一”,而是把各部门所涉及的医保职能优化组合,从而提高运行效率。

  詹积富告诉记者,福建省医疗保障管理体制改革将改变“九龙治水”的局面,实现三医协同发力,将监管医疗服务行为的力量拧成一股绳,让医保办真正当好医保基金的守门人。

  据了解,作为全国首批综合医改试点省份,历经两个月的筹建,今年9月28日,福建省医疗保障管理委员会(以下简称“福建医保委”)办公室组建工作会议在福州召开,福建省医保委主任之职由该省副省长李红亲自兼任。

  “任何一个体制模式都各有利弊,目前福建是一个高度集权的医保体制,很多人抨击它,但我觉得,最大的优势在于,很好地解决了当前医改当中面临的突出问题,所以(是一种)值得选择的模式。”应亚珍告诉记者。

  牢扣“三保合一”核心

  在整合市级医保机构和职能后,福建省医保办正在着手整合医保经办相关机构。

  根据福建省医保办提供的数据显示,目前该省各设区市城镇居民医保和新农合经办机构共有152个,其中隶属人社部门管理86个,隶属卫计部门管理66个,共有编制数2237个。

  事实上,福建省面临的医保经办机构难题,是当前中国医保体制的真实写照。

  福建省已经实现城乡居民医保政策一体化,解决了政策公平问题,但近半设区市管理体制没有改革,已进行管理体制改革的设区市中,漳州、南平仅整合了城镇居民和新农合经办机构,尚未将城镇职工的经办机构进行整合;而厦门、三明、平潭虽然实现了“三保合一”,但隶属关系不统一。

  “三保合一”从字面上看,是指城镇职工、城镇居民、新农合在筹资、管理和结算上的三合一,也是中国医保长期以来分疆而治的难题。

  新农合即为新型农村合作医疗,作为世界最大规模的医疗保障体系,于2003年开启试点,2007年全面推进,2008年人数超过8亿,完成“全覆盖”,由卫计委管辖。

  公开资料显示,城镇居民医保在2007年开始试点,2011年底参保人数超过2.2亿,人均筹资水平略高于新农合,由人社部门管辖。

  统合“三保”,将终结分治带来的高昂管理成本和城乡居民的待遇差异。最近几年,全国各地对“三保合一”的呼吁由来已久。

  但现实情况却是,以统合城镇居民和新农合两项的“二保合一”为例,呼吁多年,截至今年8月,全国真正落地的也不过17个省市。

  此次,福建省医保办指出:“各设区市应在整合城镇居民和新农合管理体制的同时,进一步与城镇职工医保进行整合,实现城镇职工、城镇居民和新农合管理经办体制 三保合一 。”

  事实上,“三保合一”的推行,是充分利用医保基金这一纽带。“原来是新农合医保在卫生部门,城镇职工医保在人社部门,在医院使用的药品需要通过这两个基金分别进行结算。”徐志銮告诉记者。

  徐志銮谙熟医保基金的运行情况,今年8月,他曾表示,“原来(医保)没有整合在一起,新农合要用多少药品,职工医保要用多少药品,是很难区分的,比如定个阿司匹林药品,到底是职工的参保对象用掉,还是新农合的参保对象用掉。它是没办法区分的,事后也没办法结算。”

  “我们原来尝试了很多结算方式,最后都执行不了,而通过 三保合一 以后,整个基金都集中在我这个中心,不管新农合的对象、职工医保的对象都是中心要支付的对象,所以现在支付很便捷了。”徐志銮指出。

  此外,过去药品是省级招标,服务价格是物价部门确定,医保就变成被动买单,“而现在基本上全民参保以后,把采购权放在医保,解决原来只买单、不点菜的问题”。

  在了解福建医改的人士看来,这样的做法切断了医院与药品生产和配送企业的资金往来,由医保基金统一对配送企业结算,切断了其与医院之间的直接利益往来,而终极目标还是要把附着在药品利益链上的关系,全部给它斩断掉,最终将药品价格降下来,让老百姓得实惠。(来源:《时代周报》2016年11月8日)

  ★广东:将推家庭医生“签约服务包”

  近日,《广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》由省委全面深化改革领导小组第21次会议审议通过,同时,若干配套文件亦同步印发各地市执行。文件提出,我省以家庭医生签约服务包的形式向居民提供基本服务和个性化服务,并要求2017年1月31日前,广东各地要确定本地化的签约服务包,完成收付费标准公布。

  如何保障家庭医生签约服务制度顺利实施?10日,围绕着社会关注的焦点问题,省卫计委基层指导处相关负责人对这一系列政策文件作出了权威解读。

  鼓励医师个人开设家庭医生诊所

  目前我省全科医生缺口很大,2015年底只有全科医生1.41人/万人口,远远低于每万人口拥有2-3名全科医生的目标,且城乡不均衡,珠三角和粤东西北不均衡。

  为解决全科医生(家庭医生)人员不足的问题,我省提出鼓励医师个人、退休执业医师、医生合伙人等执业者(团队)在我省城乡社区(行政村)设置家庭医生(全科)诊所。

  鼓励社会资本举办基层医疗卫生机构和家庭医生(全科)诊所,支持具有分级诊疗体系的医疗集团开展家庭医生签约服务,逐渐充实家庭医生队伍力量。

  推行差别化签约居民自愿选择服务包

  全省城乡家庭医生签约服务实行分类签约、有偿签约、差别化签约,以家庭医生签约服务包的形式向居民提供基本服务和个性化服务。

  据了解,目前,我省已制定下发了第一批家庭医生签约服务包,分为基本服务包(含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目)及个性化服务包。首批服务包主要覆盖一般人群、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压人群、高血压高危人群、糖尿病人、糖尿病高危人群等8类重点人群,个性化服务包包含如转诊绿色通道、预约诊疗、一对一的服务等等。

  省卫计委基层指导处相关负责人透露,第二批服务包将很快推出,包含脑卒中,冠心病等常见慢病人群。每类人群的服务包又分为免费包(即该类人群的基本公共卫生项目包)、初级包、中级包、高级包等4个档次,以满足多层次的健康需求。

  签约居民视自身需求自愿选择签约一种或多种组合类型的服务包,还可按照签约居民个人意愿和个体差异对同一类签约服务包的服务项目作出个别微调。

  保障家庭医生收入与同级专科医生持平

  基层服务能力不足,人才“引不进、留不住”,是目前基层医疗机构普遍存在的问题。省卫计委相关负责人指出,提高家庭医生收入,是牵住了解决这一问题的“牛鼻子”。

  为增强全科医生开展签约服务的积极性,我省提出,通过完善家庭医生团队收入分配激励机制,合理核增基层医疗卫生机构绩效工资总量,使家庭医生能够通过提供优质服务,合理提高收入水平。

  基层医疗卫生机构在绩效工资分配上,向家庭医生团队倾斜,使家庭医生通过提供优质签约服务等合理地提高收入水平。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配也可采取设立全科医生津贴的方式,向承担家庭医生签约服务等临床一线任务的人员倾斜。

  在晋级晋职以及各类评先活动上,也要向家庭医生团队成员倾斜。此外,还要合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例,扩大职称晋升空间,重点向签约服务考核优秀的人员倾斜,增强家庭医生的岗位吸引力。

  上述负责人透露,广东还出台了文件,要求各市建立全科医生岗位津贴和特色津贴制度,确保基层医疗机构留住骨干队伍。“我们正在向省委申请政策,未来全科医生的收入将有望与同级别的专科医生持平。”(来源:《南方日报》2016年11月11日)

  ★福建:用医师代码监管医疗服务 防止医保基金滥用

  为加强对医保医师医疗服务行为的监管,并促进医保医师多点执业有序规范开展,福建省医疗保障管理委员会办公室决定在全省实行医保医师代码统一管理,并于11月11日正式下发《福建省医疗保障管理委员会办公室关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》。

  据了解,医保医师代码制在全国的确属于首创,这一制度的实施,不仅有利于更好地规范定点医疗机构的医保基金使用,更便于医保办对于定点医疗机构内的医师流动实施动态监管。

  医保医师全部实行代码制

  《通知》中指出,医保医师代码信息包括:医保医师的个人基本信息、医师资格证相关信息、执业医师注册证相关信息、所在医疗机构、科室、职务、职称等内容,详见下图。

  《通知》指出,医保医师代码管理适用于全省所有医保定点医疗机构的执业医师。定点医疗机构在向医保经办机构上传医疗费用时应一并上传医保医师代码信息。对于未纳入统一代码管理的医师,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用,医保基金不予支持。

  福建省医保办下发这样的通知,或与近几年来一些定点医疗机构存在违规使用医保基金的现象有关。

  据媒体报道,当前定点医疗机构存在着管理制度不健全的严重问题。比如说,个别定点医疗机构在对出入院病人的身份确认上把关不严,甚至出现挂床、冒名住院等违规行为,部分医疗机构对病人出入院及转院标准掌握不严格,对不符合住院指征的病人却收住院治疗,存在小病大养现象;应该在本辖区能治疗的疾病,却肓目放大参保人员的医疗需求,违规转往北京、上海等地的三级医院治疗,从而增加了统筹基金的不必要支出。

  此外,定点医疗机构滥用职权,无故增加检查项目,为袒护其药品占比大的问题,设置人为的多部位检查、无指征或无依据检查的现象也时有出现。并且,由于个别医院仍有超范围使用收费项目、滥用检查项目的问题,最后导致医保病人住院费用提高,甚至比非医保病人更高。

  健康界认为,对医保定点医疗机构的医师全部进行代码制管理,可以将医保基金的使用情况落实到具体的医师身上,从医疗服务机构的最小单元上对医保基金和医疗服务实现了统一监管。

  医保医师实现动态监管

  医保医师代码制的另一大贡献,则是实现了各个定点医疗机构医师的动态监管,使得省级医保办对下属管辖医疗机构的医师流动状况了如指掌。健康界也认为,医保医师代码制实施的另一大贡献,是为医师多点执业政策提供了有效的监管。

  《通知》指出,医保医师代码信息的申报采集实行省医疗保障基金管理中心统筹规划,按照福建省属医疗机构、各设区市医保经办机构、定点医疗机构逐层向下管理的方式开展,并由省医疗保障基金管理中心建立医保医师代码库存放相应信息。

  省医疗保障基金管理中心负责组织实施全省统一的医保医师代码库的建设和应用工作,并负责收集福建省属医疗机构医保医师代码信息,同时指导各设区市医保经办机构做好数据采集和系统应用的工作。各设区市医保经办机构除完成本地区医保医师代码数据采集、汇总、审核、录入和上报工作之外,还要指导和协助定点医疗机构的数据采集上报和医保医院数据接口程序改造。

  定点医疗机构根据福建省统一要求,将在本机构从业的、具有执业资格的医师(包括返聘、外聘、多点执业等在岗医师)的信息,上报至当地医疗保险经办机构,纳入定点的村卫生所由所在乡镇卫生院统一组织申报。

  《通知》还指出,各级应做好信息维护,对于定点医疗机构医保医师发生人员变动或执业地点、执业范围发生变更的,应及时上报,并同步至全省医保医师代码库。各设区市要在2016年12月31日前完成相关数据采集并上报至省医疗保障基金管理中心。

  医保医师代码管理是加强医疗服务监管的重要内容,是进一步推广深化医药卫生体制改革的重要举措,只有各级医保经办机构和各定点医疗机构密切配合才能共同完成这一举措。(来源:健康界2016年11月12日)

  ★湖北:中医老树亦能开新花

  12日,湖北省首届中医健康文化节在省中医院开幕,来自全省各中医院的中医师现场过招,使出中医诊疗的十八般武艺。

  一名腰椎间盘突出患者,经“八把半锁”治疗,5分钟后行走自如,上下跳跃,令现场评委和市民啧啧称奇。“‘八把半锁’是一种古老的推拿手法,通过拿捏、弹拨等方式‘开锁’,达到舒筋活血、缓急止痛之效。”省中医院推拿康复科主任赵焰介绍,经过不断改良,该手法的临床疗效已与常规药物、手术疗法相当。

  当天展示的中医绝活中,“麝火疗法”“土家三百棒”等传统技术都是代代相传,却又不断推陈出新,得以推广造福百姓。

  中医药要想“老树开新花”,出路在于创新。

  小小针刀,一改“慢郎中”形象

  在很多人眼里,中医诊疗不过是望闻问切,与手术无关。“这是一种误解。”武汉市中医医院骨伤科主任董晓俊说,“现代中医不仅做手术,而且也追求微创、无创。”

  该骨伤科有一块“金字招牌”——汉派骨伤。上世纪50年代,“汉派骨伤”创始人刘达夫发掘久已失传的柳枝接骨术,大胆在狗身上动刀。武汉市组织专家现场锯开狗骨,切片结果证实:柳枝完全长成骨组织,无柳枝残留。

  随着医学的不断发展,柳枝不再用来接骨,但大胆创新的精神在“汉派骨伤”中一直延续。

  2012年,骨科专用的万级洁净手术室建成。手术室配置了一台多功能骨科牵引架,其独特的推车设计,方便正位、侧位、斜位多角度进行透视,能与手术床对接组装,巧妙地运用了中医正骨手法的理论精髓,摆放各种手术体位,适用于脊柱、四肢、关节各种开放性手术。

  一枚小小的针刀,一改中医“慢郎中”的形象,对于病人来说意味着损伤小、痛苦少。董晓俊称,该科开展“小针刀”疗法10余年来,现已“处处有针刀,人人会针刀”,尤其是独创的股骨头坏死髋关节内侧关节囊针刀松解术,填补临床空白。而微型针刀的出现,标志着中医步入无创骨科手术时代。

  马钱子,从一个秘方到系列方剂

  马钱子,《本草纲目》谓之“大毒”,一般外敷。“镇氏马钱子散”取其口服,成为风湿病的主要治疗药物,历经五代人的百年传承。

  但是,靠一个方子来做医院显然不够。咸宁麻塘风湿病医院院长、“镇氏风湿病疗法及马钱子秘方”第五代传人镇水清介绍,其父镇万雄、叔父镇万林立足基础方,根据患者个体差异,灵活化裁,将“马钱子散”发展成各有侧重的3个剂型、9个品种。目前,该系列方剂可治疗20多种杂症,列入国家“非遗”保护名录。

  在镇水清看来,祖辈留给自己最大的财富不是马钱子秘方,而是教给他如何做到包容和开放。

  10月底,镇水清带着记者前往咸安马桥乡,这里已不见当年乡村诊所的影子,而是崛起了一座现代化药厂。

  镇水清介绍,过去,马钱子都交给农民剥皮,由于浸泡时间不一,药效有所差别。有人吃下去很快有反应,有人却是第二天晕倒在田里,非常危险。医院后来研制了专用剥皮机。

  手工炮制的马钱子,药物含量并不均衡。但自从2005年药厂建成后,马钱子进入流水线作业,因手工制药导致的药效问题渐被化解。

  让传统与现代相得益彰,镇氏马钱子秘方的发展史,实为一部创新史。

  中医人,挺起中医药创新的脊梁

  当前,中医药已在世界上171个国家和地区推广使用,其确切疗效得到越来越多的认可。“跳出窠臼,不断创新,岐黄之术才能生生不息。”湖北省中医药大学副校长王平说,中医药创新不是用西医方法来肢解中医,也不是用西医理论来改造中医,而是要跟上时代、顺应规律,在传承精华的基础上,实现创新和发展。

  2012年,经省政府批准,湖北省老年病中药新产品协同创新中心挂牌成立。面对老龄社会的来临,中心整合40个平台,围绕老年病防治中药、老年健康保健产品,开展协同创新研究,科研成果获多项国家发明专利。

  8月,中医药法(草案)提请审议,拟在总则中增加一条,“国家支持中医药科学研究和技术开发,鼓励中医药科学技术创新”。同时,专设“中医药科学研究”一章。

  王平表示,中医人应挺起中医药创新的脊梁,让中国成为中医药创新的故乡。(来源:《湖北日报》2016年11月14日)

  ★湖北:洋中药走俏 惊喜沉睡的古方

  “汉方药”成扫货新宠

  今年“双11”,“海淘一族”王涵除了海购奶粉、化妆品外,还将各种爆红的日本汉方药收入囊中。

  近年,日本救心丸、四物汤等越来越受到中国游客青睐。日本小林制药公司去年发布消息称,该公司多款产品被中国游客疯狂扫货,二三季度销售额同比增长五六倍。同样,津村、钟纺等多家汉方日企利润大涨。

  “相比国内产品,汉方药规范化程度更高,有效成分、不良反应都标示得很清楚。”导游小黄一语道破。

  湖北省中医药大学副校长王平介绍,汉方药,即进口我国中药材制成的汉方制剂。据资料记载,汉方药在公元513年经朝鲜引入日本,受宠千年后一度遭冷落,如今再度兴起。我国古方“六神丸”,日本拿去改造,开发成风靡全球的“救心丹”,年销售额1亿多美元。此外,韩国牛黄清心液、德国银杏叶降压制剂等,也都是“中为洋用”典型。

  资料显示,日本稳坐草药国际市场第一把交椅,占80%以上份额,其次是韩国和中国台湾。而作为中草药发源地,中国大陆仅占5%左右。“原本是中国传统文化瑰宝的中药,出现这种现象值得深思。”王平说。

  传统中药独守深闺

  相比“洋中药”抢摊市场,传统中药却独守深闺。

  在武汉各大医院,有着一个鲜为人知的“药剂江湖”,那就是院内制剂。这些院内制剂,大多用中草药调配而成。

  省中医院拥有院内制剂98种。有的组方来源于经方,最长有1700多年历史,有的是经医院药师调配而成。

  武汉市一医院皮肤药,许多都是名医“祖传秘方”。单苍桂的清血合剂,徐长卿的糖浆,胡长发的消疕丸,段逸群的清疣洗剂等,倍受患者追捧。

  还有武汉市三医院烧伤科的愈创膏、同济医院的金叶败毒颗粒、武汉市中医医院的消食利胆丸……每家医院,几乎都有自己引以为傲的院内制剂。“囿于各种限制,院内制剂无法在市场上直接销售。”省中医院党委书记巴元明介绍,让药品成为产品获准上市,并非易事。首先,成本太高,风险也高。研发一种新药,少则几千万元,最后只有5%成功率,而开发一种院内制剂只要10万元左右。其次,批号难求,审批周期漫长,成为困扰自制药生产使用的最大难题。加上国家近年大幅调高自制药门槛,不少医院自制药被撤销生产资格。再次,看家本领,有保密需求。

  加上研发能力不足、中药质量标准饱受质疑,传统中草药走向市场路径,步履维艰。

  当务之急是找回文化自信

  面对“洋中药”长驱直入,“非遗”项目彭银亭中药炮制技术传承人张义生选择坚守。

  在武汉市中医医院药学基地,记者看到保存完好的药碾、药匾、切药刀等“古董”,也见识了原汁原味的纯手工中药炮制。张义生当场演示,将药粉倒入药匾,双手持匾,空中转动、摇晃,只见细微粉末在匾中翻滚,滚成小圆粒。在张义生看来,手工药没有经过机器碾压,药的容散性更好,消化和药效发挥更快。“中药炮制技术作为中医药精髓之一,根植于中华传统文化的沃土,是传承千年的文化积淀。”张义生表示,不必惊慌洋中药“狼来了”,当务之急是找回中医药的文化自信。

  咸宁市麻塘风湿病医院院长镇水清认为,随着一批批传统医药列入“非遗”保护,自信正在回归。此外,要从不断改进生产工艺、提高疗效、改良剂型入手,在尽可能保持中药传统特色基础上,逐步实现中药现代化。

  据了解,省中医院已迈出开放合作步伐,目前正与中国中医科学院、人福医药集团签订战略合作协议,着手进行院内制剂的产业化开发和推广。(来源:《湖北日报》2016年11月15日)

  ★贵州:医疗扶贫纳入地方法规

  近日,《贵州省大扶贫条例》正式开始实施,对贵州省各地各部门落实大扶贫战略作出明确规定。

  2015年,贵州省有493万贫困人口,占全国的8.77%,数量排全国第一位。2015年6月,贵州省启动农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作,针对11类医疗救助保障对象,实行“三重医疗保障”政策:新农合报销比例增幅不低于5个百分点,大病保险提高10个百分点以上的比例,民政、卫生计生等部门专项资金实施救助扶助,确保政策范围内实际补偿比例超过90%。政策实施以来,受益贫困人口达到113.67万人次,补偿金额超过15.02亿元。

  《条例》规定,县级以上人民政府及其有关部门应实施健康扶贫工程。加强贫困地区县、乡、村三级医疗卫生服务网络标准化建设,制定和完善贫困地区医疗卫生人才定向培养和引进制度,建立城市医疗卫生人员支援贫困地区制度和基层医疗卫生人员激励机制,对有贫困地区医疗工作经历或者长期在贫困地区基层工作的医疗卫生人员,在职称晋升、招考录用、教育培训、薪酬待遇等方面给予适当倾斜。

  《条例》明确,县级以上人民政府应当建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度衔接机制,形成保障合力。提高参合贫困人口医疗费用报销比例,贫困人口在县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费,并逐步推行市域、省域先诊疗后付费制度;加强贫困地区传染病、地方病、慢性病防治工作。

  据了解,贵州省人大常委会将每年开展一次全省范围的执法检查,各市(州)和贫困县人大也将开展相应的执法检查,及时解决发现的问题。(来源:《健康报》2016年11月15日)

  ★江苏:医改让医生享有更多获得感

  “基本工资加上绩效和加班费,我这个月的收入大概有8000多元,比之前涨了1000多元。”提起新实施的薪酬制度,江苏南京鼓楼医院疼痛科医生陆丽娟满心欢喜。她告诉记者,新制度让他们这些一线医生有了更多获得感。

  长久以来,一线医务工作者的报酬与劳动量处于失调状态,严重挫伤了他们的工作积极性。据调查,目前我国公立医院医生的薪酬呈现基本工资、津贴与绩效奖金“倒挂”现象:基本工资和津贴只占医生收入比重的30%,而与“创收”挂钩的绩效和奖金却占到了70%。“这导致一些医生乱开大处方、收取红包和药品回扣,加剧了看病贵和医患冲突等问题。”江苏省医改办主任、省卫生计生委主任王咏红说。

  为了破解这一难题,江苏于2015年9月开始在全省范围内推进公立医院薪酬制度改革,明确提出三大举措:适当提高公立医院绩效工资总量调控水平,将绩效工资总量上调到基准线(基础绩效工资)的180%—190%,对于高层次人才聚集的单位可再适当提高;通盘考虑医务人员延时加班、值班、夜班等正常工作时间之外劳动的报酬,可适当增加绩效工资总量,增加幅度按当地基准线的10%—15%掌握;试行院长绩效工资年薪制,主要负责人绩效工资年薪水平原则上控制在单位年人均绩效工资水平的260%以内。经过此次薪酬制度改革后,医务人员平均收入比其他事业单位同类人员高出50%以上,超过社会平均工资的3倍以上。通过加班、夜班以及多点执业,医生可获得更高报酬,“多劳多得”的原则得到充分体现。

  “改革前,收入控高线就像孙悟空的紧箍咒。”南京市第一医院院长张颖冬说,2014年江苏省卫生计生委直属的11家医院人均收入最高的达到16.11万元,最低为6.16万元,平均11.34万元。而省直单位的收入控高线为8.78万元,超出这个标准就需缴纳调节金。但为了调动医生们的积极性,医院只能在提高医生待遇后,再缴纳一笔调节金。“如今这条红线提高了50%,我们能放心大胆地给优秀医生发奖金了。”

  江苏的薪酬制度改革,不仅提高了医生的积极性,更有助于祛除“以药养医”的弊病。自薪酬制度改革施行以来,医生的工资上去了,给病人开的药的数量也随之下降,“看病贵”得到遏制。

  “在着眼做大医院的大蛋糕的同时,江苏也没有忘记保证医生手中小蛋糕的分量。薪酬制度改革是对医生的尊重,也是缓解医患关系的有效手段。”南京医科大学教授王锦帆说。(来源:《光明日报》2016年11月16日)

  ★辽宁:在全国率先建立公立医院医疗费用监测系统

  11月17日,记者从省卫生计生委获悉,为控制公立医院医疗费用不合理增长,缓解群众看病贵问题,省卫生计生委利用信息化手段,完善公立医院费用监控和公开机制,在全国率先建立了辽宁省公立医院医疗费用监测大数据系统。

  该系统通过与全省公立医院医疗费用有关数据的对接互联,完成了对全省公立医院的门诊次均费用及增幅、住院患者人均医药费用及增长、10种典型病种例均费用等医疗费用增长指标;药品、耗材、检查化验等收入构成指标;平均住院日、管理费用率、资产负债率等共计20个指标及变化趋势进行自动分析,实现对全省公立医院及每个公立医院医疗费用情况进行动态监测和分析评估。

  运用该系统建立了全省公立医院医药费用重点监测指标的社会公示制度,为加强对公立医院监督评估提供数据支撑,推动公立医院回归公益性。同时还可分析公立医院收入构成,协助测算公立医院取消药品加成后医疗服务价格的调整,助推医疗、医药、医保“三医”联动,推进公立医院精细化管理,促进公立医院改革的深入发展。该系统的开发应用,使辽宁医疗卫生行业监管迈入了大数据应用新阶段。(来源:《沈阳日报》2016年11月18日)

  ★重庆:努力实事“三均衡” 家门口看病真方便

  在一些人觉得“社区医院靠不住,感冒都得上协和”的时候,重庆市九龙坡区民安华福社区卫生服务中心却门庭若市。实际上,这里距最近的三甲医院不过10多分钟车程。

  “家门口的医院态度好,信得过,药也全。”社区居民王文珍说,“孩子生病就在社区看,排队最多10多分钟,不用去大医院一挤一上午。”更让她高兴的是,去年底,社区卫生服务中心与居民签订了家庭医生协议,“家里谁有个头疼脑热不舒服,可以随时联系家庭医生。医生还经常给我们打电话回访,非常周到。”

  这里的家庭医生团队,包括1名全科医生、1名公共卫生医生、2名护士。签约1年的服务内容包括随时健康问询、1次免费体检,费用全由财政埋单。“居民信任熟悉的家庭医生,我们可以跟踪居民健康状况,对治疗更有把握。”中心主任李啸介绍,该中心门诊量年均增长率45%,今年诊疗人次预计超过15万。

  “关键时刻,社区医院也靠得住。”电工唐师傅深有感触。去年底,他在九龙坡区石桥铺社区卫生服务中心检查,心电图传到重庆医科大学附属第一医院胸痛中心。专家实时观察发现他发生心梗,救护车立刻将他送到了重医附一院病房。

  重庆明确提出努力实现“三个均衡”:城乡之间、市内功能区之间医疗卫生机构空间布局均衡;中医与西医、医疗服务体系与公共卫生服务体系发展均衡;公立医院和社会办医院,市级医院、区县医院和基层医疗卫生机构比例均衡。大医院门庭若市、小医院门可罗雀的不均衡现象正在得到改善。

  渝中区有一条街,因各种原因,数家高水平三甲医院都聚集于此。2014年,原重庆市第三人民医院与市中山医院合并,新的重庆市人民医院挂牌成立,迁到未来承接更多人口的两江新区,预计一期工程2018年建成。

  在嘉陵江北岸三城区,老百姓发现综合性大医院离他们近了。“利用多年烂尾楼,吸收社会资本,重庆医科大学投入管理和技术,共建一家高水平医疗机构。”重庆医科大学附属第三医院常务副院长严敏介绍,目前门诊量每天已达500多人。

  在永川区,民营医院卧龙医院开业两年来,每天门诊量300人左右,去年营业收入超4000万元。“民营医院办理手续的审批从45天缩短到2天。”永川区卫计委主任邹光明说,全区已有6家民营医院开业。

  “根据人口和需求布局资源,引导社会办医,提升公共卫生服务能力。”重庆市卫计委主任屈谦介绍,未来5年将新增病床6.7万张,80%在都市功能拓展区和城市发展新区,45%是社会办医。(来源:《人民日报》2016年11月18日)

  

热点聚焦

  ★国家力推的24条医改经验都来自哪些省市?

  11月8日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,文件针对性地总结了8年医改以来的24条典型经验。

  ◆“一把手负责制” 三明模式被提及

  一时间,关于三明模式是否将全面推广的争论甚嚣尘上。值得一提的是,三明医改的诸多做法的确值得学习与借鉴,但从24条典型医改经验中可以看到,在全国其他省市,各种改革做法也在如火如荼地开展,并且被肯定和力推。

  文件首先要求在推进医改纵深发展的过程中,建立强有力的领导机制与三医联动机制。“深化医改工作由地方各级党政一把手负责”。毫无疑问,这一点恰恰是詹积富对三明医改的精准总结。

  ◆公立医院改革 江苏等地经验受肯定

  公立医院改革作为医改中最难啃的“硬骨头”,国家要求推广的经验占了将近文件总篇幅的六分之一。调整医疗服务价格、落实公立医院药品分类采购、药品采购逐步实行两票制、规范诊疗行为、落实政府投入责任;五条医改经验已不同程度地在全国各地开展。

  以调整医疗服务价格为例,国家为其制定的基本路径是实行药品零差率腾空间、动态调整医疗服务价格调结构、增加医保投入与财政投入保衔接。在这一方面,除了三明已经顺利开展,以江苏、广东、安徽等为代表的省份也已经摸索出了极具地方特色的经验。

  ◆“两票制” 安徽做法受重视

  再以今年大热的两票制为例,国家再次明确要对药品采购逐步实行两票制。2016年4月26日,国务院正式发文,要求医改试点省份推广两票制。就在业界讨论政策什么时候开始落实的时候,10月8日,安徽省食药监局下发重磅通知,要求从2016年11月1日开始执行两票制。

  ◆医保管理改革 福建走在前列

  在全民医保基本建立的大背景下,国家希望能够发挥医保的基础性作用,加强对医疗服务的外部制约。文件要求加强医保经办管理职能、全面推进支付方式改革、创新基本医保经办服务模式......

  文件提出,“可开展设立医保基金管理中心的试点,承担医保支付和管理,药品采购和费用结算等职能”。针对这一点,福建省无疑走在了全国前列。2016年10月份,福建省在全国成立首个医疗保障管理局和和医疗保障基金管理中心,将与医疗保障相关的所有职能进行整合,彻底打破“九龙治水”的局面。

  此外,国家此次进一步明确了要引入商业保险机构经办基本医保服务。据悉,安徽省的个别县市已经开展了该项试点。

  ◆人事薪酬改革 上海成标杆

  在未来推进医改的过程中,国家还要求推进政事分开与管办分开,以建立现代医院管理制度;为调动医务人员积极性,建立符合行业特点的人事薪酬制度;以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手,加快分级诊疗制度建设;充分利用互联网技术,改善群众就医体验;发展和规范社会办医。

  以公立医院绩效考核为例,健康界曾对上海申康模式进行专题报道。上海市申康医院发展中心于2005年开始对下属医院进行院长绩效考核。抓住院长这根“指挥棒”之后,申康中心对各医院进行院内绩效考核,改变了医务人员的薪酬模式,调动了医务人员的工作积极性。无疑,申康模式对于现代医院管理制度的探索值得研究。

  而三明推行的院长年薪制与医务人员年薪制对于薪酬制度改革的探索,也从实践角度提供了宝贵经验。2016年,三明市又连续下发多个文件,对院长年薪制的考核指标进行细化。此后,河北、浙江等省份均表明将推行由财政兜底的院长年薪制。

  ◆分级诊疗 浙江经验杠杠滴

  除了能够借鉴全国各地的不同经验,国家希望能够尽快建立分级诊疗制度。对此,文件此次明确提出,为了加快分级诊疗制度建设,国家希望能够以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手。这一方面的工作,浙江省的家庭医生签约服务工作经验和“双下沉、两提升”工程、镇江模式等无疑都能够提供借鉴意义。

  由此可见,全国各地在推行医改工作的过程中,都或多或少地形成了自身优势与典型经验。正如业界的一种客观判断一样,全国各地的实际情况不同,经济、文化等各异,一份政策、一个模式都难以完全复制。但对典型做法的借鉴,只要做得好,任何一个地方都有可能成为下一个“三明模式”。(来源:健康界2016年11月9日)

  ★公立医院人员编制改革何去何从

  今年年中, 人社部表示,正在研究制定高校、公立医院不纳入编制管理后的人事管理衔接办法。临近年底,相关办法情况如何?公立医院又是怎样的一种反馈?

  “不纳入编制管理的相关文件尚未出台,为此,后续的人事管理的衔接办法也暂时没有办法做。”11月10日,人社部相关负责人在“第二届事业单位人事管理与创新发展高峰论坛”这样表示,“我们先看看北京市怎么来做这个事情,高校、公立医院人员如何不纳入编制管理,然后我们才能做出相关的人事管理方面的方案。”

  编制已失本来属性

  编制是什么?是财政预算和拨款依据。不过,那是计划经济体制时期的解读,如今,编制已经在很大程度上丧失了此前行政管理的本来属性。

  “我们医院的编制指标已多年没有调整过,目前确定的编制额是1100人,依然有400人左右的编制缺口,同时还有1000多人的编外人员;不过,基本上采取了‘同工同酬’的收入分配方案。”11月10日,广东某附属第一医院临床医学院的人事科科长如此表示,“早期,编制是用来计划和确定工作岗位数和员工人数,以此作为财政预算和拨款依据;但是随着医院规模的扩张,员工的收入大部分都是医院自负盈亏,财政针对医院只有每年950万的拨款,用来购买设备”。

  公立医院收入的来源主要分为三个部分,各种医疗服务项目收费、销售药品收入和国家财政补助。近年来,由于新型医疗体制改革,财政补贴占比越来越小。

  据了解,2014年公立医院这三项的收入分别占54.3%、37.9%和7.8%,即国家财政补贴所占不足一成。即便在北京、上海、深圳这些政府财力雄厚的地区,公立医院总收入中财政补贴占比也不过20%左右,一些欠发达地区市县医院甚至十多年没有得到过财政补贴。

  事业编去留之间

  既然编制已失去了财政拨款、控制公立机构规模的意义,那么,不纳入编制管理也就是大势所趋,但不纳入编制管理又该怎么管理?

  先来看个例子。今年7月份,深圳市在全国率先取消新建市属医院编制,取消公立医院行政级别,按照岗位管理模式采取全员聘用,并在政府核定的工资总额内,实行岗位绩效工资制度,建立体现医务人员劳务价值的薪酬标准等。就此,深圳市卫计委主任罗乐宣表示,去编制以后,首先要保障医务人员的待遇,特别是离退休待遇,同时,在新建的市属公立医院取消了编制,但新增了职业年金,通过年金机制保障医务人员的待遇。

  简单来说,与财政按编制“人头”数核定划拨经费不同,深圳市将按人定补的财政投入方式转变为按事定补。

  与此同时,深圳将公立医院补偿由原来服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道,改为服务收费和政府补助两个渠道,在公立医院真正实现公益性回归的同时,加大了政府对于医院的补助。有数据表明,2015年,深圳全市公立医院的财政补助收入占其总收入的比例就已从2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

  这已经接近政府的“购买服务”而非传统的养人养机构了,同时,取消编制后,医院可以根据医疗服务需求和功能定位来安排工作岗位,解决业务需求和人员配置不匹配的问题。

  因此,取消编制并不意味着政府的财政投入就缺乏了依据,只不过国家财政投入方式由此前按照“按人定补”拨款改为“以事定费”。

  然而,相比于深圳地方财政也相对充裕等条件,更多地方在探索高校、公立医院等事业单位不纳入编制后的人事管理办法依然任重道远。(来源:《华夏时报》2016年11月12日)

  ★两票制将席卷半个中国 第三批医改试点省份来了!

  南方都市报消息,广东、江西、甘肃、吉林四省有望纳入第三批全国综合医改试点省份,届时医改试点省份将达到15个,占全国约一半的省份。

  医改试点省份范围逐步扩大

  今年5月,国家卫计委官网发布了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于增加上海等7省(区、市)开展综合医改试点的函》,正式新增7个医改试点省份,分别是上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、宁夏。

  从第一批医改试点省份江苏、安徽、福建、青海,再到第二批的上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、宁夏,全国医改试点省份突然增加到了11个。

  据医改政策制定的人士透露,今年开始国务院医改办开始加快以省为单位的综合改革试点,到年底可能会有一半省份纳入到综合医改试点省的行列,形成医改“半壁江山”。

  第三批医改试点省份预测如下:

  据了解,目前吉林已将“积极申报力争成为东北三省一区(内蒙古自治区)首家国家综合医改试点省”列为该省深化医改六项工作突破之首。

  甘肃正积极申报国家综合医改试点省份。

  据媒体报道,10月26日,国家卫生计生委体改司副司长姚建红、王虎组织国内知名医改专家,代表国务院医改办赴赣研究论证《江西省综合医改试点方案(2017-2020年)》。此举暗示着江西也可能被纳入第三批国家综合医改试点省。

  此外,广东在今年7月份发布的《深化医药卫生体制改革2016年工作要点》,也将“启动综合医改试点省建设”列为首要工作,力争在今年年底前成为综合医改试点省并启动试点。

  如果有了吉林、江西、广东、甘肃的加入,综合医改试点省份将达到15个。据悉,第三批医改试点省份将在40天内公布,请各位密切留意医改办通知。

  两票制在全国蔓延

  在今年4月,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中,明确提到:“鼓励和引导省际跨区域联合采购,综合医改试点省份内可鼓励一定区域间的带量联合采购……综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”……总结完善福建省三明市改革做法和经验,在安徽、福建等综合医改试点省份推广”。

  根据以上内容,在医改试点省份的光环中,我们可以看到三个特点:带量采购、“两票制”、三明模式。这可谓是目前药企需要面对的三大痛点。

  在11月8日,中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中,明确要求:“公立医院药品采购逐步实行“两票制”,鼓励其他医疗机构推行两票制,减少药品流通领域中间环节,提高流通企业集中度,打击“过票洗钱”,降低药品虚高价格,净化流通环境”。

  对于“两票制”,国家相关部委的口吻从医改试点省份年内推行两票制,其他地区只是鼓励推广,到如今的积极表态,公立医院逐步实行“两票制”,可以看出,“两票制”的重拳,已经提上全国推广的议程。

  就拿新晋医改试点省份陕西来说,今年下半年对于“两票制”的落地推进也是如火如荼。

  自从10月17日陕西省卫计委正式公布《关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》后,意味着陕西省两票制政策落地。《通知》要求,自2017年1月1日起,陕西全省城市公立医疗机构药品耗材采购实行“两票制”,在确保基层药品供应保障基础上,县、镇、村医疗卫生机构适时推行“两票制”。不少医院执行力很强,近期纷纷发出本院两票制落地的通知。

  据赛柏蓝微友反映,目前陕西已有五家公立医院正式加入到两票制的行列中。在相关部门对于“两票制”政策落地强劲的推动下,相信在接下来的时间里,不仅是陕西,全国所有医改试点省份,甚至是全国各地都会陆续出现类似“两票制”落地的通知。(来源:赛柏蓝2016年11月15日)

  ★分级诊疗须防陷入利益博弈僵局

  基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革,进行分级诊疗探索,以有效缓解“看病难”问题。然而《经济参考报》记者历经七个月蹲点调研发现,本是解“痛”良方的分级诊疗,在推广中遭遇诸多难点和痛点。

  医联体各行其道

  建立各级医院间的联合体,是实现分级诊疗的捷径。然而,就像面对疑难杂症,再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样,由于没有统一的模式,各地医院在探索分级诊疗的同时,难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。

  “尊敬的张家口籍患者:为方便及时、便捷复诊,建议您到就近的北京天坛医院——张家口脑科中心挂号复诊。”河北患者马先生在天坛医院做完脑部手术后,出院时领到这张预约单。

  原来,张家口脑科中心承担为天坛医院“减压”的功能,对于住在张家口等地的术后恢复患者、慢性病患者等,复查、康复在张家口即可完成,不必再到北京。一些需要手术的非疑难杂症患者,在张家口也可接受货真价实的天坛医院专家从诊断到手术再到康复的全程服务。

  记者驱车驶入张家口,高速路两旁不时闪过标有“张家口某医院与北京某医院合作”的广告牌——张家口六家公立医院根据各自专长与天坛医院、积水潭医院等三甲医院建立“医联体”,但联合模式各不相同。

  张家口市第一医院与天坛医院合作建立脑科中心,天坛医院派驻神外、神内专家常驻张家口。天坛医院副院长王拥军说:“计划在各省级医院开通直达我院的‘绿色通道’,凡省级医院科室主任确诊的疑难病人,可由该通道直接挂天坛医院专家号。”

  更为常见的“医联体”模式是,大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高,但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊,且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障,部分患者仍需到大医院就诊。

  充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而,目前北京的社区转诊模式推广进度不一。比如,北京世纪坛医院主导了建设该院周边托管的社区医 院转诊网络系统,挂号及就诊信息可共享,因此社区就诊患者可直接预约世纪坛医院专家号。而对北京朝阳医院来说,因其与所辖各社区医院的HIS(医院信息系统)不相通,信息不共享,患者在基层医院无法直接预约朝阳医院专家号。

  实际上,还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟,很难实现真正的一体化。一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”一位北京三甲医院院长如是说。

  目前,陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式,使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。北京同仁医院原院长伍冀湘直言:“目前的医联体,更多的只是形式,全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。”

  北京市卫生部门一位负责人也坦陈,虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊,但因患者有序就医模式尚未完全制度化,效果有待进一步提高。

  转诊“下转难”凸显利益僵局

  在减少亏损的巨大压力下,大型三甲医院不遗余力地吸引患者,形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整,实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令,缺少能平衡各方诉求的利益分享机制,分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。

  北京朝阳医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中,病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而,记者从有关部门了解到,目前由在京大医院向基层医院转诊的数量很少,不到(上转病例)十分之一。

  导致这种现象的一个重要原因是,在目前差额拨款的制度框架下,公立医院虽姓“公”,但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言,在目前医事服务收费极不合理的情况下,医院的运营模式只能以量取胜,患者依然是医院收入的主要来源。

  “如果没有财政经费补偿,北京市属22家三甲医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说,由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准,所有医院都存在政 策性亏损。与此同时,受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响,一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人,有的年亏损 高达三四亿元。

  记者了解到,2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元,除购买设备、建筑维修外,约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗——这仅占全部医院总收入约16%,远无法维持医院收支平衡。

  “同仁医院2015年国家补贴约3亿元,仅占全院实际收入的12%。教学、科研、运营等都需大额成本支出,若收不抵支,则严重影响考核。”伍冀湘无奈地 说,“2014年我院因医务人员成本增长受到警告。为此,2015年只能控制人员成本,亏损减少了、收支平衡了,但医务人员收入增幅大大降低了。”

  对基层医院而言,分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院,迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉,让病人留在当地就诊、手术、康复。

  然而在大医院眼中,基层医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。“当地医院希望所有病人就地治疗,邀请积水潭医院专家下基层把病患全治了,让自己也变成地方的‘积水潭’,很不现实。”北京积水潭医院院长田伟认为,这严重违背分级诊疗“不同级别医院干不同的事”的原则。

  即便像天坛医院与张家口市第一医院这样的深度合作,也难免遇到一些现实问题。在张家口挂职副院长的天坛医院一位骨干医生说,其所在原科室每年运营收益可能因他挂职而大幅减少,如果两家医院在利益分配上没有明确,这种合作还能持续多久也是个疑问。

  就大医院本身而言,也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后,基层患者增多,而本院病人必然减少,收入下降,形成运营悖论。

  “把患者留在基层医院,意味着本院门诊量骤减。”北京儿童医院院长倪鑫介绍,“儿科医联体”建立后,2015年北京儿童医院门诊量比上年减少20万人次,意味着这些病患的收入也随之“留”在地方。“如果我没有其他手段提高医院收入,那么医院运营陷入困难,医务人员收入减少,从而失去对我这个院长的信任和支 持,难免让改革再次进入死胡同。”

  作为分级诊疗的另一组成部分,医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑,同样由于利益诉求,绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。

  在现有体制下,医院的级别类似于行政等级,等级越高,医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下,处于底层的基层医院很难找到吸引优秀医务人员的理 由。“我的好多同学在三甲医院工作,他们都是‘高精尖’专科,职称晋升快,收入也比我们高。”北京市朝阳区六里屯社区基层医生说。

  基层医院没有“好医生”,患者自然不信任、不想去。患者少了,基层医务人员收入自然少,更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”,成为制约分级诊疗推行的瓶颈。

  就医模式图新

  号贩子屡打不禁、屡抓不绝的根源并非只是知名专家的稀缺,关键在就医模式的弊病。对此,多位业内人士表示,以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。

  上世纪80年代以前,我国推行严格的三级分级诊疗制度,患者需在定点医院就诊方能报销。为满足患者高质量医疗服务需求,医疗模式逐渐过渡到“自由择医”。

  “老百姓扎堆去大医院看专家,本已稀缺的三甲医院和专家资源完全靠市场配置。在短暂享受改革红利后,很快出现大医院人满为患、小医院门可罗雀的现象,医患矛盾凸显。”田伟、伍冀湘等受访者说,解决这一矛盾,就医模式必须改,以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。

  然而,在实际操作中,对于药品,“大医院品种特别全,但社区医院没有,我还得回大医院开药。”北京复兴门社区的患者张小兰说,真希望在社区医院就把自己慢性病所需的药品全部“搞定”。

  对于报销比例,“为鼓励患者在基层就诊,北京规定在大医院就诊报销70%,而社区医院报销90%。但患者到了社区才发现,很多化验做不了,又得重返大医院。”一位业内人士说。

  对于异地转诊,“涉及属地管理、医保报销和物价水平,患者到北京、天津、河北看病该怎么报销?比较复杂。”北京宣武医院院长赵国光说。

  记者了解到,从10月1日起,患者在京津冀三地指定的132家医疗机构就诊,所做的27项检查结果,将可以实现互认,这有利于顺畅转诊、避免重复检查。

  近期,中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。

  受访专家普遍表示,在市场经济背景下实施“计划式”的分级诊疗,需要重构制度体系,有些方面需要彻底改革:卫生部门需完善科学合理的医疗资源配置机制,发 展改革部门负责的药品和医疗服务价格改革亟待到位,人力社保部门关于建立分级诊疗绩效考核体系、有效引导医保支付政策等工作亟待见效。相关行政主管部门能 否统筹构建具体、可操作的制度框架,以实现医疗、医药、医保这“三医”良性有序联动,是分级诊疗成功与否的关键。(来源:《经济参考报》2016年11月15日)

  ★大医院如何念好零差率这本经

  近日,中南大学湘雅医院院长孙虹公开表示,取消药品加成、降低耗材及大型医疗设备检查费用等改革措施,预计将使该院今年的业务收入减少2亿元。同时,鉴于医疗服务价格调整等配套改革措施一时难以到位,为了不降低医务人员的收入,该院不得不将2016年的设备购置预算削减5000万元,“医院的发展势必受到影响”。此消息公开后迅速引起业内极大关注。

  按照国务院的要求,2017年将全面推开城市公立医院综合改革试点,在以取消药品加成为突破口,同步实行提高医疗服务价格、改革薪酬制度等路径上,体量庞大的城市公立医院将面对怎样的局面,又能否承受“改革之重”?

  “811”政策只是看上去很美?

  ——在已经开展城市公立医院改革的地方,医疗服务价格调整很少能够达到预期的补偿效果

  2015年10月,国家卫生计生委赴各地开展大督查和大调研,作为国务院确定由国家卫生计生委负责的16项重要指标之一,城市公立医院综合改革试点工作情况是大督查、大调研的一项重要内容。

  作为第三批公立医院改革国家联系试点城市,长沙市有着较为丰富的医疗资源。国家卫生计生委督查调研组在湖南省工作期间,该市尚未全面推开城市公立医院综合改革,长沙市政府有关领导曾坦言,当时面临的最大压力就是药品零差率销售,因为该市城市公立医院归属情况较为复杂,既有市属、省属医院,也有委属委管医院,取消药品加成后医院减少的收入数额巨大,如何构建科学的补偿渠道并保证补偿到位,成为最大的难题。

  2015年年底,长沙市出台《城市公立医院综合改革试点实施方案》,包括湘雅医院在内的城区首批20家公立医院启动医药价格改革。当地媒体曾报道称,改革启动的标志性动作就是自12月31日24时起实行药品零差率销售。

  仅仅半年后,改革就引起了风波。今年9月,湖南省商务厅向湖南省医改办致函称,该厅连续接到湖南省药品流通行业协会和多家药品流通企业的反映:“中南大学湘雅系医院以长沙市开展城市公立医院综合改革后‘医院药品运营成本和药事管理费用无处体现’为由,单方面要求药品流通企业从2016年1月1日起承担10%的药品运营成本和药事管理费用,否则不予支付药品货款。从6月开始,湘雅系医院已经连续3个月停付药品货款,这将严重影响药品流通企业备货和对医院的药品供应,甚至引发严重的社会问题。”

  那么,实际情况到底如何?据孙虹披露,2016年第一季度,湘雅医院医疗服务价格调整后增加的收入,仅能补偿取消药品加成、降低大型设备检查费用后所减少收入的50.78%。尽管该省随后再次对部分医疗服务价格进行了调整,该院1月—8月的补偿比例达到53%,但仍远未达到相关文件规定的80%。

  按照医改的基本路径设计,公立医院取消药品加成后,医院减少收入的80%通过提高医疗服务价格予以补偿,10%由政府落实投入责任予以补偿,其余10%由医院通过加强管理、降低成本自行消化,这几乎是各地的“规范动作”,也被业内简称为“811”政策。

  一位大型公立医院院长向记者坦言:“由医院通过降低成本等措施来解决,说直白一点,就是让医院‘认亏’10%,但政府投入责任是否落实到位、医疗服务价格是否调整到位由谁来监督?其中任何一项出现‘缺斤少两’都将给医院带来巨大的运行压力。”在目前已经开展城市公立医院改革的地方,医疗服务价格调整能够达到预期补偿效果的很少,需要医院自行消化的收入减损远不止10%。

  这位院长说,“811”政策看上去很美,但通过提高医疗服务价格补偿收入减少的80%这一项很难做到。“我直到现在都忘不了几年前北京市曾因为护理价格过低,试图将7元~10元的护理价格提高至90元,遭到社会舆论的强烈质疑。现在一次性扭转已经扭曲多年的技术劳务价格,很难实现,基本上采取的都是缓冲法。”

  医院被逼无奈?

  ——大型公立医院面临的补偿问题尤为突出

  一位企业界人士将湘雅系医院主张的药品运营成本和药事管理费,形容为直接索要10%的扣点,“这确实会给流通企业带来难以承受的成本增加,但走到这一步,说明医院也真的到了被逼无奈的地步。这不禁让人想起去年的履约保证金事件,其实二者背后的真正原因都是医院取消药品加成后面临的运营困境”。

  据记者了解,2015年10月,江苏省全面推开城市公立医院综合改革,所有城市公立医院全部取消药品加成。随后,江苏省人民医院通知所有在用药品的生产企业,为保障药品供应质量和患者用药安全,该院在年度销售额的基础上,每个品种按照8%的比例收取药品供应履约保证金,单品种30万元封顶。因无法通过内部合规审查,部分大型跨国医药公司的药品在该院被停用,一度闹得沸沸扬扬。

  今年10月,山东大学齐鲁医院有员工向媒体反映,自实行药品零加成后,急诊科奖金减半,护士长因奖金大幅降低而拒领奖金,30多名急诊科医护人员聚集在医院共和楼前,向医院讨要说法。

  虽然该院向记者表示,医院一直严格遵守国家不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成等规定,急诊科奖金下降与药品零差率销售没有直接关系。但该院员工还是认为,“因为急诊不像病房靠手术或者其他挣钱,药品零利润了,我们的效益也受到了影响”。

  一位不愿透露姓名的医改专家认为,这些事件说明,开展综合改革、取消药品加成后的科学补偿问题给不少医院带来了不少“状况”,特别是一定区域内业务量、药品收入巨大的大型公立医院,面临的问题尤为突出。各地调整后的医疗服务价格,究竟能为公立医院减少的收入带来多大的补偿贡献,鲜有整体和全面的测算。

  对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健表示,从已执行药品零差率销售的公立医院运营情况来看,绝大多数都面临着医疗服务价格补偿不到位的情况。他根据25家中央和部属医院2014年的统计数据分析,平均每家医院每年的药品结余收入为1.8亿元,医疗服务收入约为4.5亿元,即使在检查收入不下降的情况下,平均医疗服务价格至少要提高40%以上才能弥补取消药品加成带来的损失,“实现起来相当困难”。而东部某省一家大型公立医院的院长推测,取消药品加成后,医疗服务价格调整所能补偿的比例,能够达到60%就已经非常不错了。

  药事管理和服务价值何以体现?

  ——医院成了药品供应商的“免费代销点”

  不久前,山东省卫生计生委在全省范围内推开城市公立医院综合改革。该委相关负责人告诉记者,在精确测算调整总量的基础上,多个政府部门通过大半年时间集中办公,对数千项医疗服务价格做出调整,并针对用药量较大的专科医院新增部分服务项目;改革后,该省各大医院服务价格调整带来的补偿比例,平均达到80%左右,基本实现政策设计的初衷。根据山东大学齐鲁医院、山东省立医院向记者提供的数据,两家医院的服务价格补偿比例分别达79.9%和79.1%。

  不过,也有专家表示,体量庞大的大型城市公立医院,每年的药品销售额可高达几亿元甚至十几亿元,湘雅系医院提出的药品运营成本和药事管理费用确实是一笔不小的支出。在目前各地惯行的补偿体系重构中,虽然提高了医疗服务的价格,但药品管理和药事服务的成本确实没有得到合理体现。

  据湘雅医院估算,维持该院每年20多亿元销售额的药品流通和使用,相关人力、设备及工作用房等方面的成本每年约需6000万元,药品的仓储、物流配送、自然损耗等方面的消耗成本约3000万元,仅两项直接成本每年就需投入近亿元。此外,药师指导合理用药及使用过程中的检测和观察等,也是医院付出的间接成本。

  孙虹表示,取消药品加成后,现行政策并未考虑到这方面的成本补偿,所以药品零差率销售实际上是负差率销售,医院就像是药品供应商的“免费代销点”。

  “国家队”成了被遗忘的孩子?

  ——“八路大军办医院”,没人愿意拿自家的米接济别家的孩子

  “八路大军办医院”,是业内对大型公立医院复杂归属的形象描述。专家表示,正是因为复杂的归属性质,才导致目前取消药品加成的改革,在北京市这样的城市难以全面开展和推进,地方财政不仅有面对巨大补偿数额的压力,也有“拿自家米接济别家孩子”的不情愿。

  作为44家委属委管医院之一,位于湖南省长沙市的湘雅医院并不是地方政府的预算管理单位,孙虹表示,医院在改革中没有获得当地财政给予地方医院的补偿政策,同时中央财政的补偿也未到位。出生“高贵”的湘雅医院似乎成了被人遗忘的孩子。

  44家委属委管医院,其中综合医院25家,专科医院19家。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍提出,委属委管医院基本为三甲医院,集中了各种优质资源,服务对象覆盖全国,承担了多种学科的疑难杂症诊治和高水平医学研究。有25家医院业务收入超过20亿元,其中最高的已超过60亿元。但与其他公立医院一样,业务收入中药品和卫生材料物耗等占比过高,结构亟待优化;城市公立医院改革全面推开在即,“国家队”医院也已陆续纳入属地化改革。

  应亚珍坦言,“国家队”医院确实在改革中遇到了一些特殊的困难,一些省份规定取消药品加成的财政补偿部分不包括“国家队”,同时由于“国家队”医疗服务能力领先,在新药、新技术使用上都有一定的特殊性,取消药品加成带来的财务影响又可能会超过一般地方医院。如果在改革中不充分考虑这些客观情况,必然严重影响“国家队”医院的经济运行状况,把补偿负担过多地推给医院内部消化,医院将不堪重负。

  “没有联动,改革难以成功。”应亚珍说,“国家队”医院参与改革,须实现中央与省级改革方案上的衔接和协调,以及医药采购机制改革、医保政策和支付方式改革与医疗改革的联动。“委属委管医院作为医疗服务体系的龙头,在改革与发展两个方面,必须与地方医院之间实现联动。总之一句话,大医院取消药品加成,这本经不好念。”(来源:《健康报》2016年11月17日)

  

理论前沿

  ★制度才是药价高的根源

  ★北京大学政府管理学院教授 顾昕

  众所周知,药价高,只是过度医疗的一种表现。在中国,多开药、开贵药、多检查、多用耗材,都是过度医疗的典型表现。医疗机构喜欢开贵药,药品价格自然就会虚高,医疗机构喜欢多开药,药费自然偏多。

  然而,并非众所周知的是,这些现象的根源何在?实际上,其根源在于政府对医疗服务(包括用药)实施了全方位、全环节和全天候的管制,但中国上上下下铺天盖地的指责之声,却指向医药界从业人员的道德操守。

  即便是如钟南山院士这样的智者,也如同奥运金牌未得者、美国射击运动员埃蒙斯那样,把子弹射向了错误的靶子。例如,据新华网报道,在2015年的两会上,钟院士爆料,广东某医院的一个心脏科大夫为病人做手术,本来病人问题不大,但最后给放了五个支架,痛批当前一些公立医院医生不讲医德、违规创收的行为。

  其实,耗材的猫腻与药品的猫腻是同一种故事,两者都存在价格虚高的情形。钟南山院士医术高超,但对医药界这一社会性毒瘤的病根,并没有给出正确的诊断,而是秉持道德主义的思维方式,对癌细胞扩散的现象加以痛责。道德主义思维主宰下的国人,多把过度医疗的泛滥归因于医生创收,归咎于医德缺失,力主让医务人员熟读“八荣八耻”。

  试问:普天之下,何人不想创收?在西方发达国家,医生们不想创收?全世界的医生,都是明明白白的高收入者,除了在中国。难道他们的收入不是他们创出来的吗?同样是创收,为什么在人家那里,基本上不存在药价虚高的现象,也很少存在一个支架可以治病却放了五个支架的现象?

  过度医疗的现象在全世界都存在。在英文文献中,有一个专门的术语provider-induced over-consumption,翻译成中文是极为拗口的“供方诱导过度消费”。

  老外用了两个连接符,把四个词楞整成一个词,如此费力,当然缘于该词所概括的现象并不罕见。西方医学教育也有医德建设,所有医药从业人员都会背诵希波克拉底誓言。但是,供方诱导过度消费的现象依然存在。

  只不过,同样是为了创收,在西方发达国家常见的是手术定价高昂、检查技术庞杂、医疗技术新潮,多检查、多用高值耗材的现象的确存在,但很少出现药品价格虚高、耗材价格虚高的现象。

  相对来说,发达国家的药价并不高,药费并不高昂,所有医疗机构都不存在以药养医的现象。事实上,药价在美国偏高一些,但其药费占卫生总费用的比重,基本上在17%~20%这个区间波动,而中国则是40%上下。

  由此可见,医生创收,这是普世现象,是一个常量。对于如何解释过度医疗这个应变量中的一些变异,例如药品价格虚高、耗材价格虚高之类,不能归咎于一个常量,而应该去寻找一些其他的自变量。

  这是科学思维的常识,但即便是在各自专业领域中都秉持科学思维进行探索的院士们,在分析社会现象的时候,也有可能将科学思维抛在脑后,同普罗大众一样,操持根深蒂固了几千年的道德绑架之化功大法。

  面对中国泛滥成灾的过度医疗现象,诸如公立医院公益性淡化、白衣天使变黑心、医药企业钻空子等道德主义的责难绵延不绝。当然,也有不少人剑指政府官员,要么批判卫生行政部门行政不作为,没有尽心尽力把过度医疗的医生揪出来,要么指责药品的定价者(发改委或招标办)定价过高,为业内人士从药品购销中牟取暴利留下了空间。

  这些指责者都把政府官员想象成有着普度众生情怀和法力的观世音了。他们愤怒的是,观世音为什么时常不作为,把自己周围的一些东西放出来,下界成了妖精。

  制度!制度!制度!这不仅是国家兴衰的关键,也是医改成功的根本。

  其实,扭曲的根源,并非道德,而在于制度。笔者的微信公众号(BEIDA-guxin)曾在10月19日推送拙文“国家兴衰的历史政治经济学”,分析了制度因素(或称体制因素)为何是解释国家兴衰之奥秘的钥匙。这一分析,同样适用于医改。

  中国式过度医疗的种种现象,尤其是药价虚高和以药养医,归根结底,是政府对包括用药在内的医疗服务实施全面价格管制的结果。

  所谓制度,就是游戏规则。游戏规则搞错了,游戏自然就乱套了。这个道理谁都明白,但能将游戏规则弄得一清二楚的人,非资深球迷或专业人士莫属,伪球迷或吃瓜群众只能看热闹。

  中国医药界有三大游戏规则,至关重要。

  其一,医疗机构对患者实行按项目收费。无论是患者本人还是医保机构,则必然是按项目付费。俗话讲,患者看病治病,医疗机构打出详细的账单,埋单者(无论是患者本人还是其医保机构)必须数明细。

  其二,政府对医疗服务项目实施行政定价。哪些医疗服务项目是合规的收费项目,这要由卫生行政部门订立。这些项目的收费标准,也就是价格,由省发改委物价局会同当地卫生行政部门联合制定,市级政府有一定的调整权。

  其三,政府对药品实施最高零售限价(现已取消)、公立医院和民办非营利性医院的进货价管制(即必须执行中标价)、药品加价率管制(从15%—0%)。

  按项目收费或按项目付费的游戏规则,自然会诱导供方诱导过度消费。供方为了增加收入,难免会使项目多一些,挑选有油水的项目。这一点举世皆然,在医保支付制度改革尚未推开之前,有上百篇英文论文论证了按项目付费与过度医疗的相关关系和因果关系。

  遏制过度医疗的可行之道,就在于推进医保支付制度改革,以打包付费代替按项目付费,以一口价取代数明细。世界上许多国家,既包括发达国家也包括发展中国家,在艰难推进了医保支付制度改革之后,过度医疗现象基本上得到了遏制。

  如果仅仅是按项目付费,医疗机构自然会过度医疗,但不大可能会以过多用药、以药养医和药价虚高的方式过度医疗。以药养医的体制性根源就在于政府对医疗服务实施的行政定价。政府定价,一来永远定不准,二来计划赶不上变化。

  一般来说,凡是大宗的、普通的、定价者和老百姓都见过的项目,行政定价都偏低,这就是行政定价制度的初衷嘛!与此同时,定价者并没有多大积极性实时跟踪上万种项目的成本变化,也没有这种能力,因此行政定价的更新常常非常缓慢。

  目前在全国公立医院正在执行的价格,很多都是在2000年制定的,有些在2006年或2012年有所调整,但也微不足道,远远赶不上CPI和人力成本上涨的幅度,更不要与房价相比了。

  既然大宗医疗服务价格偏低甚至畸低,医疗机构运营只能靠卖药了。问题在于,政府又对药品施加了一道管制,即加价率管制,将医疗机构卖药用药的收益固化。

  如此一来,大量选用低价药品而获益(即薄利多销模式)的道路彻底被堵死了,医疗机构别无选择,只能选择买贵药。无论政府管制的加价率为15%还是0%,唯有药价高了,医疗机构才会有获益的空间。

  在这样的体制中,即便是华佗再世,也不可能医者仁心了。(来源:2016年11月7日)

  ★中国式分级诊疗卡在哪里

  ★中国人民大学医改研究中心主任 王虎峰

  分级诊疗一词在行业内耳熟能详,但迄今为止依然有很多学者并不承认有分级诊疗这个概念,其实分级诊疗确实源于中国,国际上并没有这种概念。在国外,学术上常讲连续性医疗和整合式医疗,但由于中国的影响力,在中国提出分级诊疗之后,世界医生组织才开始使用分级诊疗这个概念。世界卫生组织也向国家卫计委肯定过中国分级诊疗的影响力,但从国际角度来看,全世界没有中国的这种国情,像中国这样上下联动的分级治疗确实没有先例。

  中国式分级诊疗 发达国家都对我们的医疗领域进行过质疑,就医过程要对患者进行有效管理,患者去哪里看病要有规律的,不能病急乱投医,可是中国看病的路上没有红绿灯,如果有钱想去哪儿就去哪儿,这在国外是不可想象的。这种情况就像我们到一个城市,城市道路很多车却没有一个红绿灯,其实就医也是一个道理。其次是连续性的服务,从国际上看比较好的医疗体制,都有基层医疗机构或者家庭医生,因此我们认为所谓的分级诊疗也就是建立有管理的连续性服务,当然建立这个有管理的连续性服务需要一系列的政策、配套的支持,就是分级诊疗。

  2014年分级诊疗被突然提速,因为2014年的统计年鉴上反映了2013年全国三级综合医院平均病床使用率达到了103%,也就是说全国统计住院人数从使用率角度远远大于病床的床数,三级医院加床为常态,人满为患。这是非常不正常的,我们基层的患者全部涌向了大医院,背后是大医院的人才、资金、技术全部挤向三甲医院,但这是不可持续的。所以从2014年、2015年加大了分级诊疗力度。2016年开始分级诊疗又成为医改的首要任务,分级诊疗统领全局。

  按病种分级诊疗 2013年某省医保收不抵支,率先实行分级诊疗,也受到了很多不同的质疑,接下来通过在连续的几年时间里不断地调整和完善政策,从最初全省统一一刀切必须实行分级诊疗,一直到2015年之后开始实行按病种分级诊疗,就是每个县根据自己的医疗水平和能力确定若干病种,比如说该县能看到99种病,那么这99种就按分级诊疗来管理、要求、考核,至于其他病种就不要求做分级诊疗。由于该地域差距比较大,中心城市和牧区医疗差异水平比较大,利用一刀切的办法很难全部适应,经过改革就有了很强的适应性,这是宝贵的经验。

  要把病人送到基层去,不能用强制的办法,那就要提升基层的服务能力。为了配合分级诊疗,支付标准要动态调整,最后是药品的供应保障能力,强化供应保障和配送,使药品配送率达到97%以上。分级诊疗意味着很多病人在基层诊疗,药品是医生的工具,如果药配不到位,就会有更多的问题。所以从发展角度来说医药产业要找到自己的定位,要适应改革相,自身也就转型、成长了。

  分级诊疗与慢病管理 分级诊疗应该从慢病开始,用激励的办法,而不是强制的办法推。举个例子,很多病人要找大专家来看病,专家开方抓药,几年后患者回来了,其糖尿病并发症很严重,专家经诊治,发现几年前的药方还在用。专家只能明确诊断,给出一个治疗方案,但平时的检查、监测、指导,都需要有人做,所以大专家要和基层的结合。

  一个社区主任表示,他们做分级诊疗连房地产公司都会去,因为他们关注未来的医养结合如何和房地产结合,实际上真正的分级诊就是整个医疗服务体系布局的调整,整个患者流、资金流、政策流的重新集聚、重新洗牌,很多人已经看到这个苗头。现在很多地方都在精细化管理,在基层成立三支团队,每个团队里边大一点的专科医生,有社区的全科医生,还有健康管理司,就是专门开发这样一个职位,有护士,包括去基层系统的人员,还有一些医生返聘,专门考试,考试完了以后发证上岗,专门做慢病患者的日常管理。

  慢性病患者管理可以做到大家经常去的一些社区,所有看病的都管,有问题随时上门。有个实例,在一个地方很多的护士都有签约家门服务对象的钥匙,很多老百姓把家里的钥匙交给他,方便他经常到家里来上门服务。这个分级诊疗在当地之前不是想上门服务,因为敲不开门,老百姓不相信他,讽刺、挖苦,甚至骂他们,于是他们找街道、社区,想办法找熟人领进门来做工作,现在街道、社区有问题了,有上访解决不了的,请全科医生出马,因为全科医生把居民照顾好了,大家都信任。

  分级诊疗与药品的关系 有一种双总监制度,第一个总监就是每一个大医院的专家对应下面的社区,负责看疑难杂症,技术指导。负责业务管理,比如说这个社区有一个病人想去看专家,挂不上号,这个医院派下来的总监帮你联系,他负责联系好,所以这总监发挥了上传下达的调动作用。还有一个总监负责疾控中心,以前疾控中心主要做预防宣传,现在直接派一个总监到社区来指导他们开展预防工作,所以这个事情做的非常实,还有最重要的用药的问题,某市没有用任何强制措施,到今天为止老百姓很多人都跑到基层去了,特别是他们做的高血压和糖尿病,很多大医院的门诊越来越少,门诊有的关,有的调,不在需要了。因为,第一慢病在基层可以拿两个月的药,以高血压和糖尿病为例,以后这些药不能到三级医院去拿了。第二,预约挂号,老百姓愿意先到基层,因为要想市场上最好的专家,如果到社区来,社区就能优先约到最好的专家,如果自己去挂,不管任何渠道,最多是提前7天,社区是提前10天,当然大家就愿意来了,这在“十三五”期间对整个病人的流向,包括医疗的使用都有很大的影响。

  在分级诊疗方面,小病在社区,大病进医院,康复回社区,健康进家庭。不需要大医院治的,把专家派到基层来,这里病床很多是闲着的,专家和基层联合一起做,同时给全科医生人头费。经试验,患者满意度比医院高,疾病的控制率也越来越高。另外,未来医保支付肯定是在社区这块加大家庭病床、加大年度签约服务、加大按人头付费,这是改革的方向。再加上医保支付,要投入大量的资金放在这个地方,未来这又是一个新的增长点,资金要往这个地方聚集的。结果就会是接近70%的人员是在基层看病,发达国家以英国为例,80%的医疗服务全部在基层解决。随着分级诊疗的推行,“十三五”规划出来以后要100%全部推行,在这种情况下我们有理由说未来的常见病,特别是慢性病,基本都要在基层解决。随之的组织管理、服务模式也会发生变化,所以对配送、服务还有信息化的支撑也都提出了很高的要求。(来源:健康界2016年11月4日)

   
主办单位:吉林省卫生和计划生育委员会 地址:长春人民大街1485号省政府2号楼
技术联系电话:0431-88905585 邮编:130051   技术支持:吉大正元信息技术股份有限公司