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《卫生和计划生育参考信息》2016年第20期
发布时间: 2016-11-16 来源: 省人口与发展统计信息中心  

特别关注

  2030年“健康中国”什么样?

  中共中央、国务院日前印发了《“健康中国2030”规划纲要》。根据这一健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领,2030年中国的健康指数将发生哪些变化?这些变化又将给公众的生活带来哪些影响?

  ◆延长寿命减少死亡

  2020年,人均预期寿命达到77.3岁,2030年达到79岁。婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率分别从目前的8.1‰、10.7‰和20.110万,下降至2030年的5.0‰、6.0‰和1210万。2030年,居民健康素养水平提升至30%,经常参加体育锻炼人数从2014年的3.6亿人上升至5.3亿人。

  【措施】建立健康知识和技能核心信息发布制度,健全覆盖全国的健康素养和生活方式监测体系。将健康教育纳入国民教育体系,把健康教育作为所有教育阶段素质教育的重要内容。制定实施国民营养计划,开展食物营养功能评价研究,建立健全居民营养监测制度。到2030年,15岁以上人群吸烟率降至20%。加大对重点人群心理问题早期发现和及时干预力度。

  2030年,基本建成县乡村三级公共体育设施网络,人均体育场地面积不低于2.3平方米,在城镇社区实现15分钟健身圈全覆盖。确保学生校内每天体育活动时间不少于1小时,到2030年,学校体育场地设施与器材配置达标率达到100%

  【专家点评】

  中国医学科学院北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立:我国目前人均预期寿命和健康寿命有差距,慢性病呈现“井喷”态势。我国成年人中每十个人就有一个患有糖尿病、每四个中有一个患有高血压,有不少人带病生存、生活质量不高。如果仅仅将健康的追求等同于医疗治病,不加强预防,就难以应对严峻的健康国情。规划纲要从健康生活入手,帮助人们掌握科学的健康知识和技能、养成良好的生活习惯,这是对疾病挑战最直接、最积极主动的应对。

  ◆优化医疗资源

  2030年,健康服务能力大幅提升,优质高效的整合型医疗卫生服务体系全面建立。每千常住人口执业(助理)医师数达到3.0人,注册护士数达到4.7人。

  【规划】完善医疗卫生服务体系,省域内人人享有均质化的危急重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务。全面建立成熟完善的分级诊疗制度,形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。

  【专家点评】

  北京大学公共卫生学院院长孟庆跃:没有一个健全的医疗卫生服务体系,医疗卫生投入和医疗保障制度的作用就难以发挥,人民群众就难以从卫生与健康发展中受益。提升医疗卫生服务体系能力,需要以人为本,完善功能,强化合作和联动,促进医疗卫生服务体系整合。

  国家卫计委主任李斌:分级诊疗能不能搞得好,关键要解决群众对基层医疗的信任,主要是对服务技术、人员的信任问题。近些年国家投入了大量资金,用于改善基层医疗服务条件,包括社区医生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等。最大的难度还是基层缺乏人才,一定要因地制宜,从各地的实际出发,把短板补上。

  医保成熟定型

  2030年,全民医保体系成熟定型。现代商业健康保险服务业进一步发展,商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。

  【措施】健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。积极发展商业健康保险,鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。进一步健全重特大疾病医疗保障机制,加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。

  【专家点评】

  国家卫计委主任李斌:我国通过职工医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险,建立了一张覆盖全国96.5%的医疗保障网。在此基础上,还通过大病保险、商业保险、慈善救助等逐步健全了医疗保障体系,改变了过去“小病扛、大病等”的情况。尽管医保覆盖率达到95%以上,但我国保障总体水平仍然不高,医保要变成一个节约型的医保。

  中国科学院中国现代化研究中心主任何传启:要把钱用在刀刃上,改革医保管理和支付方式;完善医保缴费参保政策,实现医保基金可持续平衡;加快推进基本医保异地就医结算,实现跨省异地住院医疗费用直接结算等。

  ◆改善健康环境

  地级及以上城市空气质量优良天数比率在2020年超过80%,到2030年持续改善。地表水质量达到或好于III类水体比例在2020年超过70%,到2030年持续改善。到2030年,食品安全风险监测与食源性疾病报告网络实现全覆盖。

  【举措】全面实施工业污染源排污许可管理,推动企业开展自行监测和信息公开,建立排污台账,实现持证按证排污。加快淘汰高污染、高环境风险的工艺、设备与产品。开展工业集聚区污染专项治理。以钢铁、水泥、石化等行业为重点,推进行业达标排放改造。

  全面推行标准化、清洁化农业生产,深入开展农产品质量安全风险评估,推进农兽药残留、重金属污染综合治理,实施兽药抗菌药治理行动。加强对食品原产地指导监管,完善农产品市场准入制度。

  【专家点评】

  中华医学会副会长兼秘书长饶克勤:当前,我国面临经济转型与“多重疾病负担”、人口老年化和结构变化、生态破坏和环境污染、环境卫生有待改善等多种矛盾和问题,要求我们转变经济发展方式,实施绿色发展与健康环境互动的战略选择。要把美丽中国和健康中国建设有机统一,动员全社会共同营造健康环境,从城市规划、建设到管理等各方面,都以人的健康为中心,保障居民健康生活和工作,使健康人群、健康环境和健康社会有机结合。(来源:新华社20161025日)

  ★为人民创造健康红利

  健康是人的生命之所系,是人类社会永恒的追求。健康是全体人民最大的财富,是一个国家人力资本水平和国民素质的根本基础,是国家富强、人民幸福的重要标志。国家发展本质上是人民的发展,而人民的发展首先是健康的发展。习近平总书记在全国卫生与健康工作大会上明确指出:“没有全民健康,就没有全面小康”,“要把人民健康放在优先发展的战略地位”。《“健康中国2030”规划纲要》的公布,充分体现了党和国家卫生和健康工作的新思路,即从以治病为中心转变为以人民健康为中心,从小卫生到大卫生,从小健康到大健康,标志着我国卫生与健康工作步入新阶段,具有重要里程碑意义。本质上讲,《纲要》就是一部投资于人民、为人民创造健康红利的行动方案。 人民健康在现代化战略中的地位上升到新高度 健康优先是党和国家谋求发展的战略基点。一个多世纪前,外国人称中国人为“东亚病夫”,1949年之前,中国的人均预期寿命是35岁,婴儿死亡率高达200‰。新中国成立后,中国在人均收入远低于发达国家水平下,实现健康优先发展,用世界极少的公共卫生资源比重,为占世界人口五分之一的人口提供了庞大的公共卫生和基本医疗服务,极大缩小了我国与发达国家健康水平差距,并处于发展中国家前列。 进入21世纪以来,中国建立了全民基本医保制度,覆盖了超过95%的城乡居民,是世界上最大的基本医疗保障网;政府大幅增加对人民健康的投入,仅“十二五”期间,政府卫生支出累计额达48554.2亿元,个人卫生支出占全国卫生总经费比重大幅度下降,卫生总费用占GDP比重从2010年的4.89%上升至2015年的6.0%,提高了1.11个百分点,创下了历史纪录,是迄今为止世界上规模最大的卫生投资之一。与此同时,中国医疗卫生支出占世界总支出的比重明显提高,从2010年的5.25%上升到了2014年的7.40%。健康投资促使我国主要健康指标明显改善,直接收益就是“十二五”时期原定提高人均预期寿命1.0岁,实际结果是提高1.51岁,我国人均预期寿命达到76.34岁,已经超过上中等收入国家平均水平,按照13.7亿总人口计算,总健康人力资本相当于比2010年提高了20.67亿人岁。此外,还有无法量化的其他收益——无健康无幸福,有健康有幸福,无论是每个人还是全体人民,人均预期寿命的提高所产生的幸福都是无法估量的。在健康处于较高水平条件下,党和国家把人民健康放在了现代化战略的至高位置,决心带领人民迈上健康发展新台阶。《纲要》明确指出,到2030年,我国人均预期寿命将进一步提高达到79岁,接近高收入国家水平。 中国作为世界人口最多的国家,用了60多年的时间,不仅从“一穷二白”“一大二弱”的绝对贫困人口之国,经过经济现代化进程,转变为世界第二大经济体的全面小康社会;而且从“东亚病夫”之国,经过人的现代化,实现持续“一升三降”,即人均预期寿命提升,婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率下降,转变成为“东方巨人”,成为世界健康总人力资本最大之国,开辟了一条符合我国国情的卫生与健康发展道路。 中华民族伟大复兴中国梦,既是国家之梦,又是个人之梦,落实到个体身上,就是健康之梦、幸福之梦。健康中国就是国家之梦和个人之梦相结合的高度体现。因此,健康中国是实现中国梦的先决条件,也是实现“两个一百年”目标关键所在。 我国进入全面建设健康中国关键时期 建设健康中国将产生巨大健康红利:首先是人民健康水平进一步改善,推动形成大健康支柱性产业,带动和扩大就业;其次,开发人力资本,促进劳动生产率提高,这里劳动生产率是指广义的生产率,不仅包括与物质财富积累相关的劳动生产率,还包括与精神文明建设相关的文化创作生产率提高;再有,大幅度降低人民不健康的成本和风险,提高人民幸福感,促进人们在人生中绝大部分时间处于健康状态。 什么是健康状态?根据世界卫生组织的定义,健康“不仅仅是不生病,而是在躯体、心理和社会方面的完满状态。”如果没有公共健康,也不可能实现个人健康。因此,《纲要》实质上就是实现更公平、更高效、更公正的健康分配,促进公共健康,使绝大多数人有更好的健康状态。 当前,我国处于工业化高峰期,工业污染排放严重,环境污染威胁人口健康问题凸显;处于城镇化快速发展时期,流动人群大幅增加,健康管理面临巨大挑战;处于人口老龄化进程加速阶段,2015年我国60岁以上人口达到2.2亿人,已经超过世界第五大人口国家巴西的总人口2.1亿人,到2020年将达到2.50亿人,相当于世界第四人口大国;此外,由于人们生活方式、饮食结构、不良生活习惯、疾病谱变化以及生态环境恶化等健康风险因素不断增加,新的健康影响因素不断出现,改善健康水平面临更加复杂的挑战,解决起来更为棘手。正如习近平总书记所言:“我们既面对着发达国家面临的卫生与健康问题,也面对着发展中国家面临的卫生与健康问题。”这两类问题给我们这个发展中人口大国带来多重严峻挑战,主要表现为:慢性病严重蔓延、青少年健康素质堪忧、全民健身人口比例过低、传染病负担日益加重,威胁健康风险因素、环境因素、新发传染病的严重威胁不容忽视;人们对医疗保障和医疗卫生服务要求更加公平可及;人民健康意识、健康文化、健康教育有待提高,环境污染和食品安全成为影响健康的重要因素。如果不能妥善解决和有效应对,人民健康和幸福生活将受到严重影响,经济发展将成为无源之水、无本之木,难以为继。 推进健康中国建设面临的主要问题还在于投入严重不足。一是卫生与健康人力资源投入不足。无论是在全国总就业人口中,还是在服务业就业人口中,卫生行业的就业人口比重都持续下降,这与全社会对卫生与健康的巨大需求构成突出矛盾。从国际比较看,我国每万人口医生数、护士数等指标也低于中等收入国家水平。二是卫生与健康投资严重不足,我国人均医疗卫生支出仅相当于世界平均水平的40% 此外,我们还面临无论是发达国家还是发展中国家都没能很好解决的世界难题——医疗卫生体制改革。我国医疗卫生体制改革已经进入深水区,基本医疗卫生服务城乡差距、地区差距仍然明显,基层服务能力短板仍然存在,健康不公平矛盾突出,同时,互联网信息技术为全民健康发展带来新的机遇。这些挑战和机遇,对医疗服务体系改革提出新的要求。 当前,人民群众的健康需求日益呈现多层次、多样化、家庭式、个性化特征。健康发展的核心矛盾依然是健康服务供给尚不能满足十几亿人民的巨大需求。《纲要》恰恰是对十几亿人民更多元、更广泛、更迫切的健康需求的强有力回应。到2030年的未来十几年,是全力推进健康中国建设大有作为的关键时期,是推动重点领域和关键环节的改革取得决定性进展的时期,也是大力发展健康产业体系、大幅度提升健康服务能力的黄金发展时期,还是推动新兴繁荣的健康产业和服务体系成为国民经济支柱性产业的战略机遇期。 《纲要》开启人民健康新时代 健康是人类发展大势所趋。进入21世纪,国际社会先后提出千年发展目标(MDG)和可持续发展议程(SDG),都将健康作为核心指标。然而,无论是MDG还是SDG,都只是在描绘蓝图,并没有统一的行动纲领和落实方案。《纲要》是国际社会落实可持续发展议程健康方面目标首个国家行动方案,是我国积极参与全球健康治理、履行对联合国“2030可持续发展议程”承诺的重要举措。 从国际比较来看,少数发达国家曾提出健康国民目标,如美国、日本。中国在经济发展水平远低于发达国家的条件下,提出健康中国愿景和行动纲领,这充分体现了社会主义制度优势,即“集中力量办人民健康”大事。《纲要》的公布,是党和政府对全体人民的公开承诺、郑重承诺,也是必须要兑现的承诺,标志着党和政府的工作的确是“以人民为中心”。 《纲要》是健康中国建设的主线和依据,有了它才能纲举目张,集结全社会力量,实现激励相容与协同发展。党中央以世界眼光,顺应人类发展大趋势,主动作为,把建设健康中国作为面向现代化、面向未来、面向世界的重大国家战略,为政府、市场和人民共同努力提供奋斗目标和行动依据。《纲要》提出建设“以人民为中心”健康服务网络,进一步提高全体人民健康水平,努力实现人口健康服务“五个全”,这也是此次《纲要》最大创新点。 第一,健康中国是按照人的发展生命“全周期”来设计,即从胎儿到生命终结的全周期。从年龄维度看,包括婴儿出生前后期、幼儿期、儿童期、少年期、青年期、成年期、老年期、高龄期(80岁以上);从健康指标来看,就是不断降低孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率等核心指标。第二,各类健康服务“全过程”。包括全民医疗卫生服务、全民健康监测、全民健康教育、全民疾病预防、全民医疗卫生保障、全民健身服务、环境治理、食品药品安全等方面,使人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进的健康服务。第三,健康中国本质上是涵盖不同类型的“全人群”,包括少年儿童健康、中小学卫生健康、妇女健康、老人健康、少数民族人口以及其他特殊人群健康等,尤其是贫困地区学生和人口。第四,健康中国政策融入现代化“全局”,包括健康服务政策、健康保障政策、健康环境政策、发展环境产业政策、普及健康和健身生活知识教育政策等。第五,健康中国创造的健康福祉惠及“全体人口”,实现全体人民共同建设健康中国、共同分享健康中国,即共享共建。 为了满足全体人民多样化的健康需求,必须大力发展健康产业。“坚持正确处理政府和市场关系,在基本医疗卫生服务领域政府要有所为,在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。”目前,我国健康服务业总规模占GDP比重刚刚达到6%,相当于发达国家平均水平(12.2%)的一半,仍处在较低水平。从更加积极的视角来看,我国健康产业有相当大的发展空间,这就需要推进供给侧结构性改革,促进健康产业发展,实现健康产业与其他关联产业的高度融合,形成覆盖全体人口、全生命周期、全健康服务领域的大健康产业布局,打造“知(健康知识普及)、防(预防为主)、医(医疗服务)、护(养护康复)、养(健身养生)”的全方位“大健康”服务网络和平台。通过发展中国特色的“大健康”产业体系,将有力推动健康事业与健康产业有机衔接,促进全民健身和全民健康深度融合,使健康政策融入全局、健康服务贯穿全程、健康福祉惠及全民。(来源:《光明日报》20161026日)

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  ★《“健康中国2030”规划纲要》引起体育界、医疗界热烈反响

  中共中央、国务院近日印发《“健康中国2030”规划纲要》。规划纲要提出,到2030年,我国主要健康指标进入高收入国家行列,人均预期寿命较目前再增加约3岁,达到79岁。体育工作者、卫生与健康工作者表示,《纲要》对建设健康中国等重大任务作了深刻阐述,绘就了健康中国的美好蓝图,更为实现这一目标指明了实现路径。 突出大健康理念,形成大卫生、大体育格局 湖南省体育局局长李舜说:“《纲要》提出,到2030年,基本建成县乡村三级公共体育设施网络,人均体育场地面积不低于2.3平方米,在城镇社区实现15分钟健身圈全覆盖。健康中国的建设不仅仅是卫生计生部门的事情,我们也同样参与其中,推动全民健身和全民健康深度融合。健康中国突破了原来医疗卫生部门的局限,纳入了体育、教育、环保部门,突出大健康理念,将推动形成大卫生、大体育格局。” “体育运动有助于人们形成积极、健康的生活方式,只有健康的生活方式才能有效预防或延缓疾病的发生。自2011年以来,湖南通过政府主导、特色办赛、社会参与的方式,打造了万人春季环城跑、趣味彩色跑、国际马拉松赛等全民健身品牌活动,激发了群众参与体育运动的热情与兴趣。现在奔跑也从简单的健身方式逐渐演变成湖南的一种社会文化。”李舜说。 李舜说:“为了给大众提供更多更方便的体育健身服务,湖南省体育局将在2030年以前建成覆盖全省的体育运动健身体闲网络,让更多的人动起来。” 专家:健康教育需提速,预防关口要前移 “《纲要》提出共建共享、全民健康是建设健康中国的战略主题。我认为,共建健康中国,心血管疾病的管理目标不容忽视。心血管疾病是危害人类健康的头号杀手,若要实现建设健康中国的目标,则心血管疾病的科学管理迫在眉睫。”湘雅医院副院长、中南大学高血压研究所执行所长张国刚说。 依据《纲要》的目标,到2030年,要基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖,实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理,总体癌症5年生存率提高15%,最终达到WHO全球非传染性疾病所致的过早死亡降低25%的这一目标。张国刚认为,《纲要》在国家层面提出了相应的政策,并要求深入推广相关的卫生策略,考虑到地区发展的不平衡和差异性,许多地区还需要发展、实施,并结合本地区的实际情况来评估、制定和实施相关政策。 “我国成年人中每十个人就有一个患有糖尿病,每四个人中有一个患有高血压,有不少人带病生存、生活质量不高。”张国刚认为,持续改善心血管健康,减少心血管疾病和卒中导致的过早死亡是达到降低非传染性疾病死亡率最为关键的措施,也是实现“健康中国”强有力的保障。 “预防为主的方针至关重要。《纲要》提出将疾病预防的关口前移,就是要采取健康促进的各项措施,预防疾病的发生,让全民保持健康的身体。”湖南省卫生宣传教育信息中心副主任黄德建说,应当在健康教育中注入“防未病”“治未病”理念,通过健康教育、健康促进、爱国卫生运动等工作,普及健康生活方式,建设与改善健康的社会人文环境和自然生态环境,降低人群和个体发生疾病的风险。 “《纲要》坚持以人民健康为中心,站在大健康、大卫生的高度,提出建立健康知识和技能核心信息发布制度,健全覆盖全国的健康素养和生活方式监测体系。将健康教育纳入国民教育体系,把健康教育作为所有教育阶段素质教育的重要内容,这是非常及时的。目前脑卒中发病率逐年增加,其实80%的脑卒中是可防可治的,而群众缺乏正确的慢病预防常识,这需要政府、医院大力促进健康教育工作。”首都医科大学附属北京天坛医院介入科主任缪中荣说。 湖南省人民医院院长祝益民说,这意味着医务工作者必须率先转变观念,把以治病为中心转变为以人民健康为中心,关注生命全周期、健康全过程。医务工作者的压力大,病人多。过去更关注治疗疾病本身,未来要强化健康教育,提升全民健康素养。 将健康融入所有政策,为实现健康中国指明方向 “《纲要》提出创新医疗卫生服务供给模式,其中包括完善家庭医生签约服务,全面建立成熟完善的分级诊疗制度,形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序,这项措施对于缓解群众看病难具有很强针对性。”湖南省卫生计生委体制改革处处长王湘生说。 王湘生建议,推进家庭医生签约服务制度,优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。健全医保杠杆,推进城市和基层医疗资源共享,促进基层首诊、分级诊疗,为群众提供连续、协同的基本医疗卫生服务,增强人民群众获得感。 “健康中国建设面临人口老龄化、慢性病及其影响因素流行、环境污染等健康决定因素的挑战,只有在制度和体制上不断创新,才能保证《纲要》顺利实施。医保管理制度创新是健康中国建设的主动力之一,完善医保管理制度需要国家整体战略层面上统筹。”从事医药领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥说。 中南大学湘雅医院党委副书记、著名药学专家龚志成教授认为,《纲要》要求:要将健康融入所有政策,把健康放在优先发展的战略地位,其中用药安全、抗生素使用问题应该引起关注与重视。目前我国居民不合理用药问题普遍存在,涉药安全事件屡有发生,药师的职、权、利缺少法律的界定,药师作用尚未完全发挥。 龚志成教授建议,加快我国药师立法工作,尽快起草订立《中国药师法》,用法律规范中国药师的权利和义务,明确药师的法律地位和法律责任,保障药师的处方监督权、检查权,帮助患者进行个性化精准用药,保障患者用药的安全、有效、经济和合理,让药师的执业资格和执业行为有法可依。(来源:新华社20161027日)

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

外埠瞭望

  ★安徽:将放开一批公立医疗服务价格 手术费“可商量”

  近日,安徽省物价局会同省卫计委、省人社厅、省财政厅联合印发《安徽省推进医疗服务价格改革实施方案》。根据方案,安徽省年底前将放开一批医疗服务收费项目价格,到2017年,逐步缩小政府制定价格范围。到2020年,逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。

  技术难度大的手术价格“可商量”

  此次改革,对全省公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。对人力消耗占主要成本,体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务,公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。

  也就是说,一些难度较大的手术,需要很专业资历高的医生介入时,可以预先谈好价格,不会再出现连续十来个小时的手术,几名医生分几百块钱手术费的事情。

  一批公立医疗服务项目价格年底放开

  今年年底,省物价局还将会同省卫计委、省人社厅、省中医药管理局根据全省医疗市场发展状况、医疗保障水平等因素,向社会公布一批放开竞争比较充分以及个性化需求较强的公立医疗机构服务项目,实行市场调节价。

  这些实行市场调节价的医疗服务需要基本医保基金支付时,将由医保经办机构综合考虑医疗服务成本及社会各方承受能力等因素,与医疗机构谈判合理确定医保支付标准。非公立医疗机构提供医疗服务,医疗基金支付原则上不高于公立医疗机构提供的同类医疗服务价格。

  按病种按服务单元收费将成为趋势

  省物价局表示,此次医疗服务价格改革,就是通过规范诊疗行为,为降低药品、耗材等费用腾出空间,动态调整医疗服务价格。实行分级定价,根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素,对医疗服务制定不同价格,拉开价格差距,引导患者合理就医。

  手术费价格“可商量”、医疗服务价格市场调节,会不会出现价格大幅上涨的情况?方案中明确表示,会做好与医保支付、医疗控费等政策相互衔接,保证患者基本医疗费用负担总体不增加。

  为了控制医疗费用不合理增长,安徽省还将在2016年底前建立健全公立医疗机构医疗总费用、次均(床日)费用、检查检验收入占比、药占比、门诊和住院人次以及全省统一的10个常见单病种次均费用等指标定期通报制度。将价格通报,主要是为了让患者一目了然,知道哪些病种费用多少,强化社会监督和医疗机构控费意识,医院想多收钱也难。

  接下来,安徽省还将扩大按病种、按服务单元收费范围,逐步减少按项目收费的数量。逐步推进城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种。探索手术麻醉监护类项目、物理康复类项目、化验检查类项目、针灸推拿类项目按服务单元收费。(来源:《江淮晨报》20161025日)

  ★山东:孕妇挤爆大医院 基层资源普遍被“闲置”

  “今年以来,床位格外难求。”济南某三甲医院的产科医生胡庆阳最怕熟人找他安排病床,因为实在加不了。

  随着二胎生育意愿的持续释放,济南市9个月增8万多新生儿,超过去年全年总数。随之而来的,是高危孕产妇的增长和用血量的激增。由于生孩子都去挤大医院,基层医院一直冷寂。明年起,济南规定必须在基层建册。

  凌晨5点排队,12点才做完产检

  24日凌晨430,天色很暗,深秋的寒意让人舍不得离开暖暖的被窝。不过这时李明和他怀孕26周的妻子却不敢赖床,闹钟一响,他俩迅速起床。因为他得陪妻子去医院做产检。他们想赶在大多数人前面,早一会儿做完胎儿心脏彩超检查。

  早上515,李明和妻子就开车朝医院驶去。清晨,城市还没完全苏醒,仅用了十分钟,李明夫妇就赶到了医院。平时人流如织的医院此刻虽然灯火通明,却有些空荡荡的。李明直奔三楼心脏彩超检查室,此时已经有两名孕妇在等了,原来她们不到5点就来排队了。

  心脏彩超检查室要8点才上班,等到7,李明让妻子继续排着,他去挂号窗口排队挂产科医生号,没想到前面已经排了20多人。后来,通过自助挂号设备,他挂上了当天第70个产科门诊号。

  彩超检查李明最终排在了第9,而当天来的第一对夫妇,因为之前没交钱,等交了钱再回来时就已经十几号了。考虑到每位孕妇做心脏彩超要30分钟,李明把电话留给排在他前面的夫妇,赶紧带着妻子去抽血查血糖。

  “总共抽三针,大概每隔一个小时一次。抽完第一针,910,正好赶上心脏彩超。940,做完彩超又赶着去抽第二管。这边抽着血,还得留意着门诊的叫号,让医生开普通B超的检查单子。抽完三针血,再去一楼的妇产科B超室做检查。”

  李明说,所有检查做完等到结果出来,就已经接近12点了,他们赶在医生下班之前,拿着结果匆匆赶去。“幸好一切正常,这场仗终于打完了。”李明感叹,为了这个二孩,真是操碎了心。

  9月建册孕妇中,六成是二孩

  其实,有不少人与李明一样,赶在生育极限前要二孩,这也使得累积多年的生育意愿突然爆发。据山东省卫计委统计,2014530日实施单独二孩政策以来,仅过五个月,山东省就已受理单独二孩再生育申请22.3万份,占到全国的四分之一,获称全国“最敢生”的省份。而到了2015,国家卫计委的统计数据也显示,山东省月均两万多的单独二孩申请量,也遥遥领先其他省份。

  截止到今年,山东省的二孩生育意愿仍在持续释放中。以济南市为例,今年9月份全市建册孕妇达1.01万人,其中,一胎孕妇建册人数为3654,二孩及以上孕妇建册人数为6286,二孩超一胎2632,占到总数的六成。“二孩在新生儿总数中的占比,正在逐月增加。”济南市卫计委妇幼健康服务处处长马素祥说,8月份时,二孩已经占到登记总数的57%

  另据济南市卫计委统计,截止到今年9月份,全市已有8.28万新生儿出生,而在2015,全市总出生人口不过7万人。因为全面二孩政策从今年才开始实施,业内人士预计10月将会迎来全面生育高峰。但不少三甲医院的产科护士明显感觉,生育高峰早已出现。山东省千佛山医院产科护士长王君芝说,今年以来几乎没有正点下过班,假期也大都在值班中度过。

  “每周五的24小时值班,白天门诊孕妇160多人,夜间要做若干台急症手术,第二天一早还要查房30多个人,24小时经手孕妇200余人次啊!这是我们科值班人员的常态。一线的同事更辛苦,24个小时常常延长为28+小时,周末的24小时光在病房接新病号就得二三十个,同时还有做不完的急症手术。”山东大学第二医院产科副主任洪凡真在朋友圈感叹,真是铁打的产科医护人员,流水的孕妇!

  “今年以来,床位格外难求。”某三甲医院的产科医生胡庆阳告诉记者,在病房还好,总能想办法加床,但是待产室里空间却比较紧张,因为实在没办法继续加床,只能把病床床挡放下去,两个孕妇一起躺在上面。“俩夹板床对起来躺仨孕妇,溜达的比坐在椅子上的多,在椅子上的比床上躺着的多。”

  胡庆阳说,因为实在没床,很多孕妇羊水都破了,催产素打上后却也只能坐在椅子上待产,一直到宫口开全再直接推到产房生。“现在最怕有熟人找来,让帮忙安排床位,还真是办不了。”

  高危孕产妇超过四分之一

  随着全面二孩的放开,高危孕产妇数量也在逐月上升。据马素祥介绍,今年1-4月济南市纳入高危妊娠管理的孕妇有8353,到了5月份,这一数据增加到11560人。而到9月份,纳入高危妊娠管理的孕妇达2.93万人,比四个月前增长一倍,占到建册孕妇总数(10.34万人)28.33%

  难产、大出血,这是高危孕产妇最常面临的危险。据济南市血液供保中心主任刘绍辉介绍,随着生育需求集中爆发,高危孕产妇大出血抢救明显增多。“病情危重,用血量大,用血品种多,输血病程长,一个产妇往往需要几十人甚至上百人的献血量。”

  今年5月份,济南市第四人民医院二孩产妇王贝,因为出现凝血功能障碍等症状持续昏迷12,怀疑为突发羊水栓塞。当时,487人紧急献血16.7万毫升,在王贝住院治疗的一个月内,用血量相当于360位无偿献血者捐献的血液。

  “外地患者到济南看病的数量越来越多,济南临床用血需求每年都以10%-15%的速度上涨。今年上半年,仅二孩产妇抢救大量用血就出现了十几次,产科用血激增。”刘绍辉介绍,济南市妇幼保健院用血量2015年比2014年增加20%,2016年比2015年又继续增加22%,章丘妇幼保健院用血量2015年比2014年增加达158%,2016年比2014年同期增加80%

  为了应对这种情况,26,济南市专门成立了高校献血管理工作领导小组,积极动员学生自愿参加献血。同时,济南市还将进一步推动公务员无偿献血工作。

  基层助产资源普遍被“闲置”

  在大医院的医护人员和孕产妇都忙得团团转时,基层医院却一直显得相对冷寂。尽管基层可以提供免费的孕检服务,但由于孕妇大都直接去医院建册,免费的孕婴公共卫生服务项目,与大量的基层助产资源一起,普遍处于“闲置”状态。

  另据9月份的统计显示,全市21所三级、二级医院床位使用率超过100%,其中10所医院床位使用率在120%以上。长期超负荷运转,高危孕产妇的转诊成了难题。“4月份济南市各助产服务机构共新增高危孕产妇2713,但是仅转出3例。大医院没有给转诊预留足够的床位,转诊大都只能靠医院间的私人关系。”马素祥说,高危妊娠分级管理机制仍尚未落实到位。

  为此,济南市专门出台了孕产妇的分级管理办法,要求大医院以接诊高危孕产妇为主,平产尽量放在下级医院。“大医院床位使用率不能超过93%,接受住院分娩的高危孕产妇不能少于50%。”马素祥表示,对于不达标的医院,将定期督导整改。

  另外,为有效分流孕妇,从明年起,济南市所有的孕妇建册工作,都要在基层卫生机构完成,助产医院全部停止建册。“医务人员对孕妇情况进行评估,并提供免费的医疗公共卫生服务,然后建议你应该到哪一级的医院,去做相关的孕期保健。”马素祥介绍,基层卫生机构包括卫生院和社区卫生服务机构。

  同时,为了保障高危孕产妇的安全,济南市目前已确定市中心医院和市妇幼保健院,作为市级急危重症孕产妇救治定点医院,市儿童医院为市级急危重症新生儿救治定点医院。马素祥说,等县市省三级定点医院确定后,高危孕产妇的转诊体系将更加畅通。(来源:《齐鲁晚报》20161027日)

  ★上海:将实行分级挂号 让危重病人优先就诊

  《上海市急救医疗服务条例》111日起实行。上海市卫计委透露,力争在2017年前新增25个急救分站、2020年前新增44个急救分站。着重在人口导入区域和急诊资源相对稀缺地区,完善院内急救医疗机构(设有急诊的医疗机构)布局,缓解部分大医院急诊人满为患的情况。与此同时,上海将全面施行急诊分级制度,急救预检的人员配置和急诊就医流程的改造完善。

  多家医院急诊已分级诊疗

  据悉,沪上多家医院已经实行急诊分级诊疗。

  在仁济医院,每个急诊病人预检的时候,都能看到一张急诊内科分诊标准:一类危急、二类紧急、三类普通、四类非急诊。急性消化道出血、心脏呼吸停止、需要心肺复苏的病人等属于一类;急性中毒、醉酒神志不清等属于二类;有急诊情况但病情稳定属于三类;普通上呼吸道感染、复诊配药、慢性病属于四类。

  上海门急诊量最大的新华医院已开始实行急诊分级诊疗,同样分四级:红色一类危急疾病,包括休克、昏迷、救护车送来明确急性心梗、严重心律失常等,立即安排进入抢救室;橙色二类危重病人,例如生命体征不稳定,有潜在生命危险状态的病人,将会监护生命体征,适时转入抢救室;黄色三类紧急病人,安排急诊适当优先诊治,但是病人在等候时如果有不适要及时告知医护人员;四类绿色非紧急病人,按照急诊流水顺序就诊,不过为了确保患者候诊安全,可以到分诊台先行进行相关检查。

  新华医院急诊科主任费爱华透露,新华医院平时仅急诊内科就有600人次/天,周末达到800人次/天。实行急诊分级诊疗后发现,急诊中四类绿色非紧急病人最多。特别是晚上、周末或是节假日,不少病人仅仅只是到急诊配药,占用了宝贵的急诊资源。

  据悉,新华医院急诊分诊系统有望再次升级。目前,信息改造正在进行中。费爱华坦言,未来设想在急诊时分类分级别挂号,这样的话,高峰时四级患者可能要2-3个小时才能就诊。

  三成病患不需看急诊

  “通过分级,医院能够合理地分配急救医疗资源,减少病人候诊时间。”中山医院急诊科科护士长冯丽说,中山医院对急诊病人进行一问、二看、三检查、四分诊,同时,使用电子信息化预检分诊系统,使得急诊分诊的准确率有所提高。

  虽然急诊分诊模式取得了一定成效,但“急诊不急”问题并没有完全解决。冯丽说:“目前,至少有30%的病人都是非急诊病人,如果是晚上,这个比例还会更高。这部分患者病情不是很严重,从医生角度来说应该去看门诊,但病人心情比较着急,所以更倾向于来看急诊。”

  《上海市急救医疗服务条例》即将实施,中山医院也将继续完善预检分诊制度。据冯丽介绍,目前各项疾病的分级标准还需进一步完善,接下来会细化各项疾病的分级标准,做到每种类型疾病均有一把衡量分级标准的“量尺”。

  让危重病人优先就诊

  新华医院、中山医院等6家医院曾联合做过一次调查,询问病人为什么“选择急诊而非门诊”,52.6%的人答“(因为确是)突发急症”,而37.7%的人说“因为急诊检查速度快”、30.1%的人说“因为急诊等候时间短”,还有27.7%的人说“因为白天没有时间看病”。

  一名急诊科医生告诉记者,多年前曾碰到过一个病人得了心肌炎,尽管及时赶到急诊室求诊,但由于候诊时间太长,还没见到医生,就永远地闭上了眼睛。因此,急诊分诊制度能够让真正需要急诊的病人,特别是危重病人在第一时间得到诊疗。

  而真正要让急诊“急起来”需要病人及其家属的配合。也有人呼吁,适当提高急诊的挂号费,通过价格杠杆来约束占用急诊资源的患者。

  院前院内急救书面交接

  上海卫计委透露,《上海市急救医疗服务条例》的实行,将会提升急诊急救服务能力,急救分站、车辆装备、信息化和人员配置等方面都会进行标准化建设。

  另外,相关部门明确,未经卫生计生行政部门批准,任何单位不得拆除或迁建已有的急救分站。对于未经卫生计生行政部门批准擅自关停急诊的医疗机构,必须恢复急诊科室运营。

  自下月起,本市全面施行院前院内急救书面交接制度。各院前急救机构应参照《病历书写基本规范》要求填写《交接记录单》,详细记录抵达医院时间和交接完毕时间;患者送达医院后,医院(急诊科或相关病区)工作人员应与院前急救工作人员进行书面交接,并双方确认签字。(来源:解放网20161029日)

  ★福建:省医保办“满月” 首秀剑指骗保

  近日,福建省医保办下发《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》。其中强调,药品耗材供货和配送企业有不执行“两票制”或贿赂医护人员行为,会全部列入“黑名单”,取消其供货配送资格;当医生有开“大处方”行为时,也会被医保拒绝支付费用并在媒体上公布。

  福建省医保办这样的“首秀”,让业内感受到一股浓浓的“铁腕”气息。

  詹积富:《通知》是在向骗保行为“亮剑”

  医保基金存在多少被浪费现象是不争的事实,但很少有人被问责。福建省财政厅副厅长、医保办主任詹积富在《通知》发布后接受采访时,再次用“打破‘九龙治水’局面”这句话作为开场白。随后,他说《通知》是在向骗取医保基金的行为“亮剑”。

  作为福建省医保办的“满月之作”,《通知》向各种骗取医保基金和侵害患者权益的违法行为“挥剑”,旨在堵住浪费,提高医保基金使用效率,遏制过度治疗、过度检查等不当医疗行为,维护患者权益。

  药企不执行“两票制”将被列入“黑名单”

  根据《通知》,不执行“两票制”;虚开增值税发票、进行“过票洗钱”;贿赂医务人员或医保管理系统人员;无正当理由不按时供货或配送的药品耗材供货或配送企业,会被列入全省医保管理系统“黑名单”。

  医疗机构诱导医生开“大处方”将被列入“黑名单”

  《通知》指出,有下列行为的医保定点医疗机构,也会被列入“黑名单”:诱导、激励医生开“大处方”“大检查”“大化验“,导致过度医疗;制造假病历、分解住院、挂床住院、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药;单位领导及相关管理人员收受药商回扣。

  与此同时,存在与医务人员相互串通,欺骗患者到药店购买回扣药品或伪造外配处方等行为的医保定点药店,也难逃“黑名单”的厄运。

  医生开“大处方”将被列入黑名单

  《通知》还提到,违背医学本质、违反医学规范开“大处方”的医生,同样会被列入“黑名单”,而收受药商回扣、欺骗患者到指制定药店买回扣药品,以及借用他人医师代码开具处方的医生,也在“黑名单”之列。

  不过,福建省此次并未对如何发现“大处方”做出规定。

  什么是“黑名单”?

  《通知》的下发,被看作是福建省挥拳打击骗保行为的强势之举,“黑名单”制度似乎也是个不错的监管方式。那么,上了“黑名单”意味着什么呢?

  首先,对于药品耗材供货生产企业来说,如果被列入黑名单,福建省将拒绝支付这些企业所有产品的货款,并取消其在全省医保定点医疗机构的供货资格;“上榜”的药品配送企业,医保基金也会拒绝为其支付,并取消其配送资格。

  同样,纳入“黑名单”的医保定点医疗机构和药店,医保费用也会被拒付,并解除其医保定点协议。医保基金当然也不会放过“黑名单”上的医生,处理办法是拒付处方对应的医保费用。

  值得一提的是,所有被列入“黑名单”的单位和个人,都会在媒体上公布信息。

  事实上,早在福建省医保办成立之时,詹积富就曾经说过,医疗保障管理体制改革,需要进行医疗保障要素大整合,医保办的成立终于使三医联动融合起来,从而规范医疗服务行为,这是在把医改向纵深推进。(来源:健康界20161029日) 

  ★湖北:优质医疗资源下基层 大医院托管小医院效果佳

  长期以来,大医院一号难求、基层医疗机构却门可罗雀。如何推动优质医疗资源有序下沉,成为解决基层群众看病难的一个关键。

  挂牌子——大医院托管小医院

  28岁的王静是大医院托管小医院的受惠者。今年2月,她在湖北洪湖市人民医院生下孩子后,出现了肺栓塞的症状,晕倒、呼吸困难、心衰竭……情形极为危急。

  “肺栓塞若不及时抢救死亡率高达90%,洪湖的医疗条件无法单独完成患者的救治。”武汉协和医院副院长胡豫介绍,接到洪湖市人民医院的紧急求援,武汉协和医院立即开通绿色通道将王静接到了武汉。在协和医院历经16天多学科联合救治后,王静进入平稳期,然后回到洪湖接受后续康复治疗。

  自去年7月对洪湖市人民医院实行全面托管以来,武汉协和医院定期派出专家通过义诊、讲座、授课等形式,传递医疗新技术、新知识、新理念,让群众不出洪湖就能享受省城大医院医生的服务。

  大医院托管基层小医院,是湖北省医改的一项重要举措,旨在将优质医疗资源扩散下沉到医疗资源比较薄弱的地区,让基层群众就近享受优质医疗服务。

  强里子——评职称先服务基层

  “医生到基层服务,不仅对当地医疗机构有很大帮助,同时对医生自身的锻炼也非常大。”武汉大学人民医院麻醉科主治医师王鄂友,得益于连续两年支援五峰县医院的经历,去年7月优先晋升为副主任医师。

  为推动优秀医疗卫生人才下沉,2014年湖北省出台政策,规定市()级以上政府举办的医疗卫生机构及大型厂矿企业医疗机构的医生,晋升主治医师或副主任医师职称,应具有在县、乡基层医疗卫生机构工作累计1年以上的经历。目前全国不少地方都出台了类似的政策。

  医疗人才下沉基层,既是“输血”也是“造血”。在湖北省团风县人民医院,来自解放军武汉总医院的对口支援,助其培养了医护队伍、提升了诊疗水平。解放军武汉总医院还根据团风群众易发多发病种,选派了一支专家组成的医疗队,每半月赴团风县人民医院进行一次技术帮带,同时免费接收团风县医护人员来武汉培训,增强其发展后劲。

  串链子——用互联网送医下乡

  除了托管基层小医院、人才下沉基层外,湖北还通过互联网送医下乡,协和、同济、人民等多家大医院均面向基层开展远程医疗服务,患者在基层医院就能通过网络看上省城的专家。

  不仅如此,如今患者甚至可以不去医院,在家门口就可以请专家“瞧病”。“以前去趟省城看病,得折腾两三天,现在联上网,就能看上省城的专家。”在洪湖洪狮渔场村淘站,村民吴先生介绍,患者选择网络医院频道,点击“马上问诊”,就进入科室列表挂号,接受来自武汉市中心医院医生的诊断。这是一家由武汉市中心医院和阿里健康合作成立的网络健康医院,通过远程视频、影像中心等远程医疗体系,让基层群众在家门口就能享受到省城专家的医疗服务。

  “医生在网上问诊,工作模式、医生考核等方面与线下没有区别,电子处方也与线下处方一致,唯一的区别就是将办公地点转移到了线上。”武汉市中心医院党委书记孙昌林说。据悉,阿里健康网络医院未来将进一步构建网络医联体,推进分级诊疗,惠及更多基层患者。专家认为,“互联网+医疗”打通了中间环节,有效实现了优质医疗资源下沉基层,让基层患者得了实惠。(来源:《人民日报》20161030日) 

  

热点聚焦

  ★失独者养老施策之难

  近日,清华大学退休教授潘妙良和老伴正式办理入住手续,成为第一对入住北京第五社会福利院的失独老人。这条新闻再次引发了舆论对失独者的关注。

  “失独家庭的养老问题是独生子女政策留下来的尾巴。”中国人民大学社会与人口学院教授宋健表示。

  201611日,“二孩”政策正式开始实施。至此,自1980年起开始实施的独生子女政策宣告终结。不过,失独者的养老问题,却并未随之消逝。随着失独群体年龄增长,这一群体的养老问题也日渐凸显。

  根据生育年龄及独生子女政策开始实施的时间推断,目前,失独老人年龄较大的一批大约为60岁至65岁,超过70岁的仍属少数,大多数生活仍可自理。

  “大规模的养老需求将在5?10年后到来。”北京瑞普华老年救助基金会秘书长陈锐说,这是进行政策探索和完善的时间窗口。

  立法倾斜之难

  吴希平曾是四川德阳的检察官。退休后,他每天仍忙于提供法律援助。

  跟先前不同的是,如今的求助者来自全国各地,是一群失去了独生子女的父母,吴希平称他们为“同命人”。

  12年前,吴希平失去了唯一的赡养人。如今,62岁的他将安度老年的希望寄托于政策和法律的支撑。

  事实上,如何对失独者进行扶助,一直都是社会关注的热点。国家层面的相应政策规定,也已经存在了近10年。

  2007年,针对失独者的扶助政策——《全国独生子女伤残死亡家庭扶助制度试点方案》印发。

  《方案》明确的扶助方式,以发放扶助金为主,其具体补助标准为:独生子女死亡后未再生育或合法收养子女的夫妻,由政府给予每人每月不低于100元的扶助金,直至亡故为止;独生子女伤、病残后未再生育或收养子女的夫妻,由政府给予每人每月不低于80元的扶助金,直至亡故或子女康复为止。

  宋健说:“解决失独者养老问题的原则是,在提高整个社会养老水平的基础上,给予失独家庭一定的特殊照顾。也就是以普惠为基础,以特惠为补充。”

  近十年,发放扶助金的政策也有所变化。

  “比如,尝试让扶助金联动当地物价、生活水平,弹性浮动,而非固定金额一刀切。”宋健说。

  根据各地卫计委公布的数据,北京、四川、山东等地失独者每人每月可获得扶助金500元,江苏等地每人每月700元。

  “除此之外,还可以改变现金发放的方式,补贴到一些养老服务机构,让老人直接享受低价甚至免费服务。”宋健说。

  然而,目前的政策性补助,并不能完全消除失独者的养老焦虑。

  吴希平说,他每年接触大约200起各地失独家庭案件,其中多数涉及房产等遗产纠纷。失去了唯一赡养人的父母,希望用尽可能多的金钱来保障自己的晚年生活。

  所以,吴希平希望通过一件件个案,推动失独者养老的相关立法工作,在遗产处理、养老、医疗等方面获得法律支持。

  不过,单独立法并非吴希平希望的那样简单。宋健说,制定法律和实施政策之前,必须考虑不同法律之间、不同群体之间的关联性和社会公平。

  以去世子女遗产继承为例,根据现有法律,继承顺序为配偶、子女、父母,倾向于新生家庭。如果遗产继承过度倾向于独生子女父母,可能会使独生子女在婚恋市场中处于劣势,进而影响社会风气。相较于铁面无私的法律,宋健建议采用更具有人情味的调解协商方式解决。

  “抱团取暖”靠谱吗

  除扶助金外,其他养老扶助政策也一直处于向前探索的过程之中。

  前文所述的清华大学退休教授潘妙良和老伴入住的北京市第五社会福利院就是探路者之一。

  除此之外,宋健介绍,开通失独者医疗绿色通道、社区人力救助和照护等也在逐步实施。

  据报道,北京已经设立了相关的担保机构,可以为失独老人入住养老院、住院等提供担保。

  不过,这些扶助政策,大多侧重于物质层面。而陈锐说,经过长年调查走访发现,生活非常困难的失独老人反而不多,需要经济帮扶的大约占50%左右。

  陈锐所在的基金会自2012年开始关注失独群体,目前已经掌握了北京2000多位失独老人的信息,占北京市全市失独老人数量的五分之一左右。

  “生活孤独、文化压力才是他们老年生活质量的更大影响因素。”宋健说。

  同为失独者,吴希平承认,失独会让老年人心理发生变化,甚至不同程度地出现抑郁。

  “在生活和精神压力之下,失独群体的离婚率显著高于普通人群。”陈锐说。

  失独者应对心理压力的自发行为往往是“抱团取暖”。网上的不少失独者QQ群,严禁包括志愿者在内的其他人加入,他们更倾向于跟“同命人”呆在一起。所以,当看到北京开始设立专门养老院的新闻时,吴希平非常兴奋,希望当地能及时复制这种做法。

  但这并不为心理专家和社会工作者赞同。陈锐认为,把失独老人聚拢在一起,相互之间容易传染情绪,难以走出心理困境。他甚至不赞同独立QQ群的存在。

  国家二级心理咨询师唐苏勤此前曾做过大量丧亲人群访谈。她说,理论上,设立专门养老院相当于主动与社会孤立,这与心理辅导的最终目标背道而驰。

  在探访北京第五福利院过程中,本刊记者发现工作人员对“失独”等词语极力避讳,他们建议本刊记者用老人们在福利院中的住址——11层至15层的“蕙芷园”来代称。该工作人员向本刊记者解释说:“老人们心理敏感,不愿意听到跟子女有关的话题。”

  陈锐说:“回避虽是好意,但是对待失独老人首先要做的就是摘下有色眼镜,把他们当作普通老人对待。”

  大量社会实践表明,只要老人心理恢复得好,就可以跟老人谈论包括子女在内的所有话题。

  关于失独对老人们心理的影响,唐苏勤打了个比方:“失去唯一的儿女就好像有了一个伤口,即便伤口愈合了,伤疤会永远存在。”失去子女是无法改变的事实,但是如果心理干预得当,再次触及伤疤,痛苦会减少到可以承受的范围内。唐苏勤表示,有些老人甚至会出现创伤后自我成长的积极现象。

  但是精神和心理帮扶却是容易被忽视的内容,尤其是在边远地区。吴希平表示,他从未听说过当地有社会组织或者政府部门提供这类帮助。

  个性化施策的前提

  除了以上问题之外,陈锐认为,目前对于失独者老人的帮扶还存在一个重要问题,就是将失独者作为整体看待,而忽略了个体之间的需求差异。

  换言之,有人经济条件优越,有人则身陷贫困;有人心理承受能力强,有人则心理脆弱,因此,无差异的、“撒胡椒面”式的扶助方式可能面对没少花钱,却解决不了实际问题的局面。

  “中国正步入老龄社会,养老资源紧张。”陈锐说,“这种情况下,更需要强调扶助政策的个性化、一对一。而要做到这一点,就必须清楚了解每个失独者的需求,为每个失独老人建立养老需求档案。”

  “每位老人需要什么,应该提供经济帮助还是心理慰藉,档案中都会一目了然。”陈锐说。根据测试,建立这种档案的成本为人均几十元。

  需求档案的好处不止于此。需求的透明化,有利于失独群体从商业市场获取多样服务。此外,政府也可以采用购买服务或者直接补贴至机构的方式,来提供失独者养老扶助。

  据宋健介绍,由于需要发放扶助金等需要,目前,失独老人群体的基础档案已经基本可以掌握,但更加细致的内容获取难度较大。

  “这跟社区发展和老人自己的性格有关。老小区里的居民,彼此互相了解情况,新小区及高档小区的居民,彼此往来很少。另外,有的老人喜欢倾诉,有的则闭口不谈。而目前,档案建立只能以自愿登记为主。”宋健说。(来源:《瞭望东方周刊》20161026日)

  ★多地分级诊疗制度雏形显现 理顺诊疗秩序成难点

  百姓看病合理自愿“下沉”

  记者采访发现,群众在基层就医意愿加强,对基层医疗卫生服务的信任度、满意度回升,就医理念开始转变。

  伴随着政策和资源向基层、向边远农村倾斜,各地基层医疗设施和水平明显提升。江苏省启东县在“十二五”期间投入3200万元为乡镇卫生院购置彩超、DR、全自动生化仪等医疗设备,建设了269个标准化村卫生服务站,原本简陋的诊疗环境大幅度改善。基层卫生服务机构软硬件优化,服务能力大幅提升。

  在江苏省镇江市,社区卫生机构由政府举办建设、医疗集团一体化管理,在硬件建设、专家坐诊、人员带教、信息互联等方面对社区进行协作帮扶。镇江黎明社区卫生服务中心主任栾立敏说,门庭若市不再只是大医院的“专利”,中心每天门诊量四五百人。“我们有近400种西药、近500种中药,完全可以满足慢性病患者的需求。”

  去年上海社区卫生服务中心诊疗8450多万人次,超过全市门急诊总量的三分之一,接近三级医院诊疗总量,特别是承担了全市老年人门诊总量的58.6%。据卫生部门测算,由于社区卫生服务中心门诊诊查费减免与药品零差率政策,“延用处方”药品在社区卫生服务中心开具,居民门诊均次自付平均可减少7.03元,医保基金总体上也能节省支出。

  71岁的镇江市世业镇居民吕明强说:“以前不管大病小病,都要去市里,现在老毛病、小毛病都在家门口解决了,设施不赖看病便宜。”宝塔路社区卫生服务中心护士陈桂美说,医患彼此熟悉,居民们没事就来量量血糖血压,和医生护士聊聊天,不少老年慢性病患者爱到中心“串门子”。

  基层接得住,医院舍得放,双向转诊“生锈的齿轮”开始转动。记者在多个省份调研了解到,随着三级、二级医院和卫生服务机构协作加深,出现重病患者上转和常见病、多发病、慢性病患者向二级医院和社区卫生服务中心回归的趋向。

  北京市在38个医联体内开辟双向转诊绿色通道,截至去年10月底,上转患者共计146357人次,下转患者24502人次,派出专家4884人,下级医院医师到大医院进修1134人。朝阳医院执行院长陈勇说,基层医院的患者可以在社区看到“大专家”,也能通过“绿色通道”转到大医院,手术做完后再转到基层医院进行康复。

  多重举措理顺诊疗秩序

  在改革进程中,各地纷纷以家庭医生签约、医联体等为抓手,推出多类举措逐步理顺混乱、畸形的诊疗秩序,促进医疗资源有效分配与利用。

  慢性病先行、家庭医生签约,柔性引导优质医疗资源和患者向基层双回归。上海市明确将家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口,通过政策引导与优质服务,吸引签约居民在社区首诊。在此基础上进一步探索“111”签约,居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上,再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约。市卫计委主任邬惊雷表示:“我们希望用几年的时间,从老年人群起步,通过渐进式的改革方式,使大部分人群都能进入分级诊疗体系,构建起科学合理的就医秩序。”

  2012年起,福建省厦门市从占大医院门诊量比例较高的慢性病——高血压、糖尿病入手,创立“大医院专科医师+社区医院全科医师+健康管理师”共同服务的“慢性病先行,三师共管”模式,并于2015年在全市推行,不仅形成了“医防融合、防治结合”的服务模式,而且“上下联动”较好解决了患者的信任度问题。

  厦门市卫计委主任杨叔禹说,目前全市共有10家三级公立医院、38家公办基层医疗卫生机构参与,组建了近120支“三师共管”服务团队,有序引导近200万诊疗人次回归社区基层医院,大医院接诊压力进一步缓解。“三师共管”模式还有效拓展了家庭医生签约服务,从“两病”病人为主签约,目前全市共完成家庭医生签约22万余人,促进从“关注疾病”到“关注健康”的转变。

  打破利益分割,通过医联体等形式加强不同级别、类型医疗机构之间的协作。青海省组建了以省人民医院、青海大学附属医院、省藏医院为核心的省级区域医联体和全省儿科、妇产科学科联合体,同时积极组建市县乡紧密型医联体。

  截至2016年初,陕西省已建立由三级医院作为核心单位的纵向医联体40余个,参与的二级医院达200余家,涵盖基层医疗卫生机构超过1000家。西电集团医院2015年全面托管西安市莲湖区9家社区卫生服务中心,形成了紧密型医联体。该院副院长陈秀生说,大医院主动“瘦身强体”,改变单一的临床医疗模式,使医疗服务从医院走向社区,由被动服务变成主动服务,由偏科思维向全科思维的转变。

  配套保障打好组合拳

  各地纷纷将分级诊疗置于整个医疗卫生服务体系改革的基础和核心位置,健全各项配套机制保驾护航。

  福建省卫计委主任朱淑芳介绍,福建省在推进分级诊疗中注重强化基层,坚持“四个一点”,即“越往基层,财政要多补一点、医疗价格要低一点、医保报销比例要高一点、医务人员的饭碗要铁一点”。2008年到去年底,青海省已持续增加县乡两级医疗机构人员编制3901人,公开考录补充基层医疗机构医学专门人才3927名,并明确新招录人员的服务年限和约束机制。

  上海、江苏镇江、福建厦门等地通过三医联动政策协同发力,进一步深化医药价格综合改革、深化医保支付方式改革、加强药品招标采购管理、探索建立符合行业特点的薪酬制度,实行绩效考核和总薪酬管理。上海建立社区卫生服务高效的内部运行机制,建立健全基于内部市场的补偿、考核、激励与分配机制;制定了《关于完善本市社区卫生服务中心绩效工资制度的实施意见》,建立“多劳多得、优绩优酬”的考核分配机制,变社区医务人员“要我做”为“我要做”。

  江苏镇江将基层卫生机构收支结余40%用于提取职工福利和奖励,鼓励医师到基层多点执业,市区医院人员经费支出占业务支出比例达35.3%,从机制上充分激发生产力。

  在医保政策方面,北京市提高社区就医报销比例到90%,到大医院就诊报销70%,将社区慢性病管理干预治疗费用纳入报销范围;吸引患者首诊选择基层医院。上海整合城乡居民医保过程,坚持推进分级诊疗,在办法中明确必须社区首诊。同时,在实施过程中完善转诊办法,开通村卫生室执业医生的转诊通道,方便农村居民办理转诊手续,进一步引导小病慢性病向基层下沉。

  陕西省医改办主任、省卫生计生委副主任刘岭表示:“从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进,充分发挥各项改革政策的叠加效应,把分级诊疗落到实处,促进综合医改顺利进展。”(来源:《经济参考报》20161027日)

  ★大病医保到底怎样回归“保大病”本位

  医改是一个全球性课题,全世界都没有一个统一的、公认的标准和规范。建立大病保险制度也被业界视为是用“中国式”智慧解决医改这个世界性难题的重大理论和实践创新。

  大病医保怎么回事

  【源起】时间回溯到2009年,广东省湛江市。当地城乡居民基本医疗保险基金来源分为政府财政补贴和个人缴费,报销限额为1.5万元。湛江市政府决定从个人缴费中拿出15%,投保中国人保健康湛江中心支公司城乡居民大额补充医疗保险,将城乡居民个人最高报销限额从1.5万元分别提高到5万元和8万元,当时参保人数约为563万人。

  当时没有人想到,这个日后被称为“湛江模式”的医保创新举动竟然搅动了整个医疗界,为商业保险公司进入社保领域提供了样板,成为日后覆盖全国的城乡大病医保的雏形。

  通俗地说,大病保险是指政府从基本医保基金拿出一部分资金,为参加基本医保的城乡居民购买大病医保。其本质是基本医保的延伸和拓展,也是一项重要的惠民工程。

  大病保险的运行模式是采取政府主导、市场化运作。从湛江起步,2012年在全国开展大病保险试点,到2015年全国城乡全面实施大病保险制度。据黄洪介绍,今年9月,大病保险已经覆盖全国城乡,为全国10.5亿城乡居民提供了大病保险保障。全国有16家保险公司在31个省(区、市)承办大病保险业务,覆盖人群9.2亿,占大病保险覆盖人群的87.6%

  相比全国13.7亿总人口,3.2亿没有参加大病保险的人群主要集中在三类,包括公务员和事业单位人员、军人及企业职工。

  从诞生之日起,大病医保就是为了集中一部分资金专门为那些被大病所困的投保者提供保障,为“因病致贫”的贫困群体解除后顾之忧。数据显示,2015年,保险公司承办大病保险的保费收入及受托的管理基金共258.64亿元,赔付支出246.85亿元,赔付比例达到95%左右。20161-9月,大病保险保费收入及受托的管理基金为271.68亿元,目前已经赔付超过80亿元,在赔付较为集中的第四季度,大量的赔付工作将紧张进行。

  “可以看出,大病保险实现了‘政府不多拿一分钱,老百姓不多掏一分钱,保障程度大幅度提高’的目的。”保监会副主席黄洪说,大病保险制度不从政府预算额外支出,而是从现有的基本医保基金里划拨出一小部分,为全体参保城乡居民提供大病保障。同时,老百姓无需另外缴纳保费,医疗保障水平就可以得到大幅度提升。

  大病医保怎么样

  【数据】数据显示,居民的医疗保障水平大幅提高。今年1-9月,大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%

  20157月全面实施以来,大病保险已经成为中国特色医疗保险体系的重要组成部分,取得了积极的成效。

  数据显示,2015年,保险公司承保的大病保险人均保费28元,人均报销额7138元,个案最高赔付达到111.6万元。一定程度上缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”的问题。

  与此同时,大病保险也减少了医疗费用支出。保险公司成为医保基金的“好管家”。通过加强对医疗服务行为的管控,2015年,保险公司承办大病保险项目审核,发现问题案件43.67万件,拒付不当医疗费用22.67亿元,一定程度上规范了医疗行为,缓解了医疗费用快速上涨的势头,有效地维护了基本医保基金的安全。

  大病保险还改善了人们的大病就医体验。2016年保险公司承办的大病保险项目中,有414个项目实现了“一站式”结算服务,80个项目实现了异地结算,大病患者享受到了快捷、便利的结算服务。仅2015年保险公司承办大病保险项目中有86.37万人转外就医,异地结算金额达到了73.1亿元。一些地方的大病保险患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外的增值服务。

  大病医保怎么啦

  【现状】生病了原本不需要住院,但是因为各种因素,或者托某种关系,病人去医院住院——这种“小病大养”“挂床”的现象在现实生活中屡见不鲜,不仅占用了大量医疗资源,而且还产生较高的医疗费用。而这种情况如今在大病保险中也普遍存在。

  “从目前全国大病保险实施情况来看,多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销。住院人群不是100%都是大病人群,但是目前多数地方都将住院产生的医疗费等同于大病进行报销。”在黄洪看来,目前各地对大病保险的定位存在认识误区。大病保险的最初定义是对参保人因大病形成的大额医疗费用进行报销,而住院医疗费用报销是一种普惠型的设计。将普惠型住院费用设计应用在大病医保中,就会推高医疗费用,对高额医疗费用形成负面的激励。

  统计显示,目前商业保险机构承办的大病保险项目一共605个,其中省级统筹(即以全省城乡居民作为一个保险标的,由政府为全省居民购买大病保险的项目)的只有13个,占2.1%;地市级统筹的项目324个;县区级统筹的项目268个。“大病保险本质是保险,保险经营核算的基本原理是大数法则,即人群越多,分散风险的能力就越强。而统筹层级过低无疑会制约大病保险的发展。”黄洪表示。

  “当前大病保险制度与基本医保、医疗救助等制度尚未实现‘一站式’结算。未来需要由同一部门管辖,建立统一的参保人员信息系统,重点关注建档立卡贫困户的医疗费用保障问题,保险公司需做好经办管理服务。”北京工商大学保险研究中心副秘书长宋占军表示。

  据了解,一些地方在制定大病保险政策时,将起付线定得很低,封顶线却定得很高。统计显示,605个大病保险项目中近一半没有封顶线,即没有最高保额。显然,大病保险设计必须与人民群众对健康医疗的需求、与经济社会发展水平和基本医保基金的水平相适应,不设封顶线的做法不符合保险经营规律,更会妨碍大病保险的可持续发展。

  大病保险的目标是实现“保本微利”。据了解,当前一些参与大病保险的商业保险机构往往很难盈利,也有部分保险公司出现亏损。

  “大病保险本身具有准公共产品的性质,决定了它必须要坚持收支平衡、保本微利的原则,而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理,商业保险公司不能从中获取高额利润。”黄洪表示,目前大部分商业保险承办的大病保险项目基本实现了收支平衡、保本微利的目标。

  他认为,少部分保险公司存在微亏原因主要是对大病保险经营的规律、经营特点还缺乏经验、数据和人才积累,加之统筹层级过低,分散风险的能力过弱。“要看到,大病保险是个新生事物,相关管理制度、监管制度都在磨合中,保险机构暂时的微亏是正常现象,不必过度担心。”黄洪指出。

  大病医保怎么办

  【对策】保监会日前发布了有关大病保险的五项制度,包括招投标管理、服务规范、财务核算、风险调节、市场退出等方面,大病保险进一步朝着常态化、规范化、制度化的方向运行。

  “当前的大病例保险还是要回归到‘保大病’的定位上来。”黄洪建议,国家层面可以制定大病保险的病种目录,在此基础上,各省(区、市)可以在这个目录的范围之内增加或者减少,确保真正患大病的参保人能够得到有效的治疗。

  加强对医疗行为的管控力度成为大病保险健康发展的关键。黄洪提出,针对一些不合理的医疗费用、过度医疗、过度检查等问题,要加快通过信息化手段实现保险公司信息系统与政府基本医保信息系统、医院信息系统的对接,改革支付方式,提升保险公司通过定价控制不规范医疗和过度就医等行为的能力。

  “大病保险的发展应该坚持地市统筹为基础,原则上不能搞县级统筹,逐步支持各省市实行全省统筹,进而过渡到全国统筹。”黄洪指出,未来将积极推动和协调各地提升大病保险的统筹层级,增强大病保险分散风险的能力,同时也有利于保险公司分摊经营成本。

  大病保险是一项涉及十多亿人切身利益的大事,政策性非常强,敏感度非常高。“保监会对大病保险制定了最为严格的监管制度,从源头上把控承办公司质量,对违法违规行为保持高压态势,切实有效地保障参保人的合法利益。”黄洪表示,“要进一步完善优化大病保险政策方案,进一步整合行业数据,加强精算定价管理;强化保险机构经营管理,引导保险机构理性参与大病保险经营。”

  “对于大病保险还不能保障的部分,鼓励个人购买商业保险,政府给予税收优惠政策,进一步提高保障水平,从而建立一个基本医保、城乡居民大病保险和商业健康保险的衔接机制。”保监会人身保险监管部主任袁序成表示,今后大病保险覆盖人群会进一步扩大,保障水平也会逐步提高。

  对此,宋占军建议,应参考交强险信息披露制度,明确保险公司大病保险信息披露的基本框架和第三方审计等要求。

  专家们指出,大病保险作为一项新的制度,市场对其经营规律的认识还处在初级阶段。尤其我国地域辽阔,经济发展极不平衡,许多探索都要通过循序渐进总结经验来逐步完善,逐步实现全国统筹的目标。(来源:《光明日报》20161028日)

  ★生育意愿分化明显 多项配套亟需完善

  ★全面两孩放开一年追踪

  实施与预判基本吻合 大城市生育意愿强于小城镇

  9月底召开的全国政协人口资源环境委员会一次座谈会上,国家卫计委副主任王培安介绍,目前全面两孩政策实施平稳,生育状况与政策调整前的预判基本吻合。

  王培安介绍,今年我国公民的生育登记申请数量明显增加,出生人数呈明显增长势头。上半年全国出生人口831万人,同比增长6.9%;两孩出生比重为44.6%,与去年相比,上升了6.7个百分点。

  记者在北京、广州等大城市采访发现,全面两孩政策落地后,两孩生育意愿逐步释放,不少公立医院产科孕妇建档一号难求。

  记者近日在北京大学人民医院产科大厅看到,张贴的通知显示,预产期为明年610日前的产科建档挂号均已没有名额。北京朝阳区妇幼保健院产科工作人员介绍,明年5月前的产妇建档都已满额。

  广州市妇女儿童医疗中心产房护士长张慧珠介绍,门诊建档孕妇数量显示,预产期10月份的有1300个,11月有1400个,均超过2015年全年单月最高峰1025个。

  记者在一些省份的市县调查发现,两孩生育较为“冷清”。安徽省一县级市卫计委负责人介绍,年初当地组织两孩生育意愿调查显示,愿意生育两孩的占20%,因此预计全年新增两孩出生人口在2000人左右。但到10月份,当地同比出生增加人口仅555人,远低于预期。

  湖北宜昌市下辖的夷陵区,往年出生人口每年平均4000人左右。夷陵区卫生计生部门公布数据显示,今年截至7月底,夷陵区两孩出生763人,占出生总数28.28%,比去年同期仅增加57人。

  多方配套政策面临挑战

  记者采访发现,全面两孩放开后,大量符合政策家庭生育意愿集中释放,在高危孕妇处置、儿科医生数量等方面带来明显冲击:

  ——高龄孕妇数量明显提升,孕产风险增加。据安徽省妇幼保健院副院长方向东介绍,为应对两孩生育高峰,医院专门成立了急救小组,接受全省各地转诊的危重症产妇。今年前10个月,医院收治了200多例危重症产妇,其中绝大部分都是高龄产妇。

  广州妇女儿童医疗中心产房医生方大俊说,高龄产妇出现难产、瘢痕导致子宫破裂、产后大出血等风险几率增加。生育扎堆也容易带来医疗质量难以保证,“这是一线产科医生最担心的”。

  一名业内人士坦言,部分基层医院对全面两孩带来的孕产妇风险准备不足,有的市级医院连产科急救药品都没配备,有的省份助产士还存在上千人的缺口。

  ——儿科医生短缺问题加剧。自去年底以来,广州市有5家医院因医生离职等因素,停止儿科夜间急诊。儿科限制挂号数量、暂停急诊,甚至儿科暂时停诊等情况,在上海、南京等地也已出现。

  一些业内专家表示,尽管国家相关部门已采取恢复儿科学本科招生、加大儿科医师转岗培训力度等方式,扩充儿科医生队伍,但儿科医生培养周期长,同时劳动强度大、报酬收入低,导致入职人数赶不上流失人数,儿科医生短缺困境将越来越严重。

  ——部分地区生育保险基金压力增大。全面两孩放开后,诸多生育两孩的家庭也被纳入生育津贴保障范围之内,由此导致生育保险基金支出明显增加。7月份公布的《北京市2015年市级决算草案的报告》显示,受实施两孩等原因影响,北京市生育保险基金在2015年出现收支赤字1.68亿元,基金压力增大。

  广州市今年产妇数将比年初预计增加1万人,广州市财政部门9月底在市人大常委会上预算调整中,增加支出预算1.5亿元。

  一位地方人社部门负责人介绍,生育保险提供的生育津贴等待遇根据国家相关部门政策确定,只要现有政策不调整,即便基金出现收支缺口,也不会影响待遇支出标准。此外,目前全国各地生育保险基金普遍结余较多,足以承受全面两孩带来的基金增支问题。

  年底进入高峰期 配套亟需加快扩容

  南开大学人口与发展研究所教授原新介绍,由于存在前期观望、备孕等因素,目前多数生育两孩妇女仍处于怀孕期,真正的生育高峰至少得到今年底才会出现。

  安徽省卫计委相关负责人介绍,目前全省掌握的在孕妇女人数同比增长约35%,其中符合政策两孩在孕人数增加了一倍以上。因此,今年下半年新增出生人口数量,肯定要比上半年明显增加,尤其是两孩增加将会特别明显。

  在两孩生育待遇保障方面,目前全国已有29个省份修改地方人口与计划生育条例。女职工产假由“国家规定假期98天+生育奖励假”两部分构成,生育奖励假各地明确为30天至3个月不等。比如,广东省妇女合法生育子女可享受产假178天,最多可达208天。

  北京市针对高危孕妇增多现象,明确全市三级医院产科建档指标80%以上要分配给高危孕妇,对于出现妊娠并发症等高危因素的孕妇,畅通市、区两级危重孕产妇转诊绿色通道,增强高危孕妇应对、抢救综合能力。

  华中科技大学人口研究所所长石人炳教授说,后期不少地区孕妇建档难、儿科急诊难、孕产风险等问题将进一步凸显,尤其在大城市公立医院,产床、医生等配套亟需加快扩容速度。(来源:新华社20161030日)

  ★五年匠心打造 301给医院管理立标准

  “健康中国2030”提出,“建立与国际接轨、体现中国特色的医疗质量管理与控制体系”,并明确要求建立“建立现代公立医院管理制度”。

  管理,是一家医院良好运行和稳健发展的基石和保证,国内各家医院都在进行探索和实践。中国人民解放军总医院(下称301医院)则更进一步:用5年时间建立了一套医院管理标准。

  在日前举行的2016上海医院发展高峰论坛上,301医院医院管理研究所医疗统计科副主任李林以“医院质量安全标准体系与标准化管理”为题,介绍了该院在制定医院管理标准规范方面的实践。

  既有标准:重评价轻过程

  我国的医疗质量安全问题非常突出:每年医疗诉讼约7万人,每年医疗差错致死101.5-195.5万人,2013年医疗类投诉数量居全国消协统计榜第三位。李林认为,造成这些问题的主要原因是制度问题,“虽然我们有18项核心管理制度,但因为制度落实的问题,导致了医疗质量和安全隐患”。

  事实上,制度本身也是有缺陷的,存在体系规范化不足,同用性不足,以及制度的奖励、处罚不挂钩,还有监督机制不健全等问题。而且制度管理毕竟是“人管人”,管不全、管不严、管不住、管不好等局限不可避免。

  目前,国际上公认的质量管理标准有以下几种。ISO90001是面向整个服务行业的质量标准;JCI首先确立患者安全目标,列举出六项主要的问题加以避免,希望可以达到患者安全的目标;德国的KTQ是透明与精细质量的标准;英国的NICE重点放在人员、技术和药物的准入上,制定了疾病的准入指南;WHO则强调建立医疗差错的报告系统;还有我国的医院评审制度的相关标准。

  而上述标准的普遍共性是重评价轻过程,即这些标准的使用者是医院的监管者,或者说是第三方评价者,它评价的是医院的质量。而医院更关注的是过程,也就是对环节的质量控制。此外,将国际通用质量管理标准“放”到中国医院,可能存在适用性、本土化等问题。比如,JCI的患者安全目标主要是六项,但是中国科学院设定的目标为八项。

  针对以上问题,为了规范医疗管理、提升医疗质量、保障医疗安全,301医院从2011年开始到2015年,连续五年开展了标准化建设年。

  五年只做一件事

  五个标准年主题不同,分为建设年、深化年、落实年、验收年和转化年,工作重点分别是建标、贯标、落标、验标和问效。

  医院建立了四个管理指南,分别是医院运营管理指南、医院业务标准指南、医院员工行为指南和医院标准考核指南,覆盖从顶层到末端,从业务到岗位,从定量到定性,从运行到考评等各方面内容。

  医院运营管理指南分为战略、文化、流程、组织、制度、绩效、标准和信息八个体系。

  作为核心内容,医院业务标准指南是对患者服务和管理的标准,包括患者服务、安全目标、医院文化、医疗管理和医疗保障五个维度,以患者为中心,以诊疗活动为主线,以流程环节为焦点,以标准要素为内容。其中的“医疗服务标准”分为18节,涵盖患者安全目标、急诊患者服务、门诊患者服务、儿童保健服务和营养膳食服务等内容。

  在标准岗位执行要求方面,301医院建立的医院员工行为指南对在职者、管理者和求职者的行为均做出要求。

  医院标准考核指南包括五大类别考核指标,既适用于日常检查抽查,也适用于集中评审验收。

  标准体系的主要特点首先是以患者为中心,对医疗管理人员、医疗保障人员等各类人员的日常行为做了具体的标准要求,把行为规范、服务流程集成在规定的范围之内。标准分活动维、角色维和时间维三个维度,明确什么人在什么时间做什么事情。

  医院对所有岗位进行梳理,并划分为技术性、管理性、保障性三类岗位,进一步细分为医疗、护理、医技、医保、教研、管理、后勤和职能等8大岗系,再细分为40个岗群,最后落实为473个岗位。细化每个岗位的职责和权限。

  为了便于医务人员学习标准,301医院开发了一个标准化运行管理与服务系统,该系统可实现标准的检索、查询、学习、更新和交互。对于标准日常运营的把控,医院设计出覆盖全岗位、全要素、全过程和全时限的考核指标,分为核心指标、患者服务、医疗保障和医疗管理。其中,核心指标包括工作量指标、患者管理指标、成本核算指标和临床核心技术指标。并通过建立标准监控系统,对473个岗位标准进行考核,考核结果实时展现,对达标与否进行预测和预警。

  为促进标准的落实,医院通过医疗全流程追踪,可查询到各部门对某位患者提供的医疗服务情况,并通过品管圈、根因分析、关联分析和流程优化等管理工具,进行持续的医疗质量提升。

  为制定行业标准助力

  通过五年的标准化建设,301医院取得了一系列成效:门诊管理标准化、疑难危重收治标准化、手术运转标准化、医技检查标准化、人员管理标准化和运营保障标准化。标准化建设给医院带来了一系列的改变。2016年,301医院门急诊量增长7%,手术量增加5.3%,平均住院日减少2天,专家门诊接诊率达到了45%

  此外,该标准化工作也获得了丰硕的理论成果,出版专著3部,并荣获了2015年中国医院协会医院科技创新一等奖。2014年,中国医院协会更是在301医院标准编写的基础上,开始编写《中国医院质量安全管理标准》。(来源:健康界20161031日) 

  ★亲历者说:江浙沪皖四地的医院集团炼成体悟

  1029日,在2016上海医院发展高峰论坛上,来自江浙沪皖四地的六位医院院长,结合各自医院的“集团化”经历,向与会者分享经验。

  安徽省立医院:69家网络医院的“紧密”逻辑

  “相比江浙沪三地,安徽省的经济不具备优势,医疗资源也不丰厚。”安徽省立医院党委书记刘同柱坦承,受制于区域条件,只能“另谋出路”。基于此,该院的选择是以区域医疗中心为目标,进行医院服务规划和战略部署。

  2009年起,该院开启探索旅程。在“十二五”期间,共与全省69家市县级医院建立网络医院协作关系,并与其中14家医院开展长期深层次合作。具体到集团内部总院与分院区的关系,则实行人、财、物、信息、管理“五个统一”的管理模式。

  在刘同柱看来,医院应以患者获益为目标,立足自身优势和发展定位,实行“差异有序、重点集聚、优势突出、错位发展”,避免盲目跟风和重复建设。

  谈及区域医疗中心的建设,他表示,理应纳入当地经济社会总体规划,坚持政府推动,加强政府整体指导、统筹协调和大力投入。而且要充分进行市场调研,这样才会深入了解区域内医疗卫生事业发展现状、实际需求、资源分布,为制定区域医疗中心战略规划提供精确参考。

  宁波市一医院:全面托管的制胜法门

  托管,一直被视为医院集团的主要管理运营模式之一。医院托管有助于资源整合和共享,一方面缓解主体医院的工作压力,另一方面提高被托管医院的资源利用效率。

  宁波市第一医院无疑是这一模式的受益者。该院院长阮列敏认为,以全面托管为推手,可以有效提升区域医疗服务能力。不过在托管之前,要充分调查去明确其必要性。一旦确定,总院从领导班子到全体中层员工的思想要高度统一,承担起公立医院的社会责任。而且要合理布局,做好做实前期准备,比如,针对区域需求,选好发展学科,分步实施建设。

  “要成为真正意义上的利益共同体,真正的医院集团,仅仅托管是不够的。托管只是一个帮助其从输血到造血的过程。”阮列敏直言探索之路依旧漫长。

  浙大一院:跳上互联网快车

  如何利用互联网完成实体医院做不到的事情?浙江大学医学院附属第一医院副院长沈晔说,这是医院领导班子一直在思考的问题。

  “我们希望通过各种努力,能够让员工和病人感到医院不再是一个令人恐惧的地方,而是一个充满着新生希望和热情的场所。”为此,浙大一院提出了“美丽浙一、幸福医疗”的概念。具化到操作路径,沈晔说“互联网+”不失为一种完善和充实的选择。

  该院利用信息化平台在医院管理方面做了一些探索和尝试。比如,门诊的二次分诊系统,让病人的就诊过程更加透明和清晰;利用支付宝平台,让患者在预约、支付环节更加便捷;建立电子药历信息平台;自主研发信息化转诊平台等。

  值得一提的是,20162月,浙一互联网医院启动,目前已实现网络诊间、药事平台、支付平台、药物配送等多个模块的开放,并与医院HIS系统对接,实现线上线下一体化。

  “原来医院不能做的事情,原来通过其他方式做但效率很低的工作,现在借助互联网能够快捷地实现。”沈晔对此颇有感触。

  杭州市一医院:医联体突围

  省会城市的市级医院往往面临更多困境,比如,大医院的竞争,平台和机会的限制,行政的不平等和干预等。关于这一点,杭州市第一人民医院副院长钱申贤有“一肚子苦水”。

  “做医联体主要是为了抱团取暖。实际上,在这个过程中,并不是我们主动的,很多事情我们要承担并解决市政府的一些包袱问题。”做完医联体后,医院领导班子经过讨论,一致认为不能再重复地建医院。同时,考虑到市级医院面临的竞争与挑战,决定差异化发展。肿瘤医院、妇产科医院、疗养院次第建成。

  “总的体会是,一定要定位清晰,不要搞简单的重复。另外,技术协作型联盟要双下沉、双提升。而且,人员奖金分配和经济激励制度一定要考虑好。” 钱申贤指出多个需要重点注意的内容。

  苏北人民医院:医院集团革新

  历时近十年发展,截至2014年,苏北人民医院已形成以院本部为核心,4家直属分院的一院四区集团化办医模式。在此基础上,于2015429日成立苏北人民医院医疗集团。

  “建设医联体,还是政府要求更多一点,但接了这个任务后,我们医院花了很大力气去做。”该院副院长潘云龙的分享全程十分务实:“医院当初需要考虑很多因素,摆在首位的就是公益性,紧接着就是协调处理成员间的关系。”

  按照他的说法,医院集团的信息平台还在建设过程中,未来将实现财务整合效益。“获益同时,在医联体运营中也有一些困难。首先是专业人员的紧缺,这需要当地政府和人事部门给予更多的政策。第二就是待遇低,现在的激励制度远远不能满足要求。”

  上海市第一人民医院:一院两址的错位与同质

  作为此次峰会的东道主,上海市第一人民医院副院长钟力炜选择了最后分享。刚刚过完十周岁生日的南部(松江院区),与北部(虹口院区)一起,是上海市第一家真正意义上的一个法人两个院址的医院。

  占据天时(2000年,市政府做出“医疗资源向郊区转移”的战略规划)、地利(松江交通便利和地域辐射效应凸显)、人和(20006月与松江区政府签署迁建意向书)的松江院区,如今已成为服务西南城郊、拥有高端医疗技术群的临床医学中心,并与北部协同构建了区域三级医疗服务体系。

  两个院区错位发展的同时,为了保证各自的医疗质量同质化管理,该院建立了基于DRGs的医疗质量管理系统,方便两个院区相互对照。

  此外,该院还打造了与众不同的行政管理组织架构,实行行政合署办公,临床人员固化,采用执行主任制度提升松江院区的日常业务质量管理。(来源:健康界20161031日) 

 

理论前沿

  ★个人卫生支出在卫生总费用中的占比和绝对数

  ★中国社科院社会学所研究员 唐钧

  《“健康中国2030”规划纲要》近日发布,《纲要》称:个人卫生支出卫生总费用的比重,2015年是29.3%。然后到2020年,要降到28%左右;到2030年,更要降到25%左右。

  查阅卫计委发布的历年《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》(2011年及以前是《我国卫生事业发展统计公报》)发现:2005年,我国的卫生总费用中居民个人卫生支出的占比52.2%2010年是35.3%2005年是29.3%。做一下比较,从2005年到2010年,5年中下降了16.9个百分点;再从2010年到2015年,5年中又下降了6个百分点。说句实话,对于这个指标的数值降得如此之快,还真缺乏思想准备。

  以上讲到的都是比重,但琢磨一下绝对数,又觉得有大问题了。因为卫生总费用的绝对值近10年来可以说一路飙升。2005年是8659.9亿元,到2010年增加到19980.4亿元,而到了2015年则是40587.7亿元。就像翻筋斗似的,每5年翻一番,10年翻两番。2010年,比2005年增长了130%2015年,比2010年又增长了103%,比2005年则增长了368%

  与此同时,个人卫生支出虽然比重在降低,但绝对数仍然在增长:2005年占比52.2%,绝对数是4520亿元;2010年占比是35.3%,绝对数是7051亿元;2015年占比是29.3%,但绝对数已经到了12164亿元。2010年比2005年增长了55%2015年比2010年增长了72%,比2005年则增长了169%

  考虑到各年份人口总数并不相同,若按人均数计算:2005年是345.56元,2010年是514.29元,2015年是884.65元。2010年比2005年增长了48%2015年比2010年增长了72%,比2005年增长了156%

  不管怎么算,即使扣除了物价上涨因素,这5年或10年的卫生总费用和居民个人支出的增长比率都是惊人的。如果与同期的平均工资增长率相比,2010年的平均工资是37147元,2015年是61240元,5年间的增长率为65%。明显低于医疗总费用的103%,低于人均个人卫生支出的72%

  以往的10年中,卫生总费用翻了两番。今后的15年,卫生总费用还涨吗?涨多少?主要都涨在政府和社会这两家吗?假如2030年卫生总费用再翻一番,达到80000亿,那么个人卫生支出占比25%,绝对值就是20000亿元。政府和社会的负担是75%,则是60000亿元。假如翻两番,那就是160000亿,那么个人卫生支出就是40000亿。政府和社会是120000亿。到底会怎样,《纲要》中没有明确交代,所以受众心里还是没有底。(来源:《南方都市报》20161029日)

  ★健康医疗信息化的五大趋势

  ★国家卫计委医药卫生科技发展研究中心副主任 代涛

  随着大数据、云计算、移动互联、人工智能等现代信息技术在健康医疗领域的广泛应用,健康医疗信息化对优化健康医疗资源配置、创新健康医疗服务的内容与形式产生了重要影响,已成为深化医改、推进健康中国建设的重要支撑。

  建设健康中国,我们要抓住健康医疗信息化发展带来的机遇,大力推进健康医疗服务的个性化、智能化和便捷化,开展个人全面健康管理,推动精准医学研究,创新健康医疗服务业态,提升卫生监管与决策能力。

  具体来看,健康医疗信息化主要呈现以下发展趋势:

  处在快速发展和广泛应用突破期

  随着近年来健康医疗信息化的发展,在科学研究、健康医疗服务和管理实践中形成了健康医疗大数据,其采集、存储、组织、整合、挖掘、协同与互操作等技术正在酝酿突破。主要包括:基于多感知器和智能终端的健康医疗数据采集,基于云平台的分布式存储与并行计算、动态大数据的实时处理及非结构化数据处理,多元异构数据的深度整合,海量动态数据的学习、推理、预测与知识发现等。这些新技术的突破,将为健康医疗信息化驱动的创新应用提供强有力的技术支撑。

  为临床决策和精准医学研究提供支持

  健康医疗信息化不仅把医疗服务推向智能化时代,更为临床决策和精准医学研究提供了有力支持。通过效果比较研究精准分析包括患者体征、疗效和费用等在内的大型数据集,可帮助医生确定最有效、最具成本效益的治疗方法。

  同时,利用临床决策支持系统可有效拓宽临床医生的知识,减少人为疏忽,帮助医生提高诊治质量和工作效率;通过集成分析诊治操作与绩效数据集,创建可视化流程图和绩效图,识别医疗过程中的异常,可以为流程优化提供临床决策依据。

  更为重要的是,利用基因芯片与基因测序技术,能获得海量个体的基因组、蛋白质组、代谢组数据,研究遗传性疾病和罕见病的发生机理,发现疾病治疗相关的靶标,以健康医疗大数据驱动精准医学研究,实现个性化治疗。

  推动个人健康管理“三化”

  精细化、一体化、便捷化是个人健康电子档案的优化目标。随着健康医疗信息化的发展,汇聚个人全面健康信息、覆盖全体居民的电子健康档案云平台,能让每个人都拥有一份标准化的电子健康档案,并能及时方便地获取健康医疗数据。

  电子健康档案云平台的建设有助于推动慢性病、传染病、疑难复杂疾病等在线病情跟踪与咨询,减少重复检查带来的时间和经济负担,使个人健康管理更加精细化。基于电子健康档案开发的疫苗接种提醒、处方遵从性提醒、药物相互作用提醒等功能,将有助于实现集预防、治疗、康复和健康管理于一体的个人全生命周期的健康管理。

  同时,通过电子健康档案分析全人群健康状况、发病和患病情况,将获取异常公共卫生事件情况,提高公共卫生监控的覆盖面和处理公共卫生事件的响应速度。

  服务模式向个性化和智能化转变

  移动互联和人工智能是创新健康医疗服务模式的重要技术支撑。比如,通过可穿戴医疗设备等收集个人健康数据,分析个体体征数据、诊治数据、行为数据等,应用自身量化算法、高维分析方法等大数据处理技术,预测个体的疾病易感性、药物敏感性等,实现对个体疾病的早发现、早治疗和个性化用药、个性化护理。

  同时,移动互联和人工智能的快速发展和广泛应用将催生健康服务新业态,使居家养老、居家护理、医养结合等健康服务更加智能化和便捷化。而基于社交网络的患者交流与医患沟通将更加普及,健康医疗机构可以更多地借助社交网络平台等与患者沟通,根据患者需求推送更适宜的服务。

  努力实现数据开放共享与隐私安全保护的平衡

  数据开放共享是健康医疗信息化发展的重要目标。随着大数据应用价值的迅速显现,一些国家开始推动政府数据开放共享以促进社会应用创新。

  2009年开始,美国、英国等国家先后出台相关政策,建立国家统一数据开放平台。但数据开放共享也对个人隐私与数据安全带来严峻挑战,在开放共享的同时必须强化健康医疗信息安全的技术支撑。

  一要加强健康医疗行业网络信息安全等级保护、网络信任体系建设,提高信息安全监测、预警和应对能力;二要建立信息安全认证审查机制、数据安全和个人隐私影响评估体系,以流程化、制度化确保信息安全;三要从技术上采取数据封装、数据分离、去除个人标识信息等措施以保护个人隐私。(来源:《人民日报》20161030日) 

  ★新医改的七年之痒

  ★北京大学政府管理学院教授 顾昕

  200946日,被称为“新医改方案”的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布。政府在过去的七年里砸了大钱,但新医改进展不尽如人意。

  值得探究的是:为什么新医改十分费劲?根源就在于行政化思维和习惯的根深蒂固。行政化习惯与市场化机制的婚姻,已到七年之痒,还会继续维持下去吗?

  要搞明白这桩无感婚姻的来龙去脉,还要从2005年的医改争论说起。

  2005年,在官方智库和学界,赫然兴起了医改的“政府主导派”。这一派认为,过去二十多年医改基本不成功,根源在于医疗机构过度市场化,公立医院公益性淡化。矫正之策自然是行政机制大行其道,由单一的政府部门对医疗行业进行全方位、全环节、全天候的管理。他们相信,只要举国体制大兴,命令与控制力行,医疗公益性就如北京奥运成功举办一样,指日可待。

  笔者在2005年率先反击了当时流行的“反市场论”。在笔者看来,“看病贵、看病难”的出现,根本不是医疗服务市场化的必然结果,也并非根源于“公立医院社会公益性淡化”。问题的根源在于市场机制没有建立好,其中核心环节是医疗服务的买卖关系混乱不堪;公立医院也并非过度市场化,而是伪市场化,即行政型市场化。

  就“行政型市场化”之弊,当时笔者提出了一整套解决方案,简称“第七套方案”,被称为“新医改的市场派”。最终,市场派的核心见解和政府派的重要主张,都载入了2009年的新医改方案。

  时光荏苒。市场、市场化、市场机制这几个词汇,今天已不再是负面字眼。君不见,让市场机制在资源配置中发挥“决定性作用”,这一点已载入执政党的决议。然而,吊诡的是,很多人在为“市场”摇旗呐喊的同时,却没有把医疗领域中的“市场机制”说清楚、道明白。

  在过去十年内,笔者一直在阐述如下观点,即要在医疗领域中建立市场机制,必须完成如下三件大事:其一,推进全民医保,形成医疗服务的第三方购买者;其二,让医保机构以团购的方式购买医疗服务;其三,在医疗供给侧形成多元化办医的格局。

  这三件大事,说白了,就是搞定埋单者,搞定埋单的方式,搞定埋单的地方。只有将这三件事情做好,“建机制”这个新医改的目标,才能落在实处。

  搞定埋单者是医改的头等大事。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域,尽管不是医改的充分条件,却是必要条件。换言之,全民医保不是万能的,但没有全民医保却是万万不能的。在这里,第三方购买机制的形成,恰恰是“市场派”的核心主张。

  既然确定了医保机构是埋单者,那么新医改的第二件大事,顺理成章,就应推动医保机构购买医疗服务。这其中,最重要的是埋单的方式。用学术术语来说,是推进医保付费改革;用政策术语来说,是推进医保支付制度改革。

  如果没有医保,单个病人与医疗机构打交道,只能“按项目付费”,即“数明细”。大家参加了医保,很多医保机构一开始还是同病人一样,采取按项目付费。按项目付费有一个问题,就是会诱导医疗机构过度医疗,把项目弄多一点儿,或挑选收益高的项目。

  很多人秉持行政化的思维,认为过度医疗的根源在于政府监管不力,于是痛责卫生行政部门“行政不作为”。在这些人的想象中,只要卫生行政部门聘请一些懂医疗的观世音,整天盯着医疗机构,进行全方位、全天候、全环节的监管,过度医疗就能得到遏制。

  这是“政府主导派”思维的一种典型体现,而这种思维所引致的诸多行政性管控措施,一直主导着医改的进程。由于这些管控措施都集中在药上,因此坊间盛传,医改变成了药改。

  其实,针对过度医疗以及医疗费用上涨过快,全世界都在推进医保付费改革,其要领是“团购”。道理很简单,如果医保机构与医疗机构签约,就一大群人的某类医疗服务,以“打包付费”的方式向后者付费,医疗机构超支自理、结余归己,那么医疗机构绝对会丧失过度医疗的动力。总额预付制、按人头付费、按病种付费等,无非是“打包”的依据不同而已。

  可是,在医疗界内外,对控制医疗费用上涨,人们普遍的思维习惯还是依赖行政检查或价格管制。

  这几年来,为控制医疗费用上涨,政府各部门费了洪荒之力,推出各种行政性措施,尤其是药品降价、药品零差率、药品集中招标、药品流通两票制等,可是,药价虚高的情形却依然故我。

  2011年以来,情况发生些许变化,医保付费改革受到政府重视,可在推进过程中并不顺畅。由于医保统筹地区众多,医保付费改革的具体措施也五花八门。地方化的积极探索是好事,但有一些共同的因素阻碍着医保付费改革,即行政化,企图一切依照“命令与控制”的模式来解决问题。

  行政化因素很多,其中之一就是价格管制。前文说到,目前盛行的依然是按项目付费,而付费的标准,也就是绝大多数医疗服务项目、药品和耗材的价格,都由政府制定。这一体制,可称为“按项目定价”。

  按道理,如果推进医保付费改革,就要采取各种各样的“打包付费”,俗称“一口价”。可是,非常诡异的是,几乎所有地方都出现了“一边一口价、一边查明细”的情形。如此一来,医疗机构完全没有内在的积极性去控制成本以便“结余归己”,医保机构则疲于奔命。

  事实上,在很多地方,医保付费改革刚刚起步,医保机构和医疗机构当中怨声连连的情形屡见不鲜。这种现象的出现,有很多技术性缘由,不适于在本文中详论,但说到底,还是市场化与行政化左右互搏所致。

  行政化思维、习惯与体制的根深蒂固,对市场机制的认识不足,以及本文未加详论的公立医院去行政化的艰难,这就是新医改这盘棋局进展如此费劲的原因。这样的局面,历经七年多而没有多大改变。在无穷多婆婆的看护和插手下,行政化与市场化的包办婚姻已到七年之庠。如果不离婚,那就只能凑合着过日子,其郁闷性结果,可想而知。(来源:《东方早报》2016111日) 

   
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